第六节 颅咽管瘤
【概述】
颅咽管瘤通常位于鞍区及鞍旁，属于颅内脑外肿瘤，是颅内胚胎残余组织形成的肿瘤，是一种先天性肿瘤，其好发于5～14岁儿童及65～74岁老年人多见，男女之间发病率无明显差异。颅咽管瘤发病率不高，每百万人口中有0.5～2.5例颅咽管瘤患者，占全部颅内原发肿瘤的3%～7%，占鞍区肿瘤的30%左右。
颅咽管瘤组织学上是一种良性肿瘤，其生长缓慢，但是具有局部侵袭性的特点。本病虽然为先天性肿瘤，但是并无遗传倾向。颅咽管瘤主要存在于下丘脑-垂体区域，随着肿瘤生长侵犯周围结构，引起相应的症状，其对周围结构的损害往往难以完全治愈，但是可恢复基本的正常生活和工作。虽然颅咽管瘤是良性肿瘤，不会扩散，但是由于颅咽管瘤生长位置关键，其治疗难度仍较大。
【典型病例】
患者老年男性，62岁，因“头昏伴肢体无力，睡眠增多4个月”入院。患者4个月前无明显诱因下开始出现头昏伴肢体无力，睡眠增多，症状逐渐加重，病程中无明显视力下降、视野缺损等，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无意识不清等，患者2021年5月25日于当地人民医院就诊，完善头颅MRI检查，提示鞍区占位，为进一步治疗来我科。患者病来体重减轻7 kg，视力、视野主观无障碍，大小便如常，进食稍差。入院查体：神志清楚，问答配合，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺腹部未见明显异常，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头部MRI显示鞍内、鞍上区可见一形状不规则的肿块影，大小约为19 mm×27 mm×39 mm，T1WI上高低混杂信号，T2WI呈高信号为主伴少许低信号影，增强可见明显强化，下方脑垂体受压变扁。患者随后在我院进行了术中MRI辅助下行开颅手术切除，全病灶切除，病理诊断为颅咽管瘤。手术后密切随访。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者老年男性，慢性病程。以内分泌障碍引起的肢体无力等内分泌症状为主起病。MRI显示鞍内、鞍上区可见一形状不规则的肿块影，大小约为19 mm×27 mm×39 mm，T1WI上高低混杂信号，T2WI呈高信号为主伴少许低信号影，增强可见明显强化，下方脑垂体受压变扁。
2.疾病临床表现
颅咽管瘤发病隐匿，进展缓慢，往往在出现症状后1～2年才被确诊，临床表现主要取决于肿瘤的大小和位置。典型的临床表现为肿瘤压迫三脑室造成梗阻性脑积水引起的头痛、呕吐以及脑积水的症状，颅内压增高的症状等。由于肿瘤常常位于鞍区及鞍旁，可压迫视交叉，出现视力下降、视野缺损、复视等症状；另外，颅咽管瘤常会导致内分泌功能障碍，表现为尿崩症、儿童发育迟缓、食欲大增、体重增加、肾上腺功能不全、女性患者还可能出现泌乳、闭经等内分泌相关症状。
（二）辅助检查
1.头颅CT
CT可以显示鞍区囊实性肿块，钙化率90%左右，呈结节状或包壳状。增强扫描表现为实性结节状或环形强化。
2.头颅MRI
MRI上，一般为混杂信号，T1 WI表现为高、中、低及混杂信号，T2WI呈高信号，DWI呈均匀低信号。增强后，肿瘤囊壁呈现不均匀强化。该患者MRI显示鞍内、鞍上区可见一形状不规则的肿块影（图7-6-1），大小约为19 mm×27 mm×39 mm，T1WI上高低混杂信号，T2WI呈高信号为主伴少许低信号影，增强可见明显强化，下方脑垂体受压变扁，考虑颅咽管瘤可能。
图7-6-1 头颅MRI
3.内分泌检查
部分患者可出现糖耐量曲线低平或者下降延迟，垂体激素分泌的异常，如血T3/T4、FSH、LH、GH等。
4.视力、视野检查
肿瘤压迫视交叉可出现视力、视野的障碍，视力、视野检查有助于评估术前患者的病情及辅助诊断。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的发病年龄和临床表现。该患者为老年男性，慢性病程。以内分泌障碍引起的肢体无力等内分泌症状为主起病。
（2）结合影像学检查中，MRI显示鞍内、鞍上区可见一形状不规则的肿块影，大小约为19 mm× 27 mm×39 mm，T1WI上高低混杂信号，T2WI呈高信号为主伴少许低信号影，增强可见明显强化，下方脑垂体受压变扁。
（3）病理诊断为诊断颅咽管瘤的“金标准”。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现：根据病史及临床表现判断大概病情及诊断思路。
（2）影像学检查及内分泌检查：主要依靠MRI、CT判断肿瘤侵犯的范围；内分泌检查可辅助诊断。
（3）临床诊断。
（4）手术病理检查。
3.定位定性诊断
（1）定位：鞍内、鞍上区。(https://www.daowen.com)
（2）定性：肿瘤。
（3）诊断：术前，鞍内、鞍上区占位病变；术后，颅咽管瘤。
（四）鉴别诊断
1.鞍结节脑膜瘤
大多位于矢状窦旁、大脑的凸面、蝶骨等蛛网膜颗粒存在的地方，生长缓慢，病史长，良性多见，颅底脑膜瘤也可发生在鞍结节、鞍旁、海绵窦或鞍隔处。鞍结节脑膜瘤为常见的脑膜瘤，多见于成年，有双眼或单眼颞侧偏盲，视神经乳头原发性萎缩，肿瘤多呈不规则形状，并可有其他颅神经损害，蝶鞍一般正常，常见有鞍结节骨质增生或破坏，累及前床突和蝶骨小翼，CT扫描为实性均匀高密度影，少有囊性。MRI在T1 WI多呈等或高信号。T2WI多呈低信号，可见硬膜尾征。
2.垂体腺瘤
本病起源于垂体前叶，多以内分泌症状起病，如闭经、泌乳，手足增大，性功能障碍等，肿瘤生长引起鞍膈张力增高可导致头痛，可伴有呕吐，当肿瘤突破鞍膈后头痛反而减轻，肿瘤突入鞍上池压迫视交叉及视神经可引起视力及视野障碍，头部影像学表现为鞍内及鞍上类圆形或不规则形占位病变，血清垂体激素多有某项升高，亦可无明显改变。
3.鞍内动脉瘤
动脉瘤可以突入鞍内，出现占位及破坏效应，头部CT表现高密度影，MRI表现周边高信号，中心出现流空影。
【治疗】
1.手术治疗
外科手术治疗是颅咽管瘤的首选治疗方法。手术治疗的目的是通过最大程度地切除肿瘤达到解除肿瘤所引起的颅内高压症状及视交叉等神经组织的压迫，但是肿瘤导致下丘脑-垂体功能障碍则较难恢复。由于颅咽管瘤为良性肿瘤，除部分与视交叉、灰结节、垂体柄、下丘脑、第三脑室底等某处粘连外，大多数与周围组织结构有胶质反应边界或蛛网膜分界，因此原则上应力争做到肿瘤全切除，尤其对儿童患者，以防止复发。
手术的方式主要包括神经内镜下经鼻蝶窦入路和经颅入路。主要根据肿瘤的生长部位、生长方式及大小、肿瘤钙化程度决定手术策略，一般小的颅咽管瘤特别是局限于鞍内的肿瘤一般采取经蝶内镜下手术，体积较大的肿瘤或者向鞍上发展的肿瘤宜采取经颅或扩大经蝶内镜手术。不过，很多鞍上型颅咽管瘤与周围脑组织（特别是下丘脑）紧密相连，增加了手术的难度，对这些患者并不强求完全切除肿瘤，可采取部分切除，部分切除的缺点是术后复发率很高。
2.放疗
对于肿瘤较大或者位置较深不能全切的肿瘤或者复发的颅咽管瘤患者可以选择放疗进行治疗。目前部分学者认为术后全切肿瘤后可采用放疗，降低颅咽管瘤的局部复发率，提高患者生存期。
3.化疗
颅咽管瘤属于良性肿瘤，因此临床上很少考虑全身化疗方案，但是目前对于手术及放疗存在禁忌的患者，采用长春新碱、卡莫司汀、丙卡嗪和阿霉素的全身化疗方案已用于临床。
【预后】
总的来说，颅咽管瘤虽然为良性肿瘤，但是易复发，预后并没有其他良性肿瘤好。对于颅咽管瘤患者进行肿瘤全切除后，10年无进展生存率在90%以上，10%左右的患者在肿瘤全切除后出现复发。对于肿瘤部分切除的患者，10年无进展生存率为16%～35%，但是对于术后残留接受放疗或立体定向放疗的患者，其10年无进展生存率可升高至70%以上。
【病因及发病机制】
颅咽管瘤目前并无确定的危险因素。目前认为其机制主要是由于颅咽管在发育过程中不完全退化，细胞残留下来并形成了肿瘤。颅咽管从胚胎期开始发育，从口咽部直到下丘脑。在这个途径中，残余的细胞形成肿瘤。
【病理】
颅咽管瘤为来自颅咽管残余上皮的良性肿瘤。组织学上分为造釉细胞型与乳头状型。病理学上囊液为草绿色，内含蛋白、血液降解产物及胆固醇。囊壁为鳞状上皮，呈假乳头状或结节状，内见绒毛状纤维血管间质。
【健康管理】
1.一般健康管理
颅咽管瘤属于良性肿瘤，建议患者保持乐观心态，清淡饮食，保持营养均衡，适当进行体育锻炼，增强治疗信心，建议早期诊断、早期治疗。
2.颅咽管瘤需早期诊断
颅咽管瘤的诊断主要依据临床表现和影象学检查及内分泌检查。临床症状成年人主要表现为口干、多饮多尿、女性闭经、男性性功能减退、乏力、食欲缺乏、头痛、恶心、呕吐、视力下降等，儿童青少年主要表现为生长发育迟缓等。少部分颅咽管瘤患者病灶往上，可有下丘脑功能障碍的其他表现，如行为变化，昼夜睡眠节律改变，渴感消失，体温调控障碍等。出现上述相关临床症状的患者，进行头颅CT检查可能会显示鞍区较大病灶，怀疑颅咽管瘤患者建议早期行鞍区MRI检查。
大部分患者可根据影像学特点及临床症状明确诊断，但有时候很难与其他鞍区肿瘤区分，需要通过手术活检才能明确。同时需要进行各项检查，评估内分泌功能，包括皮质醇、甲状腺激素、生长激素（GH和IGF-1）、性激素、尿渗透压、24 h尿量等进行辅助诊断。
3.颅咽管瘤的治疗及术后管理
外科手术治疗是颅咽管瘤的首选治疗方法，对于诊断明确的颅咽管瘤患者应争取早期行手术治疗，尽量做大全切肿瘤，由于肿瘤位置深在，肿瘤全切困难者可术后行放疗等手段进行综合治疗。对于术后出现内分泌功能障碍及下丘脑症状者积极对症治疗，建议联合内分泌科对于疾病共同治疗以提高治疗的疗效。
4.密切随访
一般随访观察可在门诊进行，建议进行手术治疗后一般每3个月进行1次鞍区MRI检查以评估肿瘤有无复发，对于全切肿瘤的患者复发率较低，对于随访中发现复发的患者建议经过MDT小组讨论确定最优治疗方案。
（李学涛 黄煜伦）