第三节 脑膜瘤
【概述】
脑膜瘤是颅内发病率第二高的颅内原发性肿瘤，仅次于脑胶质瘤，是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，它们可能来自硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞，但大部分来自蛛网膜细胞，也可以发生在任何含有蛛网膜成分的地方，如脑室内脑膜瘤来自脑室内的脉络丛组织。在18世纪，已开始脑膜瘤切除手术，美国在1887年首次成功切除脑膜瘤。脑膜瘤的人群发生率为2/10万。柯兴等1938年报告脑膜瘤占全部颅内肿瘤的13.4%。泊西（Percy）等查阅1935—1958年文献，发现脑膜瘤占原发脑肿瘤的38%。国内北京市神经外科研究所自1958年至1993年共收治脑膜瘤患者3148例，占同期原发脑肿瘤的19.2%，仅次于胶质瘤（占40.49%），居第2位。其中女性多于男性，为2∶1。颅内良性肿瘤平均年龄59±15岁，发病的高峰年龄在45岁。脑膜瘤在儿童中少见。16岁以下患者不及1.3%，而且男孩在脑膜瘤中占优势。小的无症状的脑膜瘤常在老年人的尸检中发现。近年MRI及CT技术的普及，脑膜瘤的发生率明显增高，尤其在老年患者。许多无症状的脑膜瘤多为偶然发现。多发脑膜瘤偶尔可见。有时可见同时合并神经纤维瘤（病），也可以合并胶质瘤、垂体瘤、动脉瘤，但罕见。文献中也有家族史的报告。
【典型病例】
患者女性，41岁，因“5h前突发四肢抽搐伴口吐白沫一次”入院。患者5h前无明显诱因下突发四肢抽搐，呼之不应，口吐白沫，持续时间约3 min，后患者神志转清，清醒后无明显头痛、言语及四肢活动障碍，予急诊抗癫痫对症处理，查头颅CT示：左侧额部占位性病变。入院查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力V级，病理征（-）。头颅MRI示（图7-3-1）：左侧额部可见团片状长T1、长T2信号影，FLAIR、DWI呈高信号，病灶范围约48 mm×51 mm，边界清，病灶以宽基底相连，增强扫描后病灶呈明显强化，可见脑膜尾征。患者随后进行了开颅脑肿瘤切除术，全病灶切除，病理诊断为脑膜瘤，WHO I级。出院后门诊定期复诊。
图7-3-1 脑膜瘤MRI增强扫描表现
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年女性，起病急，总病程短。以癫痫发作为主要症状，CT显示病灶位于左侧额部，MRI显示病灶边界清，病灶以宽基底相连，增强扫描后病灶呈明显强化，可见脑膜尾征。
2.疾病临床表现
除具有脑肿瘤共同表现外，脑膜瘤还具有下列特点：①通常生长缓慢，病程长，一般为2～4年。但少数生长迅速，病程短，术后易复发和间变，特别见于儿童。脑膜瘤的复发与肿瘤的组织学特点有密切关系。组织学上良性脑膜瘤术后5年复发率为3%，25年为21%；不典型脑膜瘤术后5年复发率为38%；而间变型脑膜瘤术后5年复发率为78%。脑膜瘤也可发生在儿童，有在儿童的脑室内生长、瘤周囊变、缺少硬脑膜附着等现象，比成人常见，并且男性患者占多数。②肿瘤可以长得相当大，症状却很轻微，如眼底视乳头水肿，但头痛却剧烈。当神经系统失代偿，才出现病情迅速恶化。这与胶质瘤相反，后者生长迅速，很快出现昏迷或脑疝，而眼底却正常。③多先有刺激症状，如癫痫等，继以麻痹症状，如偏瘫、视野缺失、失语或其他局灶症状，提示肿瘤向外生长。
（二）辅助检查
1.头部X线平片
头部X线平片除高颅压表现外，可有：①肿瘤钙化，见于砂粒型。钙化明显时可显示整个肿瘤块影；②局部颅骨增生或破坏；③板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大。由于头颅CT的普及，头颅X线片已被取代。
2.头颅CT
MR在诊断脑膜瘤方面有取代CT之势，但CT仍是诊断本病的主要方法，特别可显示脑膜瘤与邻近骨性结构的关系、钙化等。尽管CT在判断颅骨侵犯或骨质增生程度时有着自身的优越性，特别是岩斜部肿瘤手术中，判断肿瘤与骨性标志间关系，但CT图像在决定肿瘤的位置、瘤实体的质地等方面，不如MRI清楚，特别是海绵窦、眶部和后颅伪影，影像质量影响临床判断。
3.头颅MRI
本病的主要诊断方法，可三维成像、多种成像系列、不受骨伪迹影响等是其优点。特别有利于显示颅底、颅后窝和眶内的肿瘤。能准确显示肿瘤生长的范围，与大动脉和静脉窦的关系。脑膜瘤MRI可见以硬脑膜为其基底，此处也是肿瘤最大直径，肿瘤附着的硬脑膜和邻近硬脑膜可增强，反映该处硬脑膜的通透性增大，通常MRI增强后可见肿瘤明显强化。
4.血管造影
并非每例脑膜瘤患者均需做血管造影，但它可显示肿瘤血供，利于设计手术方案、术前瘤供血动脉栓塞等，以及了解静脉窦受累情况等，一般仅在需要术前栓塞肿瘤供应动脉时才选择常规血管造影。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的发病年龄和临床表现。
（2）结合影像学检查中，边界清，病灶以宽基底相连，增强扫描后病灶呈明显强化，可见脑膜尾征。
（3）病理诊断为诊断脑膜瘤的“金标准”。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
（4）手术病理检查。
3.定位定性诊断(https://www.daowen.com)
（1）定位：左侧额部（脑外病变）。
（2）定性：肿瘤。
（3）诊断：术前，左侧额部占位性病变；术后，左侧额部凸面脑膜瘤。
（四）鉴别诊断
1.脑炎和脑脓肿
有感染病史，有脑膜刺激征，脑脊液检查可有白细胞数增高。
2.出血性脑梗死
出血性脑梗死多发生在有动脉粥样硬化的中老年人群，起病突然。CT扫描可见出血灶和沿脑血管供血分布区域的低密度梗死影。
3.胶质瘤
该病有时也以癫痫起病，但是MRI上通常无明显强化，可表现为不强化、局部强化及环形强化，通常无脑膜基底附着，病理可鉴别。
【治疗】
1.手术治疗
脑膜瘤为脑实质外肿瘤，92%为良性，因此手术全切除肿瘤是首选方法，为达到手术根治的目的，原则上应争取完全切除肿瘤及与其粘连的硬脑膜和颅骨。辛普森（Simpson）（1957年）的脑膜瘤切除术的分类法已公认，具体分型见表7-3-1。
表7-3-1 Simpson的脑膜瘤切除分级
2.放疗
放疗适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤，以及恶性脑膜瘤和非典型脑膜瘤术后的辅助治疗，可延缓复发。以肿瘤最大直径3 cm为宜。本法安全、无手术风险是其优点，同时也可用于术前辅助放疗，但是长期疗效还有待观察。
3.栓塞疗法
栓塞疗法包括物理性栓塞和化学性栓塞两种，前者阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成，后者则作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的。两法均作为术前的辅助疗法，且只限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤。根治性手术一般在栓塞1周后进行。
4.药物治疗
药物治疗用于复发、不能手术的脑膜瘤。文献报告的药物有溴隐亭、枸橼酸他莫昔芬（雌激素拮抗剂）、米非司酮（黄体酮拮抗剂）等。溴隐亭可抑制体外培养的脑膜瘤细胞生长。
【预后】
不同的报告脑膜瘤的术后10年生存率为43%～78%。手术后死亡原因主要是未能全切肿瘤、术前患者状态不好、肿瘤变性或伴颅骨增厚。影响脑膜瘤预后的因素也是多方面的，如肿瘤大小、部位、肿瘤组织学特点，手术切除程度等，与术中过分牵拉脑组织，结扎或损伤引流静脉也有关系。
【病因及发病机制】
脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成的。可能与颅脑外伤、放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。这些病理因素的共同特点是它们有可能使细胞染色体突变，或细胞分裂速度增快。通常认为蛛网膜细胞的细胞分裂是很慢的，而上述因素加速了细胞分裂速度，这可能就是导致细胞变性早期重要阶段。细胞分子生物学研究证实脑膜瘤的染色体是异常的。最常见的异常是在22对染色体上缺乏1个基因片段。
【病理】
脑膜瘤呈球形生长，与脑组织边界清楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色的组织，有时瘤内含砂粒体。瘤内坏死可见于恶性脑膜瘤。脑膜瘤有时可使其邻近的颅骨受侵而增厚或变薄。肿瘤大小可由直径1 cm直至10 cm。瘤体多为球形、锥形、扁平形或哑铃形。常见的脑膜瘤有以下几种：①内皮型；②成纤维型；③血管型；④砂粒型；⑤混合型或移行型；⑥恶性脑膜瘤；⑦脑膜肉瘤。
【健康管理】
脑膜瘤为良性肿瘤，绝大多数生长缓慢，一些小型脑膜瘤的患者完全没有症状，只有长大到一定程度才会出现颅高压、神经功能缺损、癫痫等症状，所以为能够早期发现肿瘤，一旦出现头痛等不典型症状，须及时就诊，完善检查，平时注重常规体检。很大一部分患者的始发症状是癫痫，从事运输、交通等危险行业的人员更需要注重头颅MRI及头颅CT检查，可作为入职体检常规检查项目，一旦有癫痫发作，后果严重。
对于手术无法全切或者病理结果是恶性脑膜瘤的患者，在行手术治疗的基础上须行后期放疗，并定期门诊复查头颅MRI，此类患者复发风险高。
（荣孝慈 黄煜伦）