颅内转移瘤
【概述】
颅内转移瘤是指除了颅内病灶以外，身体其他部位发生了肿瘤，肿瘤细胞通过血液、淋巴等途径转移到颅内，并在颅内生长形成一个或多个新发的病灶。可发生于任何年龄，以40～60岁好发，占全部颅内原发肿瘤的2%～10%。一般男性多见肺癌脑转移，女性多见乳腺癌脑转移。其他常见的原发肿瘤为胃肠道癌、前列腺癌、肾癌和黑色素瘤等。
颅内转移瘤为恶性肿瘤，常常以多发的形式存在，80%位于幕上，由于肿瘤多发且侵袭性生长，因此治疗难度较大，预后较差。
【典型病例】
患者男性，54岁，因“突发癫痫1次”入院。患者在工作时无明显诱因下出现左侧肢体抽搐，随即摔倒在地，左侧颞枕部着地，当时伴有意识不清，口吐白沫，呼之不应，持续时间5 min左右，患者醒后自感头痛，无其余不适。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏，颈软、无明显抵抗，心肺腹未见明显异常，四肢可遵嘱活动，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头部CT显示患者右侧颞顶叶、左侧颞叶大片状低密度影，脑组织水肿，正常的脑沟脑回结构消失。胸部CT显示右肺下叶近纵隔处占位，肺Ca可能；增强MRI扫描显示右侧顶叶、双侧颞叶可见类圆形、团片状长T1、混杂长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI病灶边缘可见环形高信号影，大者范围约为31 mm×23 mm。病灶周围可见大片状长T1、长T2信号影。增强扫描右侧顶叶病灶呈明显强化，双侧颞叶病灶呈环形强化。MRS Cho峰升高，NAA峰降低，患者随后进行了开颅手术，病灶切除，病理诊断为肺癌脑转移瘤。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年男性，起病急，总病程短。以癫痫发作为起始症状，主要表现为四肢抽搐、口吐白沫等癫痫大发作样表现；头颅CT显示病灶多发，右侧颞顶叶、左侧颞叶大片状低密度影，周围脑水肿明显（图7-9-1）。头颅MRI显示病灶为右侧顶叶、双侧颞叶可见类圆形、团片状长T1、混杂长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI病灶边缘可见环形高信号影，大者范围约为31 mm×23 mm。病灶周围可见大片状长T1、长T2信号影。增强扫描右侧顶叶病灶呈明显强化，双侧颞叶病灶呈环形强化，MRS Cho峰升高，NAA峰降低（图7-9-2）
图7-9-1 头颅CT显示颅内多发占位
图7-9-2 头颅MRI显示颅内多发占位
2.疾病临床表现
颅内转移瘤无特异性的临床表现，主要表现为肿瘤病灶本身引起的占位效应，以颅内压增高为主，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等；根据转移瘤的位置不同，可引起相应的局灶神经症状，表现为癫痫、一侧肢体无力、活动障碍、共济失调、行走不稳等。该患者主要表现为癫痫发作及轻度颅内压增高症状。
（二）辅助检查
1.头颅CT
CT上见类圆形等密度、低密度及高密度的病灶，60%～70%为多发病灶，瘤周水肿严重，周围占位效应明显。增强后呈中等至明显强化，较大的病灶可见环形强化。有条件者可行PET-CT提高诊断率。
2.头颅MRI
MRI上，病变形态多样，可为结节状或囊实相间的肿块；T1加权为低或略低信号，T2加权为较高信号影。瘤周水肿明显。增强后，呈结节状、环状或点状强化。边缘与周围界限清晰。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的发病年龄和临床表现。该患者癫痫发作起病，既往体健，查体无明显阳性体征。
（2）结合影像学检查中，结合CT及MRI检查，胸部CT提示肺部占位，考虑肺癌可能；因此该患者诊断考虑脑转移瘤可能性大。MRS提示CHO升高，NAA峰降低。
（3）病理诊断为诊断脑转移瘤的“金标准”：（右侧颞部）腺癌，结合免疫组化结果，符合肺腺癌转移。免疫组化结果：AE 1/AE3（+），CK7（+），GFAP（-），Ki67（约40%+），Napsin A（+），S100（-），Syn（-），TTF1（+），Vimentin（+/-）。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
（4）手术病理检查。
3.定位定性诊断
（1）定位：颅内多发占位性病变（右侧顶叶、双侧颞叶）。
（2）定性：肺癌脑转移。(https://www.daowen.com)
（3）诊断：术前，颅内多发占位；术后，脑转移瘤，肺癌脑转移。
（四）鉴别诊断
1.脑脓肿
患者多有感染病史，常有明显强化的脓肿壁，厚薄较一致，病灶周围水肿明显，DWI脓肿呈高信号。
2.脑结核瘤
多有结核病史，影像学上多为圆形、类圆形或不规则形等密度、稍高密度病变，边界不清，但周围水肿不明显。增强后呈均匀强化或环形强化，壁较薄。
3.胶质母细胞瘤
发病年龄相对低于脑转移瘤，影像学上无明显肿瘤边界，MRI增强扫描后可见边界不清的花环样强化，中心多见坏死，可以伴出血等。
【治疗】
颅内转移瘤的治疗应综合患者原发病灶的性质、患者全身情况，颅内肿瘤的位置、数目、大小等进行评估。
1.手术治疗
外科手术治疗适用于颅内单发的病灶，患者一般条件好，未发现其他部位转移者，可及早行手术进行彻底切除。有一部分患者无明显原发病灶，考虑脑转移瘤，即使颅内为多发病灶，也可行手术进行活体组织检测和病理诊断以明确病灶来源，指导下一步治疗。另外，颅内多发转移瘤患者脑水肿明显，有脑疝风险者，可行手术治疗进行颅内减压，降低颅内压力，提高患者生存期。
2.放疗
对于颅内病灶多发或者手术不能完全切除的脑转移瘤患者，须进行放疗，主要包括常规的全脑放疗、伽马刀治疗、射波刀治疗、TOMO治疗等。
3.化疗
主要根据脑转移瘤原发病灶的肿瘤性质，采取相应的化学药物治疗。
4.靶向治疗
主要根据脑转移瘤原发病灶采取分子靶向治疗，如PD-1、VEGF单抗等治疗晚期或者复发脑转移瘤患者。
5.其他治疗
如参加目前开展的一些临床试验，分子靶向药物以及生物治疗等。
【预后】
脑转移瘤为恶性肿瘤，预后较差。随着放疗技术以及靶向药物的进展，预后已经有较大的改善。
【病因及发病机制】
颅内转移瘤患者多有原发病灶，一般是原发病灶的肿瘤细胞脱落后通过血行转移，转移至脑内，其中以大脑中动脉供血区域为主。
【病理】
脑转移瘤的病理主要与肿瘤的原发病灶一致。
【健康管理】
目前随着医学技术的不断进步，脑转移瘤得到了很好的治疗，甚至很多患者的离世并不是脑转移瘤引起的，因此我们需要科学地面对脑转移瘤，将脑转移瘤看作一种“慢性病”进行对待。
（1）建议患者保持良好的心态，有条件者可参加一些癌症相关的互动组织，增强治疗的信心。保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理膳食，在康复师的指导下进行适当的运动增强体质，为治疗脑转移瘤做好基础。
（2）对于脑转移瘤应做到“早期诊断，早期治疗”。脑转移瘤虽然无特异性的临床症状，但是对于患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、乳腺癌等，当这些患者无明显诱因下出现头痛、肢体活动障碍、癫痫发作等应高度警惕脑转移瘤的发生，应及时到医院行脑MRI的检查以早期诊断脑转移瘤。另外，建议患有肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等易发生脑转移疾病的65岁以上的患者可常规进行脑部MRI的检查，以早期发现脑转移瘤进行早期治疗。
（3）早期进行个体化治疗。对于脑转移瘤患者建议早期进行规范化治疗，根据患者原发病灶的性质、脑转移瘤的大小、位置、数目、患者的全身情况等制订合理的治疗方案是提高脑转移瘤治疗疗效的关键。目前对于脑转移瘤的治疗手段主要包括微创神经外科手术治疗、放疗、化疗以及靶向治疗等综合治疗策略。另外，对于一些晚期复发的脑转移瘤患者建议可尝试目前开展的临床试验研究，如免疫治疗、电场治疗等，可能为患者的治疗带来帮助。
（4）密切随访。对于脑转移瘤患者进行了规范化、个体化治疗后，评估治疗的疗效以及后续治疗方案的调整均依赖于后期的密切随访。一般随访观察可在门诊进行，建议进行规范化治疗后一般每三个月进行一次脑部MRI检查以评估治疗的疗效，及时调整治疗方案。
（李学涛 黄煜伦）