神经纤维肿瘤
【概述】
神经纤维肿瘤包括神经鞘瘤（neurilemmoma）和神经纤维瘤（neurofibroma），两者均为发生在颅内或椎管内的起源于脑神经或脊神经根的神经鞘膜细胞（schwann cell，施万细胞）的肿瘤。这两种肿瘤中均含有多少不等的施万细胞成分，但神经纤维瘤中含有更多的成纤维细胞成分。虽然这两种肿瘤的起源相同，组织学上也有许多相似之处，但临床经过、组织化学等表现都有明显不同。
颅内神经鞘瘤占颅内肿瘤的8%～12%，最多见于第Ⅷ脑神经（前庭蜗神经）的前庭支，也见于三叉神经，偶见于面神经、舌咽神经、副神经、舌下神经、动眼神经及其他脑神经上。该瘤多为单发，有厚的胶原性包膜，其包膜一般不侵犯载瘤神经的纤维束，而与载瘤神经的外膜黏着，是神经鞘膜细胞局部瘤变的结果，多无遗传因素的影响。多发性的颅内神经鞘瘤多伴有颅内其他肿瘤，如脑膜瘤、胶质瘤等，也可合并其他先天畸形，此类肿瘤的载瘤神经多呈梭形扩大，肿瘤组织长于神经鞘膜内，将神经纤维分隔，这是在遗传因子的影响下神经鞘膜细胞广泛瘤变的结果，属常染色体显性遗传病。
神经纤维瘤是一组由施万细胞和成纤维细胞构成的周围神经肿瘤，肿瘤内常含有有髓或无髓的神经纤维。肿瘤无包膜（其周围的外膜即为神经外衣），手术不能将肿瘤完全与载瘤神经剥离。神经纤维瘤好发于外周神经的末梢部位，在不伴有神经纤维瘤病的情况下，很少有孤立的神经纤维瘤发生在颅、脊神经根。组织学上可因肿瘤内所含神经鞘细胞和成纤维细胞的比例不同而略有差异。
【典型病例】
患者女性，48岁，因“右耳渐进性听力下降1年，间断性头痛半年”入院。患者1年前无明显诱因出现右耳听力下降，当时无明显头痛头晕等症状，未予重视。近半年以来患者自感右耳听力进行性下降，同时伴有间断头痛头晕，活动后症状加重，于外院查电测听示右耳听力丧失，头颅MRI示右侧CP角占位。入院查体∶神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右耳听力丧失，四肢肌力5级，病理征（-）。头部MRI显示右侧桥脑小脑角区可见一囊实性占位，向右侧内听道延伸，压迫右侧小脑，四脑室受压变形，增强实性部分明显不均匀强化（图7-7-1）。患者随后进行了开颅脑肿瘤切除术，全病灶切除，病理诊断为听神经鞘瘤，出院后门诊定期随访。
图7-7-1 神经纤维肿瘤MRI增强扫描表现
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年女性，起病缓，总病程较长。以右耳听力进行性下降为主要症状，MRI显示右侧桥脑小脑角区一囊实性占位，向右侧内听道延伸，压迫右侧小脑，四脑室受压变形，增强实性部分明显不均匀强化。
2.疾病临床表现
听神经鞘瘤最常见的症状为肿瘤压迫前庭神经的耳蜗部造成缓慢进展的单侧感觉性听力丧失。典型的临床表现特点和发生次序：①耳鸣或发作性眩晕。耳鸣（高频）大多为首发症状，继而出现一侧听力隐匿性进行性减退、失聪。由耳鸣或眩晕到耳聋一般历时1年以上。②同侧角膜反射减退或消失。继听力减退之后，常伴一侧面部麻木和角膜反射减退或消失。有时对侧角膜反射也减退，属假定位体征，系脑干受压推移，对侧三叉神经在小脑幕处受压所致。③小脑受压症状。眼球水平震颤，向病侧注视更为明显、肢体肌张力减低、共济失调。④后组脑神经麻痹。进食呛咳、咽反射消失、声音嘶哑等。⑤锥体束征。常为病变同侧肢体无力、反射亢进和病理征。后期可出现双侧锥体束征。⑥高颅内压症状。头痛、呕吐和视乳头水肿。长期的高颅内压可引起视盘继发性萎缩，导致双侧视力下降甚至失明。⑦面瘫。虽然肿瘤同面神经关系紧密，但患者很少表现为面瘫，仅在病程后期出现。
（二）辅助检查
1.头颅MRI
首选的诊断方法，敏感度接近98%，特异度几乎达100%，显示肿瘤比CT更清晰，而且有助于了解肿瘤与周围神经血管结构的关系。典型听神经瘤表现为以内耳道为中心圆或卵圆形肿瘤，增强扫描时肿瘤实质部增强，并能很好地显示内听道内的肿瘤。大型听神经瘤（直径＞3 cm）在MRI上可见囊变，周围脑组织水肿轻微，脑干、小脑及附近脑池受压，严重时可引起脑积水表现。
2.头颅CT
平扫时肿瘤多呈均匀的等密度或略低密度，少数为混杂密度，后者有肿瘤囊变、坏死或出血。肿瘤边界欠清楚，呈圆形、椭圆形或不规则形。增强后实质肿瘤呈均匀增强，囊变部不增强，但囊壁可呈环形增强。正常内听道的直径为5～8 mm，许多听神经瘤患者内听道骨质扩大（呈喇叭形），但仍有3%～5%的患者CT上无内听道扩大，发病越早，肿瘤越小，这种比例越高。
3.听力测定及耳科学检查
听力检查常可显示感觉性听力丧失、语言辨认力下降、语言感受阈增高。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的发病年龄和临床表现。
（2）影像学检查中，CP角囊实性占位向右侧内听道延伸，压迫右侧小脑，四脑室受压变形，增强实性部分明显不均匀强化。
（3）病理诊断为诊断听神经瘤的“金标准”。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。(https://www.daowen.com)
（3）临床诊断。
（4）手术病理检查。
3.定位定性诊断
（1）定位：右侧桥脑小脑角。
（2）定性：肿瘤。
（3）诊断：术前，右侧桥脑小脑角占位病变；术后，右侧听神经鞘瘤。
（四）鉴别诊断
1.CPA脑膜瘤
CPA脑膜瘤常不以前庭神经损害为首发症状，常表现为颅内压增高症状，可伴有患侧面部感觉减退和听力下降，CT和MRI肿瘤信号与实性听神经瘤相似，但岩骨嵴的肿瘤基底较宽，其轴心不在内听道，可有邻近硬脑膜强化的“尾征”，可见岩骨及岩尖骨质吸收。
2.表皮样囊肿
表皮样囊肿多以三叉神经刺激症状为首发症状，面、听神经功能损害不明显，CT显示为低密度，MRI可见T1为低或高信号，T2为高信号，增强后无明显强化。多无骨质变化。
3.胶质瘤
胶质瘤一般以颅内压增高及脑干和小脑受损症状为首发，无骨质变化，CT和MRI可见肿瘤内侧面与脑干和小脑无明显边界。
【治疗】
1.随访观察
对年龄较大（超过70岁）或寿命有限，有同侧听力丧失但没有脑干压迫或脑积水证据的患者，可定期行CT或MRI检查（2年内每6个月进行一次CT或MRI检查，如果稳定则每年一次），并密切观察症状，反复神经系统查体。对听神经瘤的生长速度目前无法准确预测，通常认为其生长速度为1～10 mm/年，且绝大多数（不是全部）在三年内会有不同程度的生长，但有的多年不变，6%可以变小。在临床上对一般情况良好的患者应采取手术治疗，而一般情况较差的患者则可行放疗（或可能的情况下再选择手术治疗）。
2.手术治疗
听神经瘤是良性肿瘤，治疗主要是显微外科手术治疗，术中尽可能安全彻底地切除肿瘤，避免周围组织损伤。随着显微外科手术技术和方法的不断发展，包括面神经术中监测技术及脑干诱发电位监测等技术的应用，听神经瘤手术的全切除率和面、听神经功能的保留率均显著提高。
3.放疗
放疗可单独治疗或作为外科手术的辅助性治疗。分外放射治疗和立体定向放射治疗（SRS）。SRS利用聚焦的放射线束杀死肿瘤细胞，多用于直径小于3 cm的肿瘤，还可用于不愿意行显微手术、一般状况不稳定、有症状的老年患者、显微手术切除后复发和手术次全切除后有残余病变的患者。
【预后】
听神经瘤是一种良性肿瘤，完全手术切除后基本达到治愈的目的，预后良好。然而，有些肿瘤切除后容易复发，比如生长活跃的听神经肿瘤，有恶性转化的趋势，需要定期随访，手术治疗后可结合放疗控制肿瘤生长，还有复发性听神经瘤，在第一次手术和放疗后肿瘤复发，更难再次治疗，预后不佳。
【病因及发病机制】
听神经瘤的病因仍有很多尚不明确的地方。分子遗传学研究提示神经鞘瘤（单或双侧）的发生与NF2基因失活有关。NF2基因是一种抑癌基因，在染色体上的定位是22ql2.2。NF1基因也是肿瘤抑制基因，在染色体上的定位是19ql 1.2。
【病理】
听神经鞘瘤发生于内听道（IAC）内前庭神经上支的中枢部分与周围部分移行处髓鞘的施万细胞。大体上肿瘤有清楚的包膜，与神经的分支相连，神经干或其他分支多被肿瘤推移到其包膜下。肿瘤可呈实质性、极性变、脂肪变或出血。电镜表现在致密区瘤细胞呈长梭形，胞突细长，紧密成束地平行排列或交替指状排列。在疏松区瘤细胞极不规则，呈星芒状或树枝状，分支交叉成网。胞质疏电子性，细胞器较少。突出的外板，有纺锤形的，Lose小体是本瘤的特征和诊断依据。其免疫组化检测显示S-100蛋白，Leu-7和波形蛋白多呈均一的强阳性反应。
【健康管理】
听神经瘤术后最常见的并发症是面瘫，是面神经直接的外部损伤引起，面瘫所致的情绪健康、饮食问题、泪液分泌减少和眼睑闭合障碍引起的眼部感染、视物模糊甚至睡眠问题均困扰患者，术后患者可进行面肌推拿、镜像视觉反馈下的表情肌训练、发音构音训练、中医传统针刺治疗、物理因子治疗、高压氧治疗等训练。术后部分患者可出现口角周边的带状疱疹，可予以涂抹抗病毒软膏，一般为自限性，一周左右可自动消退。生长活跃的听神经肿瘤，有恶性转化的趋势，需要定期随访，手术治疗后可结合放疗控制肿瘤生长。
（荣孝慈 黄煜伦）