脊髓病变的康复及进展
【概述】
（一）康复目标
设定康复目标是脊髓病变患者在其物理治疗和参与康复进程的主要步骤之一。康复治疗目标的设定应始终以患者为中心，且随着治疗的不断进展，治疗目标也应随之调整。疾病开始阶段，由患者自身提出康复目标，康复医生、康复治疗师、康复护士等多学科医疗人员应根据患者的功能受限情况、自身康复需求等设定更加合理的康复目标。目标的设定应符合ICF针对活动障碍和活动参与受限进行治疗的原则。康复目标的设定需要患者和对其负责的康复团队成员共同讨论确定，包括近期目标和远期目标。近期目标可包括周目标、出院前目标等；远期目标可包括半年以后甚至更长时间的以社区及家庭性活动功能为需求的长远目标。
康复治疗目标应简明扼要，即目标明确、可量化、可实施性强、有实际意义。制订康复治疗目标时，不仅要考虑患者现有的残存功能对以后独立自主功能的影响，还要考虑其他各种影响因素，如患者家属的期望、经济条件、生活环境等。但是，对功能恢复预后的程度最重要的影响因素还是患者自身的神经功能状态，包括脊髓的受损程度和损伤的脊髓节段等。
（二）康复时机
脊髓病变损伤患者的早期康复干预对患者功能恢复的作用已得到许多研究的证实。脊髓病变损伤早期康复中“早”的含义是指在病情稳定的前提下，从受伤当日开始，从ICU内开始，只要病情稳定、无其他合并损伤，康复干预即应介入。但目前因国内对康复的认识和重视不足或因经济原因，许多脊髓损伤的患者在受伤后甚至手术后的急性期缺乏有效的康复治疗，有文献报道指出，以90 d为分界线，康复介入时机≤90 d为早期康复，＞90 d为中晚期康复。有研究表明，在3个月内早期康复介入对完全性及不完全性脊髓损伤患者来说，在神经和（或）功能上都会有不同程度的恢复，尤其是对不完全性脊髓损伤患者，早期康复介入恢复幅度较完全性脊髓损伤患者更为明显。而当康复介入在3个月以后时，不同程度脊髓病变的患者的日常生活活动能力恢复幅度无明显差异。由此可见，完全性脊髓损伤患者功能进步空间明确，康复介入早晚对其功能影响不大，通过积极康复治疗达到最大功能水平后，盲目地通过延长康复治疗时间并不能使其达到更高的功能水平，此时应注重患者及家庭宣教，坚持功能维持性康复训练、及时使用辅助器具、积极进行环境改造，最大程度提高生活自理能力。早期康复对不完全性脊髓损伤患者尤为重要，对这类患者应在急性期就做好家属及患者的宣教工作，在其病情稳定时及时进行康复干预，以期达到最大的康复效果。
（三）康复新进展
随着社会的快速发展和进步，脊髓病变导致脊髓损伤的发病率呈逐年上升的趋势，脊髓病变及其相关并发症的治疗一直是临床工作的难题，不仅给患者及其家属带来巨大压力，而且给社会带来了沉重的经济负担。近年来，国内外医学界、工程物理学界为脊髓病变的康复研究做出了突出的贡献。作为医务工作者的我们希望能帮助患者实现身体功能的恢复和提高，预防和治疗并发症、解除患者的痛苦，尽早让脊髓病变患者回归家庭和社会。
随着研究的不断深入，脊髓病变患者的治疗手段也在不断更新，急性期患者的处理包括以下几种。
（1）药物治疗。大剂量甲基强的松龙（MP）、神经节苷脂、钙离子通道阻断剂等药物介入。
（2）手术治疗。减压术、内固定等；恢复期患者的处理包括：①细胞移植：神经干细胞（neural stem cells，NSCc）、间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）、胚胎干细胞（embryonic stem Cells，ESs）、嗅鞘细胞（olfactory ensheathing cells，OECs）、施万细胞（schwann cells，SCs）等。②基因治疗：利用基因疗法治疗脊髓损伤的技术是将特定的目的基因转移到患者体内，通过在患者体内表达的基因产物发挥生物活性，为神经的再生与生长提供合适的微环境。随着分子生物技术的发展和基因技术的完善，基因方法治疗脊髓损伤会有很好的应用前景。
（3）组织工程支架，组织工程支架通过在细胞外基质（extracellular matrix，ECM）发挥作用，为受损的神经细胞提供一个有利于其生长的三维空间。
（4）神经电生理技术。根据“脑-机接口”的基本原理，采用微电极检测受损脊髓神经束近端来自大脑的运动控制信号，输入计算机分析系统进行信息处理后，再通过另一组微电极刺激远端神经束，实现下行神经通道的桥接和运动信号传输。功能性电刺激（FES）属于神经电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）的范畴，是利用一定强度的低频脉冲电流通过预先设定的程序或根据反馈程序来刺激目标失神经肌肉，使其收缩，诱发肌肉运动产生功能性关节运动，以替代肢体丧失功能、改善活动能力的技术。功能性电刺激技术已经可以用来改善或恢复截瘫患者肢体部分运动功能。
【康复评定】
（一）脊髓病变损伤患者的神经功能评估
脊髓病变损伤后患者的神经功能状况会出现不同的变化，对脊髓损伤患者神经功能进行评定有助于我们正确了解患者脊髓损伤的性质和程度、评估康复治疗效果等。统一的脊髓损伤神经功能评定标准对于临床工作和科研人员有重要的意义。理想的评定标准应该是统一、精确并容易操作的。不同患者之间的评估结果应该有较高的一致性，不统一的标准将影响疗效观察和研究结果的可靠性。目前，用于脊髓损伤神经功能评定的标准侧重于评定损伤的脊髓神经功能状况，即神经学检查分级标准。神经学检查分级标准在现代脊髓损伤神经学检查中被普遍采用，使用较多的标准主要有Frankel分级法和AIS分级法。
1.Frankel分级法
Frankel分级法是ASI分级法的前身。1969年，弗兰克（Frankel）根据脊髓损伤患者损伤平面以下感觉和运动存留情况将脊髓损伤的程度分为5个级别，该方法强调实际运动功能（详见第五章第二节表5-2-3），目前仍然有一部分欧洲国家的医生和治疗师在使用。
2.ASI分级法
ASI脊髓损伤分级法（ASIA impairment scale，ASI），简称ASI分级法，是在美国脊髓损伤协会（ASIA）多年的临床应用研究基础上和国际截瘫医学会（IMSOP）共同提出的脊髓损伤神经学分类标准，主要根据躯体的运动、感觉功能的存留情况来确定患者脊髓损伤的平面和损伤程度（表6-6-1）。
表6-6-1 国际脊髓损伤神经学分类标准
运动平面：运动平面的确定采用关键肌肌力来评估，通常身体两侧各有10对关键肌（表6-6-2）分布于上肢和下肢，上肢分别对应C5—T1这5个脊髓节段的运动功能，下肢分别对应L2—S1这5个脊髓节段的运动功能，关键肌肌力评估采用徒手肌力测试法（manual muscle test，MMT）（详见本书第二章第九节表2-9-4，表2-9-5），确定损伤平面时，该平面对应的关键肌肌力必须大于或等于3级，该平面以上所有关键肌肌力必须是5级，即正常肌力。左右两侧的运动平面可以不一致。胸段脊髓损伤没有对应的关键肌肉来评估，因此可以用感觉平面进行确定。评定时需要左右两侧肢体进行，身体双侧上肢5对肌肉的运动评分相加总分最高可达50分，双侧下肢也是最高为50分，共100分。
表6-6-2 关键肌肌肉
感觉平面：感觉功能评估用以评估身体左右两侧的感觉平面。AIS感觉功能评估需要对身体左右两侧各28个感觉关键点（sensory key point）分别进行轻触觉和针刺觉测试（表6-6-3），每个点代表一个皮节，即一个感觉神经平面用三分表对该点轻触觉和针刺觉进行评估，正常为2分，异常（包括感觉障碍或感觉改变、感觉过敏）为1分，缺失为0分。身体两侧的感觉平面界定取决于轻触觉和针刺觉均正常的最远端皮节区，并且之上的所有感觉关键点感觉都须正常。和运动平面一样，感觉平面也可能会出现双侧不一致的现象。身体双侧各28个感觉关键点的轻触觉和针刺觉得分最高共计224分，另外还需要注明肛周感觉存在与否。除此之外，在检查时还可以附加评估上下肢远端本体感觉（关节运动觉和关节位置觉或振动觉）。
表6-6-3 感觉关键点
神经平面：神经平面是指脊髓保留双侧正常感觉、运动功能的最低节段，由感觉平面和运动平面共同决定。感觉平面和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。比较理想的状态是双侧感觉和运动平面对称且均在同一平面，这种情况下神经损伤平面可以根据运动平面和感觉平面共同确定。但是往往临床评估时表现双侧不一致的情况很常见，最低运动和感觉功能均正常的平面可定为神经损伤平面，胸段脊髓损伤主要依据感觉平面确定。如右侧感觉平面在C6，双侧运动平面和左侧感觉平面在C7的患者，其神经损伤平面应该是C6。
脊髓损伤可分为完全性损伤和不完全性损伤，损伤程度可用ASIA损伤程度分级表（详见第五章第二节表5-2-5），区别的关键点在于是否存在骶段保留，骶段保留也是神经功能恢复的重要指征，包括以下四个方面：①肛周（S4—S5）有轻触觉保留。②肛周（S4—S5）有痛觉保留。③肛门的深部有深压觉，即指检时手指垂直于直肠壁时的压力感觉。④肛门括约肌有主动收缩功能。有以上四个方面的其中任何一点即可视为有骶段保留。无骶段保留是指患者不具有以上四点任意一点。完全性脊髓损伤平面以下可能会存在部分感觉或运动功能，这些有部分感觉或运动功能所对应的最低脊髓节段范围称为部分保留区（zone of partial preservation，ZPP）。
脊髓休克是指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月。可以用球（海绵体）-肛门反射来判断脊髓休克期是否结束，球（海绵体）-肛门反射是指刺激男性阴茎头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。
（二）肌张力评定
目前临床中常采用改良的Ashworth量表来评定患者的肌张力程度（详见第二章第九节表2-9-6）。
（三）活动障碍和参与受限情况评估
用于评估脊髓损伤患者活动受限和社会参与受限程度常用量表主要有脊髓损伤独立能力评估量表（spinal cord injury independence measure，SCIM），该表是专门为脊髓损伤患者设计的，最大的特点是对步行功能和呼吸功能的评定（表6-6-4）。SCIM主要包含自理、呼吸及括约肌控制、转移等内容。自理部分包括进食、洗澡、穿衣、梳洗；呼吸及括约肌控制部分包括呼吸、膀胱管理、直肠管理、厕所使用；转移部分包括卧室和厕所内的转移以及室内和室外活动两部分。各项评定依据患者自理程度及是否借助辅助具及他人的帮助进行评分，每项的分值不尽相同。
表6-6-4 脊髓损伤独立能力评估量表
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（四）日常生活活动能力评定
日常生活活动能力量表采用改良Barthel指数评定量表评定（表6-6-5）。评分标准：最高分100分，正常生活；≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障碍，日常生活需要帮助；21～40分，重度功能障碍，日常生活明显依赖；≤20分，完全依赖，日常生活完全依赖。
表6-6-5 改良Barthel指数评定量表（MBI）
注：*仅在不能行走时才评定此项内容。
MBI评分细则如下。
1.修饰
5——完全独立，患者能自行洗脸、梳头、刷牙，男性能使用电动及手动剃须刀，包括插入刀片，使用电插头，女性能涂化妆品。
4——最小帮助，能完成所有个人卫生项目，但在完成操作之前或之后需要协助。
3——中等帮助，每一个或以上步骤需要协助。
1——最大帮助，每一个步骤都需要协助。
0——完全依赖，不能进行整个过程。
2.洗澡
5——完全独立，在没有他人在旁的情况下，能自行洗澡，包括浴池、盆池或淋浴。
4——最小帮助，在调节水温或转移时需要监督。
3——中等帮助，在转移到淋浴处或浴缸、清洗身体时，需要协助。
1——最大帮助，每一个步骤都需要一些协助。
0——完全依赖，不能进行整个过程。
3.进食
10——完全独立，自主完成佩戴辅助进食器具及进行相关预备活动。
8——最小帮助，在以下情况需要协助：切肉、打开盒装牛奶瓶盖。
5——中等帮助，监督下进食，需要协助准备调味料和其他预备活动。
2——最大帮助，能操作食具，如汤勺，但进食过程中需要他人的主动协助。
0——完全依赖，不能进行整个过程。
4.如厕
10——完全独立，包括转移、整理衣服及用便纸，如在晚间借助便具，并能自行清理。
8——最小帮助，在夜间使用便椅或尿壶，需要监督及协助清理。
5——中等帮助，整理衣服、转移或洗手时需要协助。
2——最大帮助，整个过程需要协助。
0——完全依赖，不能进行整个过程。
5.穿衣
10——完全独立，包括穿、脱衣物或合理使用穿衣辅助支具。
8——最小帮助，需要协助，如系纽扣、拉链、鞋带。
5——中等帮助，协助穿上或脱掉衣物。
2——最大帮助，患者有参与，但整体需要协助。
0——完全依赖，不能进行整个过程。
6.大便控制
10——完全独立，自己能控制排便，有需要时能自行使用栓剂或灌肠。
8——最小帮助，监督下使用栓剂、灌肠，偶尔失禁。
5——中等帮助，患者能配合合适位置，需要协助进行通便或清洁，偶有失控现象。
2——最大帮助，需要协助摆放合适位置进行排便及通便。
0——完全依赖，失禁。
7.小便控制
10——完全独立，或需要借助外置、内置便具，能自理排小便。
8——最小帮助，大致能保持全日干爽，偶尔失禁或需要轻度协助使用内置或外置便具。
5——中等帮助，除夜间外都能保持干爽，需要协助使用便具。
2——最大帮助，大量辅助下，运用外置或内置便具排小便。
0——完全依赖，失禁，依赖他人导尿。
8.上下楼梯
10——完全独立，独立上下一段楼梯，可使用扶手或助行器。
8——最小帮助，整体不需协助，考虑安全因素需要监督。
5——中等帮助，患者上下楼梯时需要监督及协助，使用助行器。
2——最大帮助，整个过程都需要协助。
0——完全依赖，不能上下楼梯。
9.床椅转移
15——完全独立，包括锁轮椅、移脚踏。
12——最小帮助，在监督下转移。
8——中等帮助，在任何方面都需要他人协助。(https://www.daowen.com)
5——最大帮助，能参与，但需要大量协助。
0——完全依赖，不能参与，需要两人或机器协助转移。
10.平地步行
15——完全独立，使用助行器或自行步行50 m。
12——最小帮助，在帮助或监督下步行50 m。
（五）生活质量评定
采用WHO/QOL-26世界卫生组织生活质量测定简表（WHOQOL-BREF），该表由世界卫生组织制定，包括5个领域、26个项目（躯体、心理、社会、环境及综合）。分为1～5个等级，26项中根据内容或程度备选答案分为“很不满——很满意”“很差——很好”（表6-6-6）
表6-6-6 WHO/QOL-26世界卫生组织生活质量测定简表（WHOQOL-BREF）
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【康复治疗】
（一）临床处理原则
（1）了解发病原因。
（2）评估患者的病情，密切观察患者的意识和生命体征，神志不清可能伴有颅脑损伤或休克，病情较危重；呼吸困难或不规则提示可能有高位脊髓损伤、呼吸道梗阻。一定要检查患者的四肢感觉、运动和反射和括约肌功能的变化，快速判断有无脊髓损伤的存在。发现脊髓有病变时，尽量不要随便翻动患者，避免脊髓的二次损伤。
（3）早期药物治疗包括糖皮质激素（甲泼尼龙）、免疫抑制剂、脱水药、神经营养药等。
（4）综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、呼吸功能治疗、康复辅具的应用等。
（5）并发症的预防和处理。
（二）康复治疗指征
1.适应证
康复治疗师脊髓病变治疗中不可或缺的重要组成部分。脊髓病变引起的各种功能障碍，包括运动、感觉、疼痛、呼吸、情绪、大小便等方面的功能障碍都是康复治疗的适应证。
2.禁忌证
脊髓病变康复治疗的实施与否以及康复措施的强度取决于疾病的稳定状况和患者自身的体质情况。禁忌证包括意识障碍加重、生命体征不稳定、神经压迫症状不稳定等。
（三）康复治疗原则与方法
（1）尽早治疗。患者生命体征稳定后即可根据患者病情进行早期康复治疗。早期接受规范、系统的康复治疗，可以促进神经功能的恢复和功能的代偿。有研究表明，脊髓病变患者功能的恢复和康复治疗介入时间呈负性相关，康复治疗进行越早，所需的住院时间越短，住院费用支出越少，功能恢复越多，而相应的并发症越少。
（2）循序渐进，由易到难。根据患者的病情适当调整训练强度和时间，应遵循循序渐进、由易到难的原则进行。
（3）个性化康复方案的制订及调整。每个患者病变的部位和预后不尽相同，应根据不同的脊髓损伤程度给每个患者制订个性化的康复方案。
（4）肌力与肌耐力训练。对自主活动能力较好的不完全脊髓损伤的患者来说，针对受神经损伤的肌肉进行肌力训练和肌耐力训练是可行的，也是临床治疗中的重点。
（5）主动参与。脊髓病变后患者的康复过程和治疗目标必须包括患者的主动参与，让患者主动参与自身的康复治疗目标的制定和康复治疗过程都是至关重要的。
（6）并发症的预防和处理。脊髓病变患者常见的并发症有两便障碍、疼痛、异位骨化、性功能障碍、骨质疏松、自主神经功能障碍等。对并发症做到及早预防，一旦出现并发症后应迅速治疗，避免对患者病情的治疗造成不良后果。
（四）急性期康复
脊髓病变的急性期康复主要目的是防止失用综合征，避免并发症和压疮的发生，以便为后续康复创造条件。急性期床边康复治疗的原则：避免新的损伤，尽快对其功能状态进行评估，对其功能预后进行判断，训练强度应根据患者的病情进行适当调整，防止运动过量。
1.急性期皮肤管理
急性期卧床期间，皮下骨突部位因长时间受压、局部缺血，皮肤、皮下组织易坏死并形成溃疡，即压疮的形成。压疮应强调预防为主：①采用气垫床，卧位采取每2h翻身1次，如皮肤出现红斑时应缩短翻身时间，可以每半小时或1h翻身1次。②应注意保持床面平整、干燥，保护骨突部位。③注意皮肤的清洁卫生，及时清理大小便，避免皮肤潮湿，可涂抹凡士林缓解局部压力，减少皮肤擦伤。④注意营养的摄取尤其是蛋白质的摄入，可促进正氮平衡与组织生长。此外维生素A、维生素C及矿物质锌、铁等也能帮助伤口愈合。⑤正确佩戴假肢、支具等辅助器具，使用不当可造成局部皮肤压力过大而导致压疮，需要多观察皮肤颜色，以便及早处理。
2.保持正确体位
急性期患者正确的体位，不仅对受损部位的脊髓有保护作用，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是至关重要的。
（1）仰卧位。仰卧位时双侧髋关节保持轻度外展并处于伸展位，膝关节伸直，踝关节背屈，双腿中间可放置分腿枕。双肩下垫软垫以防止肩胛带下沉后缩，肩关节外展90°，肘关节伸直，前臂旋后，腕关节背伸，拇指外展，手指处于微屈位。
（2）侧卧位。侧卧位时位于身体下侧的髋关节、膝关节处于伸展位，上侧髋微屈，膝关节屈曲约60°，双下肢中间放置软枕，踝关节自然背屈。双肩前屈约90°，上侧上肢肘关节伸直，手与前臂处于中立位，腕关节背伸，手指自然微屈，上肢与胸壁之间放置软枕。
3.呼吸功能训练
增加呼吸肌肌力和耐力的训练对促进脊髓损伤患者呼吸效率、改善咳嗽能力有重要的影响。呼吸肌训练的目的就是帮助患者形成有效的、相对节约能量的呼吸方式，提高咳嗽功能。正常人膈肌和肋间肌等功能完好，在吸气时不管是膈肌单独工作，还是和肋间肌共同工作，都能满足机体需要。
（1）膈肌训练。膈肌的肌力训练在呼吸训练中是非常重要的，膈肌的神经支配对应的脊髓节段为C4，其主要作用为吸气，低水平脊髓病变患者的呼吸功能一般是正常的，高位脊髓病变患者，一般损伤节段在C4以上的脊髓病变患者，出现呼吸肌麻痹、胸廓顺应性下降等呼吸功能下降的表现。尤其在急性期，当呼吸道分泌物增多无法及时排出体外时，较容易发生肺部感染。临床最常见的膈肌训练方法是抗阻吸气法。抗阻吸气法要求患者取仰卧位，在上腹部增加阻力。要求患者主动用力吸气克服该阻力，阻力一般直接加于患者腹部。吸气时应保持胸廓处于相对安静的状态，所施加压力的大小以不影响膈肌收缩且有明显的上腹部起伏为宜。吸气训练的阻力施加应缓慢逐步增加。整个训练过程避免代偿，如患者开始使用其颈部辅助呼吸肌做吸气的动作时，应立即停止训练或减轻阻力。吸气肌阻力训练器是抗阻吸气法最常使用的器械。悬浮球式训练器阻力可灵活调节，不同重量的浮球可提供不同的阻力，使用简便。训练时患者用嘴巴含住吸气管用力吸气，吸气力量越大，气流流速越大，小球上浮越高，且上浮小球的数量也越多。患者每天练习数次，慢慢增加训练时间至20～30 min。该训练在增加肌力的同时也可提高膈肌耐力。
（2）胸廓活动度训练。胸廓活动度是脊髓病变损伤或呼吸功能康复中很重要的一个环节。当吸气肌受损时，胸廓及肋骨无法在患者呼吸时正常活动，从而导致胸廓活动范围变小，肺的顺应性也会随之降低。因此采取适当的技术进行扩张和松动胸廓，以提高患者主动呼吸的效率。改善胸廓活动范围的方法主要有主动和被动两类。主动改善胸廓活动范围的方法包括主动胸廓松动技术、空气转移法和舌咽呼吸法；被动扩张胸廓活动范围的方法包括常规间歇正压通气法和徒手胸廓牵伸法等。①空气转移法：患者主动深吸气并屏住后，做躯干前屈、后仰和侧屈等动作，以促进胸廓内气体流动，从而增加胸廓局部扩张。该技术最有利于患者自行改善肋间关节活动范围，方便易学。早期如有肋骨骨折、胸椎椎体骨折或胸廓扩张出现疼痛时应禁止，后期可根据病情缓慢进行。②单侧交替胸廓松动技术：单侧交替胸廓松动技术是患者独自进行的胸廓松动方法，适用于肢体功能较好的脊髓损伤患者，尤其是颈髓不完全性损伤的患者。患者取端坐位，身体向较紧张侧的对侧屈，牵伸活动度较差的组织；然后进行深吸气，以进一步扩张该侧胸腔。然后让患者把同侧的手握拳并在外侧对打开的胸廓进行挤压，同时身体向同侧屈过来，并完成深呼气动作。胸廓前伸须循序渐进，牵伸一段时间后，起始动作可调整为身体往对侧屈的同时手上举过头，然后再进行后续动作。主动胸廓前伸技术可降低胸廓附着肌肉的张力，改善胸廓顺应性，降低呼吸阻力。③徒手胸廓牵伸法：徒手胸廓牵伸法是被动提高胸廓顺应性的徒手治疗技术。患者取侧卧位，治疗师一手置于患者背后，中指指尖触及棘突，另一手置于患者胸廓前壁；当患者呼气时，治疗师通过扭绞等动作使两手接触。该法要求治疗师将胸廓按下、中、上三部分分段依次牵伸。每天进行1～2次。④间歇正压通气法：间歇正压通气是间断性利用正压通气促进患者吸气能力和改善胸廓扩张能力的方法。患者存在气管塌陷时，亦可使用此方法改善肺容积。实施该技术时患者须取仰卧位，予以腹带加压，限制腹腔活动，以保证胸廓最大限度地扩张。实施过程中治疗师控制气体输入的压力和节奏，起始气压一般为5 cmH2O，随着训练时间增加，压力值可逐渐增大，最大可达40 cmH2O。患者若能每天坚持训练，4～6周后胸廓扩张能力达6.5～7.6 cm。
（3）排痰法。脊髓病变损伤的患者卧床后无法有效咳嗽导致痰液堆积在肺中，痰液的滞留可导致肺扩张不全、肺炎及肺通气效率下降。在病变损伤初期，可采用体位引流、胸部的叩击、振动等治疗措施。①体位引流：体位引流能提高心肺功能和氧的转运能力，是脊髓病变损伤患者常用的治疗方法。体位引流是依据重力的原理，通过变换体位的方法促进肺内部分泌物从小支气管逐级向大支气管方向引流，最后排出体外的过程，可有效防止肺萎缩及肺不张。体位引流一般应根据胸片或听诊提示的痰液滞留部位，按肺段支气管走行方向确定体位；也须考虑颅内压增高等禁忌证和患者病情等而采用改良的体位引流方法，常采取侧卧位、仰卧位和半坐卧位。需要排出分泌物的肺段必须在上方，尽量使支气管处于垂直位。通常下叶分泌物较多时采取脚高头低位，上叶分泌物多时采取仰卧位、半卧位或坐位，左侧分泌物多时采取右侧卧位，右侧分泌物多时采取左侧卧位。在采取特殊体位的同时，叩击病变肺部的胸廓处以促进分泌物松动排出。②叩击和振动法：叩击和振动是被动松动呼吸道分泌物的重要方法，其作用机制是将力快速规律地作用于患者的胸背部，引起胸廓规律地振动或晃动，间接地松动附着在气管壁与肺泡周围的痰液，促使痰液松动，诱发痰液排出。叩击时治疗师的手弓成空杯状并在引流肺叶相应部位叩击，治疗师空杯状的手掌交替、规律地拍击患者的胸廓。操作时治疗师应尽量放松肩、肘、腕部，叩击可持续数分钟或直到患者需要改变姿势并咳嗽。叩击应避开骨突或女性乳房部位，不宜引起疼痛或不适。振动一般只用于患者深呼吸的呼气期，常与叩击联合应用以协助痰液移至大气管。施用振动手法时将手直接放在胸壁部并密切接触，嘱患者呼气的过程中快速施加振动。振动是由治疗师从肩膀到手的上肢快速规律性震颤抖动产生的。
4.关节活动度的训练
关节活动度的训练应在脊髓损伤后就开始，可有效防止瘫痪肢体发生关节粘连和挛缩。患者取舒适放松的体位，每个肢体可从近端到远端的顺序开始活动，各关节被动活动20次，每日2～3次，每次活动应尽量达到全关节活动范围，操作应在无痛范围内进行，活动范围逐渐加大，避免损伤。
5.其他
物理因子治疗包括运用声、光、电、热等物理因子手段以达到消炎止痛、改善局部血液循环和物质代谢及促进脊髓神经功能的恢复。传统康复治疗手段的介入，包括针灸、推拿按摩及中医药等方法，以促进肢体运动和感觉功能的恢复。心理治疗：早期开展脊髓病变损伤患者的心理治疗，能使患者主动配合，积极进行康复训练。有研究表明，有针对性、长期的心理干预能提高患者的生活质量。
（五）恢复期康复
1.肌力训练
脊髓病变损伤后完全瘫痪和部分瘫痪的肌肉显然是限制和影响患者参与各种日常功能活动的重要因素。不同的康复治疗策略主要是依据不同脊髓损伤的程度来调整。对完全性脊髓损伤的患者而言，完全失神经肌肉进行肌力训练几乎是没有意义的。康复治疗师可以把训练的重点放在正常肌肉的力量训练以提高患者的日常生活活动能力，如转移、站立、步行等；对不完全损伤的患者进行肌肉力量训练是必要的，这能大大提高患者的运动功能表现。
（1）正常肌肉的力量训练。渐进抗阻训练法是临床中常用的肌肉力量训练的方法之一。它是指在训练过程中逐渐增加训练的负荷，一般以50%的10 RM为开始训练负荷，然后增加至75%的10 RM，最后负荷增加至100%的10 RM，每组中间休息1～3 min，1周至少进行3次。
（2）瘫痪肌肉的力量训练。针对肌力0～2级肌肉的力量训练方法：一般用等长收缩、离心收缩方法或者悬吊训练系统，还可以采用肌电生物反馈设备来训练，肌电生物反馈设备是通过充分调动患者主动神经肌肉募集功能加上被动神经肌肉电刺激共同促进和改善失神经肌肉功能的技术。针对肌力大于3级肌肉的力量训练方法：达到3级的肌肉已经具备抵抗自身肢体重量的能力，训练方法有很多种，可以让患者直接抵抗自身肢体的重量来进行肌力训练，也可以给予部分阻力但要达到全关节活动范围的训练。达到4级或5级的肌肉可参照正常肌肉的力量训练方法，每周至少训练3次。
（3）肌腱抓握。肌腱抓握是指缺乏手指主动屈曲但手腕伸直功能尚存的脊髓病变患者，主要依赖手部瘫痪的拇指和其余四指的屈肌和肌腱在手腕伸展时产生的被动张力来实现。肌腱抓握一般是C6和C7脊髓损伤患者，其抓握物品时先把手腕屈曲使手指伸直张开，凭借上肢肩肘关节的动作带动手的位置，使手指包住物品，然后通过手腕的背伸来屈曲手指以握住物品。肌腱抓握在临床应用时须保持手指屈肌一定的张力，当手指屈肌被过度牵拉时，其肌肉很难回到应有的张力，故在发病早期一定要做好家属的宣教工作。同样，手腕伸肌也须避免被过度牵拉，可用毛巾卷或短木棍将手腕摆在伸直位。
2.垫上运动和转移训练
垫上运动和转移训练是脊髓病变患者恢复期康复治疗中重要组成部分。训练中一般先通过躯干的稳定性训练，然后在躯干稳定的基础上进行日常生活活动所需的其他功能性训练。
（1）翻身。翻身是垫上运动的基础，也是其重要组成部分。能独立翻身的患者可随意更换姿势以减轻局部压力和避免压疮，也为独立穿衣物的必要条件。正常人翻身只需一侧上肢前屈伸直向对侧过躯干，然后屈曲并向对侧旋转头颈，并借助躯干和下肢的力量就能完成翻身动作。部分脊髓病变损伤患者可以通过双上肢前屈伸直后左右摆动，有节律的摆动可带动躯干和骨盆透过惯性的力量实现翻身；双下肢摆放的位置也可帮助翻身，如从仰卧位向右侧翻身时，可将左侧下肢放置于右侧下肢之上，同时右侧下肢通过屈髋、屈膝实现翻身；从仰卧位向俯卧位翻身时，手肘放在伸直的位置，当肩关节前屈的同时维持手肘伸直，将手臂甩过躯干，同时借助手臂和头部的摆动，利用身体的重量从仰卧位翻身至俯卧位。
（2）独立坐位。独立维持坐位对于脊髓病变损伤的患者是至关重要的，除了能维持患者的坐位平衡能力，也为患者实现自主穿衣、转移活动、独立进食、驱动轮椅等日常生活活动提供功能基础。稳定的坐位也是站立的必要条件。脊髓病变损伤患者，由于躯干和骨盆周围肌群的无力，当患者身体重心发生变化时，如坐位弯腰取物、穿衣或拿重物时，患者的恢复坐位平衡的能力明显下降，其代偿性活动也明显不足。正常人在身体重心失去平衡时自身的本体感觉和平衡感觉系统对躯体位置的反馈信息会使患者产生适当的下意识动作，即反射性地激活躯干、下肢部分肌肉的收缩，从而重新获得身体的平衡。但脊髓病变损伤患者由于骨盆、躯干和下肢的本体感觉减弱或消失，无法感知到自身的平衡信息，他们更多地依赖视觉和前庭觉提供信息反馈；再加上瘫痪的肌肉无法及时有效产生相应的收缩，从而不能及时调动躯干和下肢肌肉的活动来维持和调整躯体平衡。但经过系统康复治疗的患者有较好的自身动作调节能力，他们能在活动中重新学习新的平衡策略来弥补本体感觉减弱或缺失和相关肌肉活动能力不足的问题。长腿坐位是指利用腘绳肌的张力来维持自身平衡的一种方法。维持长腿坐位对于脊髓损伤患者来说，可有效保持其自身平衡能力，也较为简便易学，是临床康复治疗中常用的方法之一。虽然腘绳肌肌力不足，但患者处于长腿坐位时，腘绳肌被动牵拉产生张力，从而使骨盆后倾，此时只需保持躯干前屈来维持身体重心落在骨盆前方，能有效达到坐位平衡而不会向后倾倒。无论早期还是恢复期，应避免腘绳肌的过度牵拉，因过度牵拉会导致其失去原有的张力而无法维持长腿坐位平衡。不同损伤平面的坐位平衡训练策略：颈脊髓病变损伤需要动作幅度较大的姿势调整才能充分代偿由于躯干和下肢肌肉无力引起的平衡调节能力不足。代偿性姿势调整活动主要是依靠头部和肩颈部活动来实现患者在身体摆动导致重心偏移时需要头颈或上肢的代偿性姿势调整活动来恢复平衡，比如患者在弯腰够取前方物品时，除了对侧肩关节向后伸展，还会通过头部后伸来重新获得平衡。正常人在平时的日常生活中也会产生一些代偿性姿势调节动作，但由于维持身体平衡的肌肉其神经支配未失活，躯干和肢体活动正常，这种代偿性动作的幅度一般比较小，然而脊髓病变损伤患者所需的代偿性姿势调整动作较大。故康复治疗训练能有效激活患者的主动姿势调整动作，从而获得主动调整平衡的能力。脊髓损伤平面较高或躯干肌肉广泛性瘫痪的患者其坐位平衡能力较差，尤其是C6及以上颈髓病变损伤致四肢瘫的患者，他们除了丧失了躯干和下肢肌肉的运动功能，上肢也很难实现代偿性姿势调整活动来维持平衡。C7颈髓病变损伤患者因其肱三头肌无力，这使得患者很难快速做出上肢伸展动作来完成支撑；即便能够伸出上肢，也需维持在某个特殊的角度或姿势才能保证有支撑作用。手指肌肉的无力也无法使其有效抓握住物体来稳定自身。因此，患者代偿性姿势调整活动的康复训练是非常重要的，在训练初始阶段，动作幅度不宜过大，在患者掌握一定的动作调整技术后可以加大重心摆动的范围。通常经过一段时间的康复训练后，大部分患者都能学会用代偿性姿势调整策略来维持坐位平衡；胸段脊髓病变损伤患者尤其是损伤平面在T8以上的，其腰腹肌处于无力的状态，故其失去了能提供躯干稳定和支撑的动力支持。此时可以采用腹部支持带来维持患者的坐位平衡，腹部支持带可以把患者的腰腹部束缚呈桶状结构，这样就能为腰部提供一定的支撑力，从而可以有效地维持患者的坐姿和无支撑坐位平衡。对进行坐位训练提供以下几点建议：急性期可主要训练坐位姿势的维持，可在患者面前放置一面姿势镜提供视觉反馈，以便患者能及时调整坐姿来维持坐位平衡；坐位平衡训练应遵循由易到难的原则，可考虑先采取双手支撑，再过渡到单手支撑直至无支撑坐位训练，对于坐位平衡功能较好的患者可增加训练难度，如坐位下抛接球训练、多重任务的平衡功能训练等；双上肢的支撑训练是必要的，该动作是转移和站立步行的前提条件。
（3）转移技巧训练。独立的转移技巧对于脊髓病变损伤患者的日常生活有着极其重要的意义。独立的转移技能包括床至轮椅的转移、轮椅至床的转移、轮椅至坐便器或者汽车以及摔倒后独立回到轮椅上等。每一种转移技巧都是因人而异的，主要是基于患者的个人情况，如年龄、身高、肌肉力量、关节活动度、柔韧性、功能水平等。故制订个性化的转移技巧方案是至关重要的。轮椅转移前的训练包括轮椅上的躯干稳定训练、轮椅上的躯干移动训练、轮椅上的垂直撑起训练和轮椅的放置技巧。轮椅上的躯干稳定训练：轮椅上躯干直立姿势的控制须借助上肢的力量来维持。对于损伤平面较高的患者可以选择高靠背轮椅来维持躯干的平衡和稳定。轮椅上的躯干移动训练：对于躯干肌肉收缩不足的脊髓病变患者，可以通过头颈和上肢的运动来移动躯干。比如躯干前屈时可以通过上肢拉住扶手产生向后的一个拉力使得躯干前倾，反之借助扶手产生向前的一个推力使得躯干能回至中立位。侧方移动躯干须借助头和上肢的侧方运动的惯性来带动躯干，再利用上肢借助扶手来使躯干回到中立位。轮椅上的垂直撑起训练：垂直撑起须肘关节伸直、肩胛骨下沉和肩关节屈曲。在患者能稳定上肢并抬起身体后，可利用肩关节的前屈和头颈的屈曲，以及头部自身重量和后背伸肌的力量使得臀部向后上方移动，这一动作模式关系称为“头臀关系”，利用“头臀关系”这一动作模式可以使患者很好地在轮椅上进行臀部的前后移动及侧方移动。轮椅的放置技巧：治疗师在指导患者进行轮椅至床的转移时，应尽量靠近床旁，减少床和轮椅之间的距离，从而更省力、更安全。一种是成直角放置，即轮椅与床垂直放置，对于扶手不能拆卸的轮椅可采用此方法；另一种是侧方放置，即轮椅与床成30°～45°角放置，对于扶手可拆卸的轮椅可采用此方法。转移技巧训练包括同一水平面之间的转移和不同水平面之间的转移。同一水平面之间的转移：对于上肢功能较好的患者，可先把轮椅与床成30°～45°角放置，固定轮椅刹车，拆下轮椅扶手，将双腿放置于床上，利用上肢的力量和“头臀关系”这一动作模式进行躯干的转移；对于一些功能缺损较严重、肥胖、肌张力较高、关节挛缩等原因导致转移困难的患者，可借助滑板来进行平面转移。首先把轮椅与床成30°～45。角放置，固定轮椅刹车，拆下轮椅扶手，将滑板放置在轮椅和床面之间，滑板的一端放置于患者的臀部下面，利用上肢的支撑来减轻身体的负荷，从而完成独立转移。对于C7脊髓损伤患者而言，由于肱三头肌无法有效收缩，可利用自身肘关节的锁定机制来完成转移。不同水平面之间的转移：不同水平面之间的转移相比平面转移对患者的功能要求更高，其需要更强的肌肉力量和运动功能。虽然完成这一转移技巧训练的功能要求较高，但是意义很大。主要包括地面向轮椅的转移和轮椅向地面的转移等，地面向轮椅转移常用的方法主要有三种：侧向转移、背向转移和前向转移。侧向转移对上肢伸肌力量和上肢运动技巧要求较高，此方法仅适用于C7及C7以下损伤平面的患者。方法：患者坐在轮椅前方，髋关节和膝关节屈曲至最大角度，双足紧紧贴住轮椅的脚踏板，一侧上肢支撑在轮椅的坐垫面的前面部分，另一侧上肢紧贴身体支撑在地面上。开始转移时，支撑在轮椅上的一侧上肢用力内收并向下用力推，支撑在地面的另一侧上肢同时外展并向下用力推，双上肢共同发力，同时头颈部和躯干旋转，使得躯干抬离地面并转移至轮椅上，最后调整好坐姿，把双腿摆放好。背向转移：患者背对轮椅坐于两脚踏板的中间，膝关节可屈曲或伸直，身体微微前倾，双手置于轮椅坐垫前缘或抓住轮椅两边的座架上，身体后仰，双上肢同时用力撑起，利用头臀关系，头微屈使得臀部向后移动直至整个臀部坐进轮椅内，最后调整坐姿，放下脚踏板，放置好双腿。前向转移对运动技巧和腘绳肌的柔韧性要求较低。方法：患者采用跪姿坐于轮椅前方，双上肢置于轮椅双侧扶手或座架上，身体前倾，双上肢同时向下用力推，使得躯干和臀部抬离地面，身体撑起后，旋转躯干将一侧臀部坐于轮椅坐垫，最后调整坐姿，放下脚踏板，放置好双腿。
3.直立和步行功能训练
直立和步行功能是人们日常生活的重要功能之一，对于脊髓病变患者而言，步行功能的恢复与否往往能决定其以后的生活质量。直立训练可以改善患者的体位性低血压、预防关节挛缩及骨质疏松等作用。电动起立床和站立架都能很好地提高患者的站立功能，但站立架对患者的认知、上肢力量和躯干的稳定性等要求较高，故早期患者的站立训练可采用电动起立床进行训练，可以采用循序渐进的方法，逐渐增加站立的角度和站立的时间。完全性脊髓损伤患者的步行功能训练可以通过佩戴矫形器来实现步行功能，下段胸髓完全损伤的患者可佩戴髋膝踝足矫形器（HKAFO）和膝踝足矫形器（KAFO），同时还需借助肘拐、平行杠、助行器等。下腰段脊髓完全损伤的患者可借助踝足矫形器（AFO）来实现直立和步行功能。穿KAFO步行训练方法主要包括摆至步、摆过步、四点步和二点步等。
在进行摆动式步行时，将双侧拐杖向前迈出，然后身体重心前倾，双手支撑拐杖维持身体平衡并向下用力推，使得躯干和下肢抬离地面，再通过上肢、头颈和躯干的摆动使双下肢迈出，双脚的位置不超过双侧拐杖的位置称之为摆至步，双脚的位置超过双侧拐杖的位置称之为摆过步。摆至步的优点是能量消耗相对摆过步较小，稳定性更高，但是步行速度较慢。摆过步对患者的上肢力量和躯干稳定要求更高，也有更高的摔倒风险，但步行速度较快。四点步训练时，先稳定重心，然后一侧拐杖迈出，通过髋关节的代偿将对侧腿向前摆动迈出，然后以相同的方式迈出另一侧拐杖和下肢。四点步的优势在于稳定性好，安全性高，但步行速度较慢。拐杖和同侧下肢同时迈出，另一侧拐杖和下肢支撑于地面，两个过程交替进行，这一过程称之为两点步行。两点步行相比较四点步行，速度更快。此外，临床康复中，我们还可以通过一些现代化智能设备来帮助脊髓病变患者步行功能的康复。比如下肢外骨骼康复机器人在脊髓病变患者中的应用等。有研究表明，下肢外骨骼康复机器人可根据下肢各个关节在步行时的运动轨迹模拟正常步态，从而带动患者进行步行训练，能有效且安全地提高脊髓病变患者的步行功能和平衡功能。
4.轮椅的选择
可选择轮椅的类型主要包括手动轮椅和电动轮椅，而轮椅的适配和选择需要个性化的评估，往往需要根据患者的需求以及轮椅的结构特点进行适配。适配的原则包括患者臀部和大腿承重部位的舒适性、乘坐的稳定性以确保良好的坐姿、患者乘坐时的安全性和活动性。一辆手动轮椅主要包含以下几种结构：座架、座面、靠背、前轮、后轮、扶手、刹车、侧挡板、脚踏板等。①座架。座架是手动轮椅最重要的结构之一。分为不可折叠式和可折叠式两种。不可折叠式轮椅的座架大多为一体式，部分不可折叠手动轮椅占用空间较大，不便转移，也有些材料较轻，用料较好的轮椅，推行也较为方便，适合高位脊髓病变损伤患者；可折叠轮椅座架中间有一“X”形结构，可横向折叠，占用空间较小，但此类轮椅较为笨重，反复折叠使用会增加磨损，从而也会影响轮椅的使用寿命。②座面。座面高度是指座位与地面之间的距离，可测量坐位时足跟至腘窝的距离再加4～5 cm，座位过高，患者无法把大腿伸入桌面下；座位过低，患者膝关节过度屈曲导致坐骨压力过大。座面深度是指座位前缘至靠背的距离，其大小取决于患者大腿的长度，可测量坐位时腘窝至靠背的距离，再减去2～3 cm，注意座位前缘不可压迫腘窝。座面宽度是指两侧挡板之间的距离，可测量坐位时患者的臀宽，双侧各加2 cm，这样既能避免两侧臀部受压，也方便患者做一些转移的动作。座面角度一般为前缘高而后缘低，此角度一般为3°～5°，对维持患者的坐姿和平衡有着很重要的作用。如果座面角度过大，身体的重心则落在座面的后半部分，此时后轮的承重较前轮增加，有利于患者自主驱动轮椅，但也有向后倾倒的风险，故对患者轮椅的操控能力要求较高。靠背高度除了取决于患者的身高，还要考虑到其损伤的平面、损伤程度、年龄、自身体能等因素。损伤平面较高的患者，因其躯干的稳定性较差，可选择高靠背轮椅来维持稳定的坐姿；损伤平面较低的患者，因其躯干控制能力较好，可选择低靠背轮椅。脚踏板高度一般与座位的高度有关，与地面的距离要求至少5 cm，脚踏板可分为固定式、可折叠式和可拆卸式，不同类型脚踏板的选择主要取决于患者的功能需求。双侧扶手高度为上肢放松状态下，肘关节屈曲，扶手比肘关节高2～3 cm，可测量坐垫至鹰嘴的距离再加2～3 cm，扶手过高时双肩关节压力过大，容易肩痛，扶手过低时，躯干易前倾，姿势不稳定，易向前倾倒。前轮的大小对轮椅的操控有着重要影响，较大的前轮与地面之间的摩擦力就大，患者在驱动时需要较大的肌肉力量；反之较小的前轮与地面之间的摩擦力就小，患者在驱动时就较为省力。后轮是轮椅承担患者重量的主要结构，尺寸越大，坐高就越大，适合身高较高的患者，一般成人手动轮椅后轮的标准尺寸为35～56 cm，后轮轮胎可分为实心轮胎和充气轮胎，实心轮胎保养方便，不怕尖锐物体的扎刺，与地面摩擦力较小，驱动较为方便省力，但易颠簸、舒适性差，适用于平整路面或室内；充气轮胎舒适性较好，颠簸震动小，但保养较为复杂些，易被尖锐物体扎破，须经常检查胎压，适合高低不平路面行驶。电动轮椅相对于手动轮椅增加了电机、电池、导航操作系统和电子制动装置等。电动轮椅电池容量的大小一般根据患者的日常生活需求来选择，如需经常外出上班或买菜则需要适配容量较大的电池；如长时间居家偶尔外出则只需适配小容量电池即可。患者可根据自身活动能力的大小和日常生活的需求来选择合适的电动轮椅，一般年龄较大、功能受损较重、偶尔外出的患者推荐使用电池较小、轮椅整体结构相对较小、材料较轻、方便灵活操作的电动轮椅；对于年纪轻、有工作需求和经常外出的患者推荐使用电池容量大，结构稳定的、可灵活操作的电动轮椅。
5.其他
作业治疗可根据患者的功能评估结果，以患者为中心，为患者制定作业活动能力的训练方案，提高患者的日常生活活动能力和独立生活质量。治疗方法主要包括日常生活活动能力的训练、职业训练、环境改造及矫形器的制作和适配等。功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）在脊髓病变损伤患者中的应用，其主要作用于瘫痪的肌肉，促进肌肉的收缩来实现肢体的部分功能，可改善患者足下垂、上下肢的运动功能、躯干的控制、膈肌及膀胱和直肠功能。传统功法如太极拳、八段锦、易筋经等可有效提高脊髓病变患者的肢体功能和生活质量。
（六）并发症的处理与康复
1.疼痛
疼痛是脊髓病变损伤患者最常见的并发症之一，这种疼痛严重影响患者的运动功能、睡眠、情绪以及日常生活活动能力等。根据国际脊髓损伤协会、美国疼痛学会及美国脊髓损伤协会的专家学者提出的分类系统，将脊髓病变损伤后的疼痛主要分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛主要源于肌肉骨骼系统或者内脏系统的疼痛；神经病理性疼痛主要源于神经系统及其相关神经损伤引发的疼痛，其特点是“烧灼样”“尖锐”“电击样”等疼痛，同时可能伴有痛觉过敏等现象，严重影响患者的食欲和睡眠。按照损伤部位来划分：损伤平面的疼痛；损伤平面以下的疼痛；损伤平面及其以下疼痛；也可能是损伤平面以上的疼痛。常用的疼痛评估量表有视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、数值评定量表（numerical rating scale，NRS）和简式McGill疼痛调查问卷（short-form of mcGill Pain questionnaire，SF-MPQ）。有研究表明，神经病理性疼痛评估可采用神经病理性疼痛量表（neuropathic pain Scale，NPS），可准确反映脊髓损伤患者的神经病理性疼痛的状况和治疗效果的评价。伤害感受性疼痛的非药物治疗方法包括运动疗法、物理因子治疗方法、推拿、牵伸及心理治疗等。有研究表明，运动疗法包括肌肉力量训练、心肺功能训练，可有效改善患者肌肉痉挛等肌肉骨骼问题导致的疼痛，主要是通过激活下丘脑-肾上腺激素系统释放一些β-内啡肽等镇痛物质。物理因子治疗包含经皮神经电刺激、硬膜外脊髓电刺激及深部脑刺激等，其作用机制主要是闸门控制学说和内源性阿片学说。
2.神经源性膀胱
大部分的脊髓病变损伤患者都会伴有自主膀胱功能障碍。正常的膀胱功能主要由逼尿肌、尿道平滑肌、外括约肌和尿道周围盆底肌的功能来完成，而这些肌肉的神经控制主要由骶髓（S2—S4）、桥脑和大脑皮质来完成。骶髓是反射排尿的初级中枢；桥脑整合排尿传入信号传递给交感神经、副交感神经及阴部神经来控制膀胱的排空。神经源性膀胱包括无反射性膀胱和反射性膀胱。无反射性膀胱主要是骶髓的损伤或马尾的损伤，由于缺少骶髓神经的控制，逼尿肌变得无力，缺少排尿反射导致尿潴留。反射性膀胱是由于颈脊髓或胸髓损伤后，虽然骶段功能仍保留，但是下行传导被中断，膀胱一旦充盈，会反射性做出排尿的动作，主要表现为逼尿肌-括约肌的失调。急性期的处理主要包括间歇性导尿和暂时的留置导尿，以免膀胱压力过高导致尿液回流和膀胱壁的损伤，从而导致感染。恢复期的处理办法主要有间歇导尿、闭气用力法（Valsalva法）、反射性排尿手法、功能性电刺激及耻骨上膀胱造瘘术等。间歇导尿是最常用的膀胱处理方法，能有效避免膀胱和尿路感染。具体方法如下：每天摄入2000 mL左右的水（包含食物中的水），最好每小时摄入约125 mL水，每4～6 h导尿1次，保持膀胱容量在500 mL以下，根据残余尿量来调整导尿频率，残余尿量＞200 mL，每日导尿4次；残余尿量150～200 mL，每日导尿3次；残余尿量100～150 mL，每日导尿2次；残余尿量80～100 mL，每日导尿1次；残余尿量在50～80 mL以下可停止导尿。每1～2周进行尿常规和中段尿培养并做好记录。闭气用力法（Valsalva法）是指排尿时通过收紧腹肌、闭气等方法，增加腹压，将尿液排出。此方法只适用于松弛性膀胱的用力排尿或加强无反射性膀胱的排空。反射性排尿手法是指具有反射性功能的膀胱，通过拍打下腹部、抚摸大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂、轻扣耻骨上区域或骶尾部等，反射性地引发膀胱逼尿肌的收缩来达到排尿的目的。功能性电刺激可以将电极片植入骶神经根处来刺激逼尿肌和外括约肌的收缩来完成排尿。以上治疗方法都无效时可采用耻骨上膀胱造瘘术。
3.神经源性直肠
除了膀胱功能障碍，大部分的脊髓病变损伤患者常常还会伴有直肠功能障碍。正常的直肠功能是由肠道平滑肌、内外肛门括约肌及盆底肌的收缩完成。而这些肌肉的神经控制主要由肠内神经系统、自主神经系统和骶髓（S2—S4）来完成。肠内神经系统主要负责胃肠道的活动，如食物的消化吸收及推进；自主神经系统主要负责大肠的蠕动和排便；骶髓（S2—S4）主要负责外肛门括约肌和盆底肌的功能。神经源性直肠包括无反射性直肠和反射性直肠，无反射性直肠主要是由于排便反射弧受损，无排便反射，直肠内括约肌和盆底肌功能丧失，常发生大便失禁。反射性直肠是指骶髓（S2—S4）神经功能完整，存在排便反射，但是可能由于肠道缺乏协调性的蠕动和内肛门括约肌的共济失调等因素，失去了肠道的主动控制功能，使得大便滞留在肠道内。急性期的处理主要由于排便反射的消失，肠蠕动减少，可通过徒手的方式或者使用开塞露等直肠栓剂即可。另需监测患者是否出现麻痹性肠阻塞。恢复期的处理主要是通过肠道的再训练来完成排便，具体方法是在每天的早晨或者傍晚进行肠道蠕动的手法刺激，由于患者的排便反射是正常的，可直接用戴手套的手指伸入肛门进入直肠，沿着肠道壁进行环形运动来刺激直肠的排便功能，也可同时配合使用开塞露等直肠栓剂，再采取坐位身体前倾的方式帮助完成排便训练。功能性电刺激可将电极片置入肛门刺激骶神经，也可刺激腹部肌肉来增加腹部压力促进排便。以上方法都无效时可采用结直肠造瘘术。
4.肌肉痉挛
肌肉痉挛是脊髓损伤后常见的并发症之一，它是中枢神经系统损伤后肌张力异常增高的一种表现，是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高的运动障碍。肌肉痉挛一般在脊髓损伤后3～6周开始发生，6～12个月达到高峰。脊髓损伤后肌肉痉挛的处理办法可采用阶梯式处理法：①第一阶梯，去除诱因。去除诱发痉挛的因素是处理痉挛的首要措施，常见的诱因包括不良体位、疼痛、尿路阻塞或感染、膀胱充盈、发热及其他身体损伤等。②第二阶梯，物理治疗。具体方法包括肌肉的徒手牵伸，关节的主、被动运动，拮抗肌的电刺激，主动肌和拮抗肌的交互电刺激、热疗、红外线及蜡疗等。③第三阶梯，药物治疗。药物包括全身作用和局部作用的药物，全身性药物主要有巴氯芬、地西泮、丹曲林等。局部性药物主要有A型肉毒毒素注射。④第四阶梯，手术治疗。主要包括脊神经后根切断术、肌腱延长术等。
5.自主神经功能障碍
脊髓损伤后自主神经功能障碍主要包括血压升高、心率异常、排汗、体温调节、恶心、呕吐等。主要是由于自主神经系统中交感与副交感神经系统的失衡。处理办法有：体位变换时速度要缓慢，防止体位性低血压；应用弹力袜促进静脉回流；应用降压药物；体温调节障碍时应在日常护理时及时增减衣物；尽快去除诱因，如膀胱充盈、感染、压疮、异位骨化等。
6.性功能障碍
脊髓病变患者可发生性功能障碍，对患者及其配偶之间的感情有较大影响。男性性行为的功能异常主要表现为：勃起异常、精液排出异常和推迟射精，严重影响男性的生育功能。女性性行为的功能异常表现为：生殖器官血管充血和平滑肌横纹肌收缩异常，但生育功能不受影响。勃起功能障碍可采用真空负压装置提高阴茎海绵体血流，使得阴茎充血膨胀以达到最大长度和硬度，再用弹力回缩装置置于阴茎根部，阻断阴茎静脉回流来延长勃起维持时间及硬度。
7.心理障碍
脊髓损伤后心理障碍的表现主要有焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等情绪性表现和偏执、灾难化、反复沉思等认知性表现。由于损伤后的心理功能障碍，患者参与康复的主动性和信心受到严重影响，故对患者进行针对性的心理康复治疗，能最大限度地调动患者参与康复治疗的积极性，对患者的躯体功能和生活质量都会有很大的帮助。心理康复治疗主要包括药物治疗、行为支持性治疗、认知治疗及家庭治疗等。药物治疗如艾司唑仑等抗焦虑药；行为支持性治疗如倾听、解释和指导、减轻烦恼和痛苦、提高自信心，鼓励等；认知治疗如合理情绪疗法等。
【康复结局】
脊髓病变损伤患者的功能预后对患者及其家属的意义非常重大，可有效减轻患者及其家庭和社会的损失和负担。完全性脊髓损伤的功能预后因损伤平面以下无运动功能的保留，其功能变化程度较小，故预后判断较为容易。
（一）神经功能预后
（1）脊髓损伤患者初期表现为美国脊髓损伤学会残损分级（ASIA impairment scale，AIS）A级的患者在1年以后有15%可以发生AIS分级改善。
（2）最初表现为AIS B级的患者在1年以后有80%可以发生AIS分级改善，并且33%的患者在1年以后可以改善到AIS D级。
（3）最初表现为AIS C级的患者在1年以后有75%可以发生AIS分级改善，并且67%的患者在1年以后可以改善到AIS D级。最终只有4.2%的AIS D级患者能够恢复到AIS E级。
（4）大部分的神经恢复通常发生于伤后最初的2～3个月之内。
（二）完全性脊髓损伤患者的功能预后
（1）损伤节段与日常生活活动的独立性/依赖性密切相关。
（2）C1—C3损伤的患者是完全依赖的，需要依赖人工通气或膈肌刺激来维持呼吸；C4损伤的患者是完全依赖的，但可能不需要机械通气；C5损伤的患者由于保留屈肘功能，可以进行一些基本的日常生活活动，但不能驱动手动轮椅；C6损伤患者的伸腕功能良好，可以受益于功能性肌腱固定，因此可以抓握和持物；C7损伤患者的肱三头肌功能良好，可以在不同的帮助/监视下进行一些姿势变换，他们可以独立驱动手动轮椅；C8—T1损伤的患者可以完全独立地完成轮椅上的日常生活活动；胸段损伤的患者可以达到日常生活活动的独立状态；部分患者可以在使用支具或辅具的情况下完成非功能性步行；腰骶段损伤的患者无论简单和复杂的功能性活动都可以完全独立完成。
（3）这些独立性水平通常适用于年轻、身体健康的完全性损伤患者。
（三）步行功能预后
（1）功能性步行是指在使用或不使用辅具或支具的情况下独立完成社区内日常生活活动所需的行走能力。
（2）伤后72 h被评为AIS A级的患者几乎不可能恢复步行。
（3）33%AIS B级的患者可以恢复功能性步行；同时保留轻触觉和针刺觉是预后的正相关因素。
（4）对于所有AIS C级的患者，如果初始下肢运动评分＞10分，那么其在1年内就可以恢复步行。
（5）伤后72 h被评为AIS D级的患者，出院时即可步行。
【健康教育】
脊髓病变患者的健康教育在整个康复治疗过程中是非常重要的，只有当患者掌握了脊髓损伤康复的基本知识、技能和方法时，患者才能保持长期的独立自主生活的能力和回归家庭社会的能力。脊髓病变患者的康复护理在患者的健康教育中尤为重要，包括早期皮肤的管理、体位的摆放、关节挛缩和骨质疏松的预防、呼吸训练、深静脉血栓的预防、神经源性膀胱和直肠的护理及心理康复护理等。所有康复护理的措施都是以患者的功能恢复为前提，通过健康教育及耐心的指导，充分发挥患者潜在的功能，教会患者正确的护理技巧的同时让患者家属也积极参与到患者的日常训练中，这样可以帮助患者更早地回归家庭和社会。
（宋 磊）