正常压力脑积水
【概述】
正常压力脑积水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是指一种脑室扩大而腰穿脑脊液压力正常的脑积水。这个概念最早由哈基姆（Hakim）和亚当（Adams）在1965年提出，但是“正常压力”容易引起误解，其实际上是指基础颅内压正常，持续颅内压监测显示，正常压力脑积水也存在间歇性颅内压增高，尤其是在快速眼球运动睡眠期间。
正常压力脑积水分为原发性正常压力脑积水和继发性正常压力脑积水，以前者多见，好发于60岁以上的老年人，男性多见，病因不明。继发性正常压力脑积水可发生于任何年龄，既往有蛛网膜下腔出血、外伤、手术或脑膜炎等病史，临床表现延迟出现，甚至数年后出现。
【典型病例】
患者女性，54岁，因“近2年出现记忆力下降，近半年出现走路不稳”入院。患者入院后完善相关检查，腰穿测得脑脊液压力为175 mmH2O，排除手术治疗禁忌，于2022年5月23日在全麻下行脑室-腹腔分流术，手术顺利，术后患者恢复可，行走不稳较前明显改善，伤口愈合良好。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年女性，起病缓慢，病程长。以近2年出现记忆力下降，近半年出现走路不稳，反应迟钝，有2次尿失禁为主要症状；侧脑室颞角和额角变钝、变圆最为典型，第三脑室扩大。CT或MRI显示扩大的脑室周围白质内的间质性水肿，CT为低密度，T2WI MRI为高信号。
2.疾病临床表现
正常压力脑积水主要表现为下述三联征（图9-2-1）。
（1）步态障碍。步态障碍是最常见的首发症状。起初表现为头昏、在坡道或楼梯上行走困难、起身或坐下困难；随着疾病进展，出现失平衡，闭目难立，即使睁眼站立，也需要双脚分开；步态障碍明显，表现为宽基距（行走时双脚分开）、足外旋、步幅小、步行速度慢、起步困难、转身困难；严重者不能站立、不能行走。
（2）痴呆。认识障碍以额叶功能障碍为主，属于皮质下痴呆。起初表现为执行功能障碍，完成日常活动困难；随着疾病进展，出现精神运动迟缓、注意力下降、精细运动能力差、短期记忆障碍，严重者出现淡漠、思维迟钝、说话减少、说话迟缓、肢体运动功能减退、记忆力和书写功能明显障碍。
（3）尿失禁。由于失去中枢抑制，膀胱功能紊乱，逼尿肌过度活跃，起初表现为尿频，随着疾病进展，出现尿急、尿失禁，但大便失禁很少出现。另外，高龄、步态障碍、认知障碍等也是导致尿失禁的非特异性因素。
图9-2-1 正常压力脑积水三联征
（二）辅助检查
根据典型的临床表现，不难诊断本病。下述辅助检查有助于进一步了解脑积水的原因、种类、梗阻部位和严重程度等。
1.脑积水表现
（1）CT和MRI检查。CT和MRI检查是诊断脑积水主要的和可靠的方法，有助于明确病因、分类和区别其他原因引起的脑室扩大，而且可以观察分流术后脑室变化情况，以评估分流术的效果。无论何种类型的脑积水，CT或MRI均表现为梗阻部位以上的脑室扩大，以侧脑室颞角和额角变钝、变圆最为典型，第三脑室扩大首先是视隐窝和漏斗隐窝，以后是前后壁。侧脑室枕角扩大较晚，但诊断意义最大。CT或MRI检查显示扩大的脑室周围白质内的间质性水肿，CT为低密度，T2WI MRI为高信号。另外，MRI检查有助于诊断中脑导水管狭窄和判断脑脊液循环通路受阻的部位。
（2）脑室扩大程度的评估方法（图9-2-2）。
①Evans指数=双侧侧脑室额角之间的最大宽度/同一层面颅腔的最大宽度。正常压力脑积水Evans指数＞0.3。
②脑室径/双顶间径（V/BP）=侧脑室中间部分脑室径（V）/双顶间径（BP），正常值＜0.25；0.25～0.4为轻度脑积水；0.41～0.6为中度脑积水；0.61～0.9为重度脑积水；＞0.9为极重度脑积水。
图9-2-2 在CT水平位评估侧脑室扩大程度
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者的发病年龄和临床表现，入院后给予腰穿测得脑脊液压力在正常压力范围内。
（2）结合影像学检查，CT或MRI检查均表现为梗阻部位以上的脑室扩大，以侧脑室颞角和额角变钝、变圆最为典型，第三脑室扩大。CT或MRI检查显示扩大的脑室周围白质内的间质性水肿，CT为低密度，T2WI MRI为高信号。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）影像学检查。
（3）临床诊断。
3.定位定性诊断
（1）定位：脑室。
（2）定性：脑室扩张。
（3）诊断：术前，脑积水；术后，脑积水。
（四）鉴别诊断
1.脑萎缩(https://www.daowen.com)
一般在50岁以后发病，可有记忆力减退和行走迟缓，但进展缓慢，达数年之久。影像学上，脑萎缩的脑室和蛛网膜下腔均扩大，脑室轻度扩大、不累及第四脑室、无脑室周围渗出，脑沟、侧裂池、基底池等明显扩大。脑脊液释放试验呈阴性。
2.其他引起痴呆的疾病
正常压力脑积水引起的痴呆被认为是可治疗的痴呆，因此需要与AD、血管性痴呆等疾病相鉴别。正常压力脑积水：早期即可出现步态障碍，病程仅短短数月；AD：起病隐匿，缓慢进展性发展，多在数年后症状才充分发展严重者可出现步态障碍和尿失禁；血管性痴呆：有高血压或脑动脉硬化，并有脑卒中或供血不足病史，病程表现为伴随脑梗死的发作呈阶梯式进展，查体发现相应的神经系统局灶性体征，影像学上有脑梗死的证据。出现下列情况之一可排除原发性正常压力脑积水：年龄＜40岁、出现不对称的或短暂的症状、皮质功能障碍（失语、失用或瘫痪等）、进行性痴呆但无步态障碍、症状无进展。由于这些疾病可有重叠，对不典型的患者，可考虑采用脑脊液动力学测试等辅助检查来鉴别。
3.其他引起步态障碍的疾病
其他引起步态障碍的疾病：如周围神经病变、椎管狭窄、内耳功能障碍、慢性酒精中毒、维生素B12缺乏、帕金森病或帕金森综合征等。
4.其他引起尿频、尿急、尿失禁的疾病
其他引起尿频、尿急、尿失禁的疾病：如尿路感染、良性前列腺增生、前列腺或膀胱肿瘤等。
【治疗】
1.药物治疗
药物治疗主要是减少脑脊液分泌和增加机体水分排出。一般常用利尿剂和脱水剂，如呋塞米、乙酰唑胺（醋氮酰胺）、氨苯蝶啶和甘露醇等，乙酰唑胺同时具有抑制脑脊液分泌的作用，药物治疗是一种延缓手术的临时治疗方法，慢性脑积水长期使用药物治疗无效果，且容易引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。另外，药物治疗曾被应用于脑出血后脑积水的早产儿，在药物治疗的同时，等待机体形成正常的脑脊液吸收机制，但随机对照研究发现，药物治疗并不能减少分流术，因此不推荐使用。
2.手术治疗
手术治疗是脑积水首选的治疗方法，手术应以恢复最佳的神经功能为目标，不强调恢复正常的脑室大小。早期手术效果较好，晚期因大脑皮质萎缩或出现严重的神经功能障碍，手术效果较差。手术方法包括：①解除梗阻；②减少脑脊液形成；③第三脑室造瘘术；④脑脊液分流术。
（1）解除梗阻。对梗阻性脑积水，解除梗阻病因是最理想的方法。如中脑导水管成形术或扩张术、第四脑室正中孔切开或成形术、枕大孔先天畸形者行后颅窝及上颈椎椎板减压术，切除引起脑脊液循环通路受阻的肿瘤、囊肿等。
（2）减少脑脊液形成。切除过多分泌脑脊液的脑室内脉络丛乳头状瘤。侧脑室脉络丛切除术或电灼术，曾被应用于治疗交通性脑积水，因疗效差，现已很少采用。
（3）第三脑室造瘘术。1923年，米特（Miter）报道了首例在尿道镜下实施的第三脑室造瘘术，由于早期内镜工艺简陋，手术疗效差、并发症和死亡率高，因此该手术未获得推广。近年来，随着神经内镜制造工艺不断改进，第三脑室造瘘术的手术方法日益成熟，其适应证不断拓宽。与脑脊液分流术相比，第三脑室造瘘术可恢复接近脑脊液生理状态的循环，无须植入分流装置，可避免脑脊液分流术的主要并发症。
（4）脑脊液分流术。脑脊液分流术是将脑室或腰大池的脑脊液分流至其他部位。分流方式见本章第一节。
【预后】
分流术的出现和分流装置的改进大大改善了脑积水的预后，有助于患者神经功能障碍的恢复，成功的分流术只是解决了脑脊液循环的问题，而脑积水引起的白质损伤能否得到修复，则关系到患者的症状能否持续改善，因此分流术的手术时机很重要。虽然不能排除诊断和疗效判断的标准差异会影响疗效，但是不可否认的是早期发现和正确处理，在脑组织不可逆损伤发生前恢复脑的膨胀性和黏弹性能力是成功治疗的关键。
【病因及发病机制】
正常压力脑积水的发病机制尚未完全阐明，目前的理论包括以下两种。
（1）扩大的脑室周围白质受到破坏、脑血流量减少、脑血管退变，引起脑室周围组织缺血性的改变，使得脑实质失去了弹性，导致脑室内和脑室周围组织存在压力梯度。因此，虽然脑室内压力正常但脑室仍然维持扩大的状态。
（2）正常压力脑积水被认为是由脑脊液产生和吸收失衡造成的。原发性正常压力脑积水好发于老年人，随着年龄的增长，脑脊液流出阻力增加，脑脊液产生减少，导致脑脊液不能有效地循环更换，一些潜在的细胞毒性代谢产物在中枢神经系统堆积，如β淀粉样蛋白、tau蛋白等，这些物质具有神经细胞毒性，同时还会损害小血管，使这些毒性代谢产物能够渗入组织间隙。相同的病理生理改变也可见于AD，所以AD患者常合并存在正常压力脑积水。
【病理】
脑脊液循环受阻、脑室扩大，可引起一系列的病理生理变化。
1.室管膜、室管膜下区和脉络丛
脑室扩大使室管膜细胞变平、纤毛丧失，长期脑积水可使室管膜的连续性中断，甚至结构被完全破坏，巨噬细胞出现在室管膜表面，帮助清除细胞碎片；室管膜下区细胞增生明显，引起脑室周围反应性胶质增生；脉络丛上皮萎缩，分泌脑脊液的功能减退。
2.白质
脑脊液透过室管膜渗入脑室周围的白质内，引起脑室周围白质水肿，水肿的脑白质细胞外间隙扩大，成为循环受阻后脑脊液吸收的代偿通路；胼胝体和锥体束等因长期受压而萎缩。轴索损伤是脑积水重要的病理改变，伴有髓鞘脱失、星形细胞和小胶质细胞反应性增生和肥大。
3.皮质和其他灰质结构
脑回变平、脑沟变浅、严重的脑积水可导致脑皮质变薄和基底节萎缩；第三脑室的扩张又压迫下丘脑核团，引起神经内分泌功能障碍。脑积水是以白质损伤为主的疾病，皮质损伤相对较轻微，但当脑积水进展到非常严重的程度，皮质可出现进行性的细胞结构破坏，以神经元的凋亡为主要病理改变。
【健康管理】
（1）术后病情平稳需要取头高卧位，以利于脑积水的引流，尽可能早期下床活动或尽早在床上进行活动。
（2）配合护士翻身、拍背、温水擦浴等，以保持全身皮肤的清洁干燥。
（3）行脑室-腹腔分流术后，少数人会出现轻微的腹痛，这是由于脑脊液刺激腹腔引起，一般不需要特殊处理。如出现剧烈腹痛，应告诉医务人员及时给予处理。
（4）饮食以清淡为宜，限制钠盐及过多的水分摄入，合理补充营养。
（5）当再次出现头痛、呕吐、肢体活动障碍等，请及时告知医护人员，以查明原因。
（6）出院后有可能口服乙酰唑胺，以抑制脑脊液的分泌。
（7）脑积水行分流术后需要专科医生的长期监护，请门诊随访，定期检查，必要时调节阀门压力。
（张学文 黄煜伦）