脑肿瘤康的复及进展
【概述】
脑肿瘤是指发生在脑部的原发性肿瘤和脑转移瘤，脑肿瘤的分类繁多，主要分为星形细胞肿瘤、室管膜瘤、胶质瘤、脉络丛癌、神经元和混合型神经元-胶质肿瘤、胚胎性肿瘤、脑膜瘤、黑色素细胞瘤等。星形细胞瘤为胶质瘤，发生于神经外胚层，是颅脑最常见的原发性恶性肿瘤。脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，好发于大脑半球矢状窦旁、大脑凸面和蝶骨嵴等部位，是颅内常见的良性肿瘤。
大多数脑肿瘤表现为进行性神经功能障碍（68%），主要表现为肌力下降（45%）、头痛（54%）、癫痫（26%）。
脑肿瘤也可能产生与受累区脑功能有关的进行性神经功能障碍，如累及额叶，则有对侧运动障碍、健忘、痴呆、性格改变等；累及颞叶有幻听、幻嗅、幻觉、记忆障碍等；累及顶叶有对侧运动或感觉障碍，同侧偏盲等；累及枕叶有对侧视野缺损、失读症等；累及颅后窝有脑神经缺损、共济失调等。
（一）康复目标
脑肿瘤的康复计划应根据不同病期患者的神经功能障碍的类型及程度、机体状况、心理状态的情况进行个性化地制定，可分为预防性康复、恢复性康复、支持性康复、姑息性康复等。
预防性康复：普及肿瘤防治的基本知识，采取积极措施预防肿瘤的发生。对肿瘤患者要尽早确诊，尽早治疗，预防或减轻身心功能障碍的发生。
恢复性康复：使得到治疗控制的肿瘤患者的身心功能障碍尽快减轻到最低程度或得到代偿，帮助其提高生活自理能力，重新回归家庭、社会，提高生存质量。
支持性康复：使肿瘤没有得到治疗控制或病情继续进展的患者，预防或减轻并发症，改善健康和心理状况，减轻功能障碍。
姑息性康复：使肿瘤晚期患者尽可能减轻症状，预防或减轻并发症，使其精神得到支持和安慰，直至临终。
（二）康复时机
脑肿瘤的康复是指利用各种康复手段，对脑肿瘤患者的运动、言语、认知、日常生活等方面的功能障碍进行有效的、针对性强的康复，使患者的身心功能障碍尽快减轻到最低程度或得到代偿，达到生活自理，能够参加力所能及的工作和生活，回归家庭和社会，提高患者的生存质量。一般主张术后患者病情稳定、生命体征平稳后即可开始康复治疗。康复介入越早，效果越好。
（三）康复难点和重点
由于颅脑肿瘤患者相应的临床表现取决于脑肿瘤受累区的大小及区域脑功能情况，因此每位患者的临床表现不一。由于部分患者无法手术，肿瘤进行性进展过程中出现的各种并发症也值得康复治疗过程的不断关注与积极处理。对于继发性脑肿瘤的患者还需要关注其原发性肿瘤的治疗情况及躯体情况，这需要康复过程中不断根据患者的病情进行评估与调整康复治疗手段。
（四）康复新进展
目前各种治疗脑肿瘤的临床手段较多，脑肿瘤主要以手术治疗为主，目前有部分靶向药物对脑肿瘤的治疗也起了一定的效果与作用。在康复治疗的过程中，以功能为轴心的肿瘤康复思维逐渐得到越来越多的康复专家认可，主要的目的为：去除诱因，延长生命；改善功能，提升生存质量。脑肿瘤的康复为使用传统的康复治疗手段，但原则为在不促进肿瘤生长的基础上，进行适度的康复（包括康复的强度、时间、量），利用改善、代偿、替代的路径并举，采用综合措施对患者进行康复治疗。
【康复评定】
（一）临床评估
询问患者肿瘤病史（包括现病史、既往史）：特别是脑肿瘤是原发性肿瘤还是转移性肿瘤，并仔细进行体格检查。幕上肿瘤的临床表现主要是头痛、癫痫、肢体无力或偏瘫、精神症状、言语障碍等；幕下肿瘤的临床表现是头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、步态不稳和共济失调、眩晕、复视等。辅助检查：肿瘤标志物、CT、MRI、脑血管造影、神经系统的X线检查、放射性核素扫描等可辅助明确诊断。
（二）功能评定
针对脑肿瘤患者出现的各种功能障碍进行评定，了解患者功能受损的情况，为制定及修改康复治疗方案提供客观依据。
1.身体结构和功能水平评定
（1）疼痛评定。
①通用的疼痛评定法：分为目测类比评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）、数字评分法（NRS）和恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法（VAP）。目测类比评分法（visual analogue scale，VAS）：在纸上画一条100 mm长的直线，直线左端表示无痛（0），右端表示无法忍受的痛（100），让患者将自己感受的痛程度标记在直线上。从直线左端至记号处的距离长度即为该患者的疼痛程度，一般重复两次，取平均值。口述描述评分法（verbal rating scales，VRS）：是将疼痛的程度分为无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极度疼痛，患者根据这几种疼痛程度来描述自己疼痛的疼痛程度。数字评分法（numerical rating scale，NRS）：用数字式0～10代替文字来表示疼痛的程度，将一条直线等分为10段，按0～10分次序评估疼痛程度，书写方式为在描述过去24 h内最严重的疼痛的数字上画圈，0无痛，1～3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10最剧烈的疼痛（图7-10-1）
图7-10-1 疼痛视觉模拟评分表
②癌痛的五级评定法：根据患者是否使用及使用镇痛剂的种类和方法，将癌痛分为0～4级。0级：不需要任何镇痛剂；1级：需要非麻醉性镇痛剂（如非甾体类抗炎药物）；2级：需要口服麻醉剂；3级：需要口服和（或）肌内注射麻醉剂；4级：需要静脉注射麻醉剂。
（2）心理功能评定。
肿瘤患者一般相继出现震惊、恐惧、否定、抑郁、焦虑、悲观等情绪、个性及行为改变，其心理过程大致可分为否认期、愤怒期、妥协期、忧郁期、接受期。评定的原则、方法与内容与一般心理评定相同。表7-10-1为恶性肿瘤患者的心理反应。
表7-10-1 恶性肿瘤患者的心理反应
续表
临床上肿瘤患者的心理状态大部分表现为抑郁、焦虑，可用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA），通过治疗师进行评估。还可用患者自评量表如抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS），自评量表能较直观地反映患者的主观感受，适用于有抑郁和焦虑症状的成年人，对文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳，评定的时间范围是自评者过去1周的实际感觉，应在开始治疗或研究前让患者评定一次，然后至少应在治疗后再自评一次，以便通过SDS总分变化来分析自评者的症状变化情况。
①抑郁自评量表（SDS）。包含20个项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中10个为正向评分，10个为反向评分，评定时间范围是自评者过去1周的实际感觉（表7-10-2）。
表7-10-2 抑郁自评量表（SDS）
注：评定结束后，把20个项目的各个得分相加得到粗分，然后将粗分乘以1.25后取整数部分，就得到标准分。按照中国常模结果，SDS总粗分的分界值为41分，标准分为53分。轻度抑郁为53～62分；中度抑郁为63～72分；重度抑郁为72分以上。
②焦虑自评量表（SAS）。包含20个项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中15项是用负性词陈述，其余5项是用正性词描述，评定时间范围是自评者过去1周的实际感觉（表7-10-3）。
表7-10-3 焦虑自评量表（SAS）
注：评定结束后，把20个项目的各个得分相加得到粗分，然后将粗分乘以1.25后取整数部分，就得到标准分。按照中国常模结果，SAS总粗分的分界值为40分，标准分为50分。轻度抑郁为50～59分；中度抑郁为60～69分；重度抑郁为70分以上。
③艾森克人格问卷（eysenck personality questionnaire，EPQ）。包括四个分量表：内外倾向量表（E），情绪性量表（N），心理变态量表（P，又称精神质）和效度量表（L）。有男女常模。P、E、N量表得分随年龄增加而下降，L则上升。精神病患者的P、N分数都较高，L分数极高，有良好的信度和效度。根据受测者在各量表上获得的总分（粗分），据常模换算出标准分T分（T=50+10×（X-M）/SD），便可分析受测者的个性特点。各量表T分在43.3～56.7分之间为中间型，T分在38.5～43.3分或56.7～61.5分之间为倾向型，T分在38.5分以下或61.5分以上为典型。
（3）运动功能评定。
脑肿瘤运动功能障碍患者常见的类型为偏瘫，常用的评定方法可参考脑卒中后肢体运动功能障碍的评定。
（4）言语功能评定。
脑肿瘤患者最常出现的言语功能障碍为失语症和构音障碍。
①失语症表现。失语症的常见症状表现为口语表达障碍、听理解障碍、阅读障碍、书写障碍（表7-10-4）
常用失语症类型的病灶部位和言语障碍特征见表7-10-5。
表7-10-4 失语症的主要症状及其特点
表7-10-5 常见失语症类型的病灶部位和言语障碍特征
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②失语症的评定。包括失语症的诊断测验、实用交流能力评定、失语症严重程度评定等。
a.失语症诊断测验。
（a）波士顿诊断性失语症检查（BDAE）：由27个分测验组成，分为5大项目。5大项目分别为会话和自发性言语，听理解，口语表达，书写语言理解，书写。该测验不适合病情严重的患者。
（b）西方失语成套测验（WAB）：包括言语、理解、复述及命名四方面，可对失语症进行鉴别诊断，进行严重度分级。
（c）汉语失语成套测验（ABC）：参考WAB编制，大多测试语句较简单；阅读及书写检查较少使用。
（d）汉语标准失语症检查法（CRRCAE）：是中国康复研究中心以日本的标准失语症检查（SL-TA）为基础编制的。此检查第一部分了解语言功能的一般情况，第二部分包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算9个项目。该法只适合成人失语症患者。
b.实用交流能力评定。
（a）日常生活交往活动检查（CADL）：评价患者在日常生活活动中采取任何可能的方式传递信息的能力。
（b）美国言语与听力学会交流能力的功能性评价（ASHA-FACS）：从社会交往、基本生理需求、读写和数字概念、日常生活计划等四个方面评价患者日常生活活动中的交流能力。
（c）其他：功能性交流图（FCP）、Porch交流能力指数（PICA）等。
c.失语症严重程度分级：可使用BDAE或WAB进行失语症严重程度分级评定。
③构音障碍评定。构音障碍（dysarthria）是指神经系统损伤与语言相关的肌肉麻痹、张力异常或运动不协调所致的以言语听觉特征改变为主的言语障碍。常见的构音障碍的类型为痉挛型和运动失调型，可以采用Frenchay构音障碍评定法、中国康复研究中心评定法，还可以利用言语评估设备及系统、智能语音识别技术、吞咽造影技术、电子喉镜、肌电图等。
（5）认知功能评定。认知功能主要涉及记忆、注意、思维、理解、推理、定向、智力和心理等，属于大脑皮质的高级活动范畴。认知功能障碍主要包括知觉障碍、注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍、失用症、失认症等。认知障碍评定常用量表有简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等综合评定量表，评定方法请参见脑血管病康复、颅脑损伤康复的认知功能评定。
（6）其他。功能障碍的评定包括昏迷评定、感觉功能评定、癫痫评定、视觉评定、吞咽障碍评定等。评定方法请参见相关章节。
2.个体活动水平评定
（1）体力状况ECOG评分标准Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5级分法）（表7-10-6）
表7-10-6 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5级分法）
（2）Karnofsky活动状况评定量表（表7-10-7）
对于患者的身体活动能力和疾病进展情况进行量化评定，评分为0～100分，分为3类11级。
表7-10-7 Karnofsky活动状况评定量表
（3）日常生活能力（ADL）评定。
常用Barthel指数评定、功能独立评定量表（FIM）、Katz指数等。(https://www.daowen.com)
3.社会活动水平评定
（1）Raven生活质量分级（表7-10-8）。从患者的肿瘤是否得到治疗、控制与残疾状况，将肿瘤患者的生活质量分为三级。
表7-10-8 Raven生活质量分级
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（2）其他。健康状况SF-36、世界卫生组织生存质量评定量表（WHOQOL-100量表）。
【康复治疗】
（一）临床处理原则
脑肿瘤患者主要以延长生存期和提高生活质量为目的，需要针对躯体症状、原发性肿瘤情况采用综合治疗措施。
手术治疗是治疗脑肿瘤最直接、有效的办法，但对于躯体情况不佳，肿瘤广泛转移等不适合手术的患者常采用化疗及放疗，近些年部分靶向药物也有一定的效果。
脑肿瘤患者术后常见的并发症有颅内压增高情况，严重的高颅内压可能造成不可逆的神经功能障碍，甚至危及生命，因此临床中需要密切观察脑肿瘤患者的意识状态、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化；可抬高床头15°～30°，有利于颅腔静脉回流；限制水、钠摄入量，每天输液量控制在1500～2000 mL（小儿按60～80 mL/kg）；保持呼吸道及大便通畅。
可以口服氢氯噻嗪或甘露醇、呋塞米等静脉给药降低颅内压，但需要密切观察患者的血压、电解质的情况。也可以行侧脑室穿刺脑脊液外引流降低颅内压，并积极对症处理癫痫、高热等脑肿瘤并发症。
（二）康复治疗指征
1.适应证
脑肿瘤患者的肿瘤已得到治疗及控制，肿瘤恶性程度为低级别，可进行恢复性康复，其他脑肿瘤患者根据病情进行相应的支持性康复和姑息性康复。
2.禁忌证
病情未稳定患者，放、化疗期间严重衰弱者，器官功能失代偿期、高热、血象异常等。
（三）康复治疗原则与方法
1.康复治疗原则
（1）脑肿瘤康复治疗以改善患者功能，提高生存质量和延长生存期为目的，贯穿于肿瘤治疗的始终。
（2）在康复评定的基础上，肿瘤患者由于不同病期、不同病情的康复目的不同，应因人而异，采取个体化的治疗方案，并随时根据病情与功能状况的变化来修正治疗计划。
（3）选择合适的康复时机，在病情允许的情况下，康复介入越早，效果越好。
（4）在进行功能障碍的训练过程中，要循序渐进，使患者身心逐渐适应，充分调动患者的信心。
（5）采用综合的康复治疗方法，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复方法，尤其要注重心理治疗。
2.康复治疗方法
（1）心理治疗。
针对脑肿瘤患者的心理干预方法有很多，一些新患者和接受化疗前患者的治疗方向是减轻焦虑抑郁，增强自我效能。
对于肿瘤患者的焦虑抑郁障碍可采取个体心理治疗或团体治疗的方式。常用的心理治疗方法有支持性心理治疗、认知行为治疗等。一般而言，支持性心理治疗简单实用，是最常用的方法，其关键是耐心倾听、有效沟通、教育患者，可帮助患者减少孤独感，学习应对技巧。认知行为治疗可以缓解患者特殊的情绪行为和社会问题，以获得减轻焦虑抑郁和痛苦。更多心理干预方式包括教育和精神疗法、压力管理以及支持性心理咨询。教育和精神疗法，包括认知行为和支持表达疗法。放松训练可以单独使用或整合到多模式的干预。
医护人员在恶性肿瘤患者全病程中都应提供一般性心理支持包括主动关心患者，了解患者的感受和需求，倾听并给予共情的反应，同时给予患者信息和知识上的支持，减轻其不确定感，特别是在患者的诊断期治疗期以及晚期伴有严重躯体症状的时候给予支持性干预尤为重要。
对于严重的焦虑患者可使用苯二氮䓬类药物，如阿普唑仑、劳拉西泮等，严重抑郁患者可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。
（2）肿瘤患者放疗、化疗期间的康复治疗。
脑肿瘤患者在放疗、化疗期间可能出现全身或某些系统器官的不良反应，可引起体质消耗及营养不良。为改善患者全身和局部状况，保证抗肿瘤治疗的顺利进行和功能的恢复，可采取以下康复措施。
①康复护理：对体弱卧床的患者要加强康复护理，保持正确的体位、定时翻身以防压疮，必要时可使用交替充气气垫床。要保护好放疗野的皮肤，不用肥皂清洗，避免刺激。注射化疗药物部位如有静脉渗漏要及时对症治疗，如硫酸镁湿敷、物理因子治疗等，可控制坏死的发展，促进炎症吸收。对有口腔溃疡者要做好口腔护理，对呼吸道分泌物较多者要及时清除分泌物，勤翻身叩背或体位引流排痰。同时做好大小便护理。
②营养疗法：放疗、化疗患者容易出现恶心、呕吐情况，饮食需要易于消化、搭配合理、营养均衡，可富含蛋白质、能量，确保电解质平衡。可少食多餐，餐间可适当进食乳类饮料增加蛋白质和能量的摄入，也可通过中医辨证选配适宜的食品。
③康复治疗：可采用相应的物理疗法、作业疗法、心肺功能训练、适量运动训练等改善患者功能状况。体弱长期卧床患者要进行呼吸体操、关节的主/被动活动、肢体按摩、下肢外部气压循环治疗等，以防止坠积性肺炎、关节挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成等。对有大脑局灶性损伤症状者要根据患者病情给予相应的康复治疗，如肢体运动功能训练、言语功能训练、认知功能训练等，须辅助装置的应适当配备，如手杖、轮椅、助行器等。对放疗、化疗后骨髓造血功能抑制、白细胞减少者可进行毫米波穴位治疗，以保护和增强骨髓造血功能。
3.偏瘫肢体康复
脑肿瘤患者偏瘫肢体康复训练同脑卒中后偏瘫康复相同，通过物理治疗、作业治疗、中医传统治疗等综合措施，最大限度地促进肢体功能恢复，可见相关章节。
4.认知功能障碍康复
脑肿瘤患者认知功能康复训练同脑外伤康复相同，主要为注意障碍、记忆障碍、失认症、失用症的康复等，可见相关章节。
5.失语症的康复
从信息交流角度，言语障碍归纳起来可分为输出障碍（说、写）为主如Broca失语（Broca aphasia，BA）、输入障碍（听、阅）为主如Wernicke失语（Wernicke aphasia，WA）、输出输入均发生障碍如完全性失语（global aphasia，GA）。此外还有复述障碍如传导性失语（conduction aphasia，CA）、命名障碍如命名性失语（anomic aphasia，AA）等。
Broca失语康复治疗的目标是以任何方式引出患者的口语反应，并逐步改善，最后力争能达到独立的表达和交流。主要的训练包括以下几种。
（1）理解的训练：让患者根据简单的说明指出画中相应的内容；执行简单的指示，特别是含有空间关系的指示；修改描述图画时表达有错误的句子等。
（2）表达的训练：言语表达技能训练是通过逐个地训练音素、字和词汇，最后结合成句子。先训练患者容易发出的音，如元音“a”及辅音“b、p、m”，可以利用压舌板帮助患者使其发音准确，还可以对着镜子进行训练，有利于调整发音。发音灵活度的改善：对于发音缓慢、费力的患者，可以让其反复练习发音，如发“pa、pa、pa”“ta、ta、ta”“ka、ka、ka”，然后过渡到发“pa、ta、ka”，反复练习。命名训练：可以采取命名性失语的提示方法，如采用手势、描述、提示词头音，以及利用上下文的方式进行提示。描述和讲述训练：让患者描述表现活动和动作具有一定内容的图片，还可以给患者读一段新闻或小故事，由患者进行复述。找词困难的治疗：训练患者物（图）命名。文法缺失的治疗：让患者口头复述一段文字，偶尔用大声读来补充。描述图画：先让患者用简单的如主语+谓语+宾语来描述画，以后可用零散放置的印刷好的词，让患者将它们排列成描写图画的句子。
Wernicke康复治疗的目标是增加失语患者对口语信息的理解能力，最终目标是帮助患者加工出有意义和完整的言语单位。主要措施包括以下内容。
（1）作业的内容：治疗作业包括指示、说明、会话等。
（2）作业的选择：①进行有意义的作业，如让患者在家庭相册中找某一家人。②在交流中，作业应尽可能有上下文关系，如进食时，让他认定菜碟中的食物；在下一顿饭的选菜菜单上选菜等。③作业应对患者有实用价值，如日常用品牙刷、毛巾等，以便经常能够应用。④应选择患者感兴趣的物品。⑤作业的组织应能使患者做出简单的能表明他理解与否的表达。
（3）理解问题的类型：①事实性问题，如对事实字面上的理解，以各种各样的方式安排事情，说明事物间的关系。②推论性问题，就某件事情做推论，就某件事情做预测。③评价性问题，就某件事情提出意见和判断。
（4）促进理解的提示：①促进听理解的提示。通过观察患者的表情确定患者的反应，给予的提示方式包括多种途径输入（口语、文字、图画手势、作用示范等）、不断地阐述、出示刺激的方式变化（改变出示物品或卡片的速度应用停顿和强调、改变面部表情）等。②促进阅读理解的提示。在文字刺激的同时，增加听觉刺激和视觉刺激。
（5）作业的难度：从易到难，开始的难度，应确定在患者经过努力可以取得成功的水平上。一般，在原作业中反应达到80%准确时，可考虑进入下一级作业。但如进入下一级有困难，仍可退回上一级再练。
完全性失语康复治疗的目标是针对总体的交流功能的改善。治疗措施包括以下几个方面。
（1）句子理解的改善：患者有严重的听理解缺陷，治疗分四个阶段。①引起反应：患者常无反应，此时治疗师应设法引起患者注意。要保证治疗材料与患者急切关心的事情有关，是早期引起反应的最好方法之一，而且不能要求患者反应迅速、准确，要耐心等待反应，只要有反应就应予鼓励。②引起有区别的反应：有区别的反应，是指患者能感知周围环境中地点、时间、方向、人物和空间的不同刺激。治疗师应根据患者的每日生活秩序、兴趣、爱好等情况，列出一系列简单而与患者有关的问题。③引起适当的反应：指患者能了解信息的内容，但不能准确地反应，合适的反应可表现为语义的混淆，如分不清男孩、女孩，治疗师均应鼓励和引导。④引起准确的反应：遵照简单的和多阶段的命令，让患者了解口语的信息，进行物体和图画的认定，可允许用点头、指点或用手势进行是或非的回答，或用交流板加上一些物品来回答。
（2）修正不明确的反应：帮助患者修正不明确的反应，如重复地用点头表示“是”，用摇头表示“非”；再帮助患者，交替地用手势表示“是”和“非”；要求交替地做出用明确的“是”或“非”回答的简单明了的问题。最后，采取程序刺激法，进一步稳定是、非反应。
（3）不明确反应已修正后的治疗：每次治疗遵循的形式，先作一般的讨论，可和患者讨论时间、地点、天气和类似的项目，只需患者用“是”或“非”回答；再复习以前进行过的一些治疗；最后引入新的作业，夸奖患者最成功的作业、会话或玩牌，让患者达到最低限度的交流水平。
（4）手势交流训练：每次治疗，都可用手势交流作为前奏，大约可选用吃饭、喝水、抽烟、倾听、梳头、刷牙、戴帽、用钥匙开门、用锤钉钉子、撒胡椒面等十种动作。若用手势进行时不能引起反应，可用实物。当十种手势已成功时，就要扩大手势的种类，并通过定期复习来巩固。
（5）利用指点的训练：指点是总体交流的一部分，它可用来传递基本的信息和告诉物体的概念或属性。开始时，先不要求特别准确，可让患者指向一个物体或一幅画，若反应不对。让患者模仿，直到正确为止；当反应的正确性增高时，每加入一个陪衬物就再训练一次，直到反应适当为止。最后，让患者注视一系列真实的、有色的、描绘本房间的图画，首先让患者指向画上治疗师认定的物体，然后指向房内相应的实物等。
（6）利用交流画板的训练：简单的绘有最常用物品和日常生活活动的交流画板，可以成为有效的交流工具，若图下加上印刷的字，效果更好。开始训练时从一幅画开始，逐步扩展为所有画板。开始训练时，也可用上下文提示，如“请告诉我哪是椅子——你坐在上面的那种东西”；接着，再改问为“请告诉我你坐在上面的那种东西”；然后，再问“请告诉我哪个是椅子”。不少患者虽不能充分地利用交流画板，但也可将其作为交流形式的补充。
（7）书写训练：开始时限于描红帖，必要时还要给予帮助，选用的词要显著突出，有兴趣、有意义、患者熟悉且差别要大
（8）利用绘画的训练：用绘画训练患者，先让他们复描，或画出一部分，治疗师为之完成，鼓励其用绘画来传递信息。
（9）多种形式相结合的训练：词汇手势和听刺激的合并，是完全性失语患者有效的输入；而手势、指点和书写等是特别有效的输出。只要证明各种方法能被患者单独地应用，就要设法让他们把这些方法综合应用于交流中。
6.构音障碍的康复治疗
构音障碍治疗的目标：使构音器官重新获得运动功能，促进患者发声说话。治疗要在安静的场所进行，急性期可以在床边进行，如果能够在轮椅上坚持30 min，可在治疗室内进行治疗。治疗多采用一对一的方法，也可以配合进行集体治疗。
言语的发生是受神经和肌肉影响的，所以姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常，都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进言语的改善。
（1）弛缓型构音障碍（flaccid dysarthria）：因肌无力所致，治疗的目标往往是为了增强力量或代偿无力。其治疗包括：针对呼吸、发声、共鸣、发音等方面。如果是完全失神经支配，加强肌肉力量的锻炼是徒劳的，治疗的方法应该是选用代偿的方法，而不是恢复的方法。
针对患者呼吸力量减弱，可通过努力提高生理呼吸功能来改善。指导患者提高非说话任务时的声门下气压，增加最大元音发音持续时间、提高响度，增加每次呼吸持续时间和呼吸言语能力。通过推/拉腹部的练习、姿势的调整和辅助具的应用帮助增加呼吸运动的力量和驱动力。补偿措施如深吸气、慢呼气的练习，更适用于弛缓型构音障碍的患者。应加强软腭抬升的能力训练，改善说话时腭咽闭合不全，如果通过训练不能改善，可选用腭托辅助。同时，应加强唇、舌、下颌和面部功能的训练。
（2）痉挛型构音障碍（spastic dysarthria）：一些适合弛缓型构音障碍的技术是痉挛型构音障碍的禁忌，例如，推、拉和其他增加声带内收的技术，通常是禁忌。因为张力升高通常使声带紧张内收。功能训练上，首先是降低肌张力，减轻痉挛。放松练习，更适用于痉挛型构音障碍；发音器官的牵张训练，也适用于痉挛型构音障碍；冰刺激等可降低咽部的反射亢进。同时，应加强构音器官运动力量的训练。
（3）运动失调型构音障碍（ataxicdysarthria）：对于运动失调型构音障碍患者，其主要原因是运动失调，因此通过增加肌肉的力量和降低肌肉的张力来改善其功能通常是无效的。运动失调型构音障碍治疗的重点，是言语行为治疗。目标在于改善运动控制和运动协调性。运动技能的再学习，而不是简单地代偿，特别是减慢说话和口运动的频率训练能提高患者的构音功能。虽然呼吸控制，特别是控制减慢呼气对有些患者有效，但大部分患者治疗的重点应该是通过改善频率和韵律，来提高语音清晰度。因此，训练重点应在于速度、响度、音调的控制。
（4）运动功能减退型构音障碍（hypokinetic dysarthria）：在某些方面治疗运动功能减退型构音障碍，其语音特点类似于弛缓型构音障碍。因此，一些适用于弛缓型构音障碍的言语行为治疗的方法，也适用于运动功能减退型构音障碍。
在言语行为治疗方面，运动功能减退伴有说话频率快的构音障碍患者，治疗的重点在于减慢说话频率，因此说话频率控制训练，对相当一部分患者是必要的。有些患者，因为常使用躯干向前弯曲的坐姿，导致吸气深度受影响，因此恰当的姿态调整训练，可改善说话的音量。此外，强化集中的治疗，有助于改善患者说话的功能，并能保持较久；物理治疗和体育锻炼，有助于提高帕金森患者的肌肉的动力，也有助于言语功能的改善。
（5）运动功能亢进型构音障碍（hyperkinetic dysarthria）：因为构音器官不自主的异常运动，导致发音时言语肌肉不能自主控制产生构音障碍。药物治疗，如盐酸苯海索、阿普唑仑、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平、氟奋乃静、卡马西平、巴氯芬等，能有效缓解震颤，帮助言语功能改善。功能训练重点在于，控制发音器官的不自主运动。如下颌固定器，可帮助缓解下颌的不自主抖动，有助于改善讲话功能。对于下颌、舌面部局部肌张力障碍患者，可通过姿势控制达到减少不随意运动，改善说话清晰度；同样，减慢说话速度，也有助于言语功能的改善。
（6）混合型构音障碍（mixeddysarthria）：治疗方法应视其混合的类型而定。因其复杂性，主要采用言语行为训练，而不是手术和药物治疗。
7.其他
以音乐为基础的干预治疗可能具备轻到中度的镇痛作用，提高睡眠质量。在充分评估患者耐受性的基础上，可推荐存在躯体症状的恶性肿瘤患者适度运动，例如居家步行、骑行、练瑜伽等并给予患者相应运动指导。针灸作为癌痛及疲劳的辅助治疗。
【康复结局】
脑肿瘤患者的神经功能障碍与肿瘤的部位、大小、肿瘤组织学特点、有无转移、手术切除程度、术中损伤情况、康复介入的时间、患者身体素质等密切相关。神经功能障碍涉及运动、认知、语言等多个方面，其恢复程度直接决定了患者的生存质量。随着现代神经康复医学理论的飞速发展、康复手段的不断更新，大部分术后存在上述神经功能障碍的患者，可以通过具有针对性的康复训练，使其神经功能障碍尽快减轻到最低程度或得到代偿，达到生活自理，参加力所能及的工作和生活，回归家庭和社会，部分患者甚至可以通过积极的康复治疗完全恢复正常。
【健康教育】
脑肿瘤患者的健康教育贯穿于患者诊断、治疗、康复的全过程。主要以普及肿瘤防治的基本知识为主，积极采取措施预防肿瘤的发生，如养成良好的生活习惯，合理膳食，适当运动，增强体质；避免接触各种有毒、有害物质；减轻生活、工作压力，注意劳逸结合，保持良好心态等。对已确诊的肿瘤要及时采取有效的治疗措施如手术、放疗、化疗等，要保持良好心态，勇敢面对疾病，预防复发。在病情稳定后，可根据功能障碍的程度积极进行康复治疗，通过积极锻炼、辅助用具、环境改造等方式提高自理能力和生活质量。同时，要积极关注患者的心理健康，改善焦虑抑郁情绪，提高患者自信心。
（计樱莹）