阿尔茨海默病的康复及进展
【概述】
（一）康复目标
阿尔茨海默病（AD）至今尚无治愈的有效方法，综合康复治疗作为一种非药物治疗的方法，联合其他治疗策略，力求控制或延缓病情的发展。其康复治疗的主要目标为改善认知功能障碍、延缓肢体功能下降、纠正异常的精神行为、稳定情绪，提高日常生活能力、提升生活质量，改善社交技能、增强参与社会工作的能力等。
（二）康复时机
AD通常起病隐匿，无法明确其具体发病时间。针对具有AD高危因素的正常人群，应进行早期康复预防，干预或去除高危因素；针对轻度认知障碍期（MCI）患者，控制各种危险因素的对因治疗、对症治疗和康复治疗可延缓认知功能减退，降低MCI发展成为痴呆的风险；针对确诊AD的患者，应给予综合性康复治疗，联合药物治疗、社会生活支持等多种治疗方法，以达到减轻或延缓痴呆进展的目的。
（三）康复难点和重点
由于缺乏对AD的正确认识，大部分人认为老年性痴呆是老年人年龄增长、大脑老化后的正常进程，意识不到AD患者早期诊断及正规治疗的重要性，而我国接受系统性康复治疗的患者比例更少。
AD患者临床药物疗效有限，除了老年患者因各种慢性病急性发作或并发症等原因短期住院治疗外，绝大部分稳定期都是在疗养机构、社区和家庭度过的，因此社区康复及家庭护理成为AD患者治疗的侧重点。
（四）康复新进展
1.细胞移植
近年来，由于神经再生理论的发展和干细胞体外分离及培养的成果，神经干细胞移植治疗有望可以从根本上解决AD神经细胞丢失的问题，但目前只停留在动物实验阶段，还有大量问题亟待解决。
2.音乐疗法
目前国内外许多研究表明，音乐疗法对AD患者具有积极的意义。近几年音乐疗法在我国发展较快，但结合我国患者特点及音乐特色的音乐治疗的应用研究还待进一步开展。
3.无创性神经调控技术
重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）近年来在AD治疗领域得到较快的发展，尤其是高频的rTMS和阳极的tDCS治疗，已被多项研究证实了其有效性及安全性。但研究样本量小，治疗参数不一，且大多相关研究持续时间较短，远期效应不明，需要随访探索。
4.虚拟现实技术（VR）
VR训练较传统训练具有更多优势，能吸引AD患者尽快投入训练中，目前临床VR应用较多，但现有研究存在样本量偏小、评价指标不统一、非盲等问题，需要未来完善设计。
5.计算机辅助技术
随着计算机软件开发及互联网发展，计算机辅助技术越来越多地应用于康复领域。计算机辅助认知康复（CACR）技术使认知评定及训练更系统化、标准化，显著提高了训练有效性。远程康复系统利用互联网信息交换康复资源，让AD患者居家也可进行远程康复干预。但如何保证双向反馈的及时性、准确性，如何扩大软件的适用性、接受度，还待进一步研究和开发。
【康复评定】
评定AD患者应先通过临床综合评定来初步判断其痴呆严重程度，再以ICF为理念指导，除了完成认知功能、精神行为症状、运动功能等身体功能与结构层次的评定，还要进行个人活动能力和参与家庭社会能力这两层次的评估。图8-7-1为AD的康复评定。
图8-7-1 AD的康复评定
（一）临床综合评定
1.AD评定量表（Alzheimer's disease assessment scale，ADAS）
该量表是针对AD制定的综合性评估量表，同时也是目前应用最广泛的抗痴呆药物临床试验的疗效评定工具。其包含了认知行为部分（ADAS-cog）和非认知部分两大项测试，其中认知包括定向、语言、回忆等12小项共计75分；非认知部分是通过访谈的形式，询问患者或照顾者其抑郁、爱流泪、妄想、幻觉、踱步、运动性活动增强、对测试不合作等7个问题，共计35分；总量表最高分110分，越高代表AD严重程度越高。
2.临床痴呆评定量表（clinical dementia rating，CDR）（表8-7-1）
该量表是目前在临床和研究中较为常用的一种认知功能的通用评估表，能够快速而全面地评估痴呆患者的认知功能受损程度。
表8-7-1 临床痴呆评定量表
评分标准：记忆（M）是主要项目，其他是次要项目。①如果至少3个次要项目计分与M计分相同，则CDR=M；②当3个或以上次要项目计分高于或低于M计分时，CDR=多数次要项目的分值；③当3个次要项目计分在M的一侧，2个次要项目计分在M的另一侧时，CDR=M；④当M=0.5时，如果至少有3个其他项目计分为1或以上，则CDR=1；⑤如果M=0.5，CDR不能为0，只能是0.5或1；⑥如果M=0，CDR=0，除非在2个或以上次要项目存在损害（0.5或以上），这时CDR=0.5。
（二）身体结构与功能水平的评定
1.认知功能的评定
评定认知功能时，应先选择简易量表进行总体认知功能的初步筛查，判断是否存在认知障碍；若异常，则需要选择成套神经心理学量表进一步评定认知功能受损的具体内容及严重程度；然后进行相关单项认知领域的详细评定，分析判断患者认知障碍的类型、范围和程度。这能为制订针对性的认知训练方案提供客观依据。
（1）总体认知功能的评定。
①简易量表。
简易精神状态检查（MMSE）：该量表是目前临床上应用最为广泛的认知筛查量表，具有简单易行、耗时较短、效度理想的优点；蒙特利尔认知评估（MoCA）：该量表是目前国内外使用最普及的另一种快速认知筛查量表，且对轻度认知功能障碍（MCI）和轻度AD的敏感性及特异性明显优于MMSE。（具体方法参见本书总论的智能障碍检查部分）。还有画钟表试验（CDT）、修订的长谷川痴呆量表（HDS-R）、7 min神经认知筛查量表等可用于痴呆患者的筛选，注意动态评估了解认知减退的进程，若发现异常则进一步检查。
②成套评定量表。
AD评定量表-认知分量表（ADAS-Cog）：该量表是ADAS的认知行为部分，能较好地区分轻中度AD，但对于极轻度及极重度的患者不够敏感。评定内容包括12项：单词回忆、命名物体或手指、执行命令、结构性练习、意向性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力、注意力。满分75分，得分越高，表示认知功能损害越严重，临床上通常将ADAS-Cog改善4分作为抗痴呆药物显效的标准。
洛文斯顿作业治疗认知评定（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）是一套标准化的总体认知功能成套检测方法，适用面较广。其包含了定向力、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维运作、注意力及专注力等方面的评定。具有信度、效度良好且项目易操作的优点。
神经行为认知状况测试（neurobehavioral cognitive status exam，NCSE）：该量表评估认知功能的三个一般因素（意识、注意力、定向力）和五个主要的认知功能区域（语言、结构、记忆、计算、推理），并采用分量表和分量表分的形式对各认知领域进行分析。
（2）单项认知领域的评定。
单项神经认知领域的评定主要是针对记忆力、注意力、知觉、执行力、语言、社会认知这六项关键领域，运用相应的测试来全面分析认知功能受损的类型及程度。
①记忆力评定：记忆障碍是AD患者最早出现的症状，也是最核心的认知功能障碍。疾病早期患者以近记忆受损为主，刚发生的事情、刚说过的话无法回忆，但远期记忆损害较轻，往往容易被忽视，所以对于可疑AD患者应特别注意记忆的评定。临床常用的成套记忆测试量表包括韦氏记忆量表（WMS）、临床记忆量表等，可对定向、数字、图片、触觉等各类记忆进行综合评定。还可以选择单项测试针对性的评估，如命名测验评定语义记忆、面容再认测验评定视觉记忆等。
②注意力评定：注意障碍主要包括反应时间延迟、注意范围缩小、注意持久性及选择性障碍、转移和分配注意障碍等问题。AD患者常表现为进行重复活动时无法持续性集中注意，无法及时脱离和转移注意等。常用的测试方法有数字广度测验评定注意广度，划销字母测试和视跟踪测试评定注意持久性，视觉或听觉反应时测定评估注意选择性，字母数字交替排序来评估转换性，双重任务评定分配性等。
③知觉障碍评定：知觉障碍指的是大脑对感觉刺激的解释和整合发生障碍，主要分为躯体构图障碍（包括单侧忽略、左右分辨困难等）、视空间关系障碍（包括图形背景分辨障碍、空间定位障碍、距离知觉障碍等）、失认症（包括视觉失认、触觉失认、听觉失认）、失用症（包括意念性失用、结构性失用等）四大类型。AD患者常有视空间关系障碍，表现为对空间结构的辨别障碍、对图画图形结构识别困难，如常走的路迷失、穿衣服不分前后等。而且到了中晚期还常出现视觉失认，包括对物体、面容、颜色的失认，如认不出熟人等。
a.躯体构图障碍：单侧忽略评定常用的有Schenkenberg二等分线段测验（受试者在几组不同长度的线段中点标记）、Albert线段划消测验（按要求在测试纸上划消线段）、画图测验（要求受试者临摹一张大致左右对称的画）等；按指令完成动作来分辨左右分辨障碍和躯体失认；手指图辨认、命名手指、动作模仿来判断手指失认。
b.视空间关系障碍：常用画钟表试验、积木测验、图片测试法（分辨出图片中重叠放置的三种物品、要求在图片中的相应空间位置做记号等）、线方向判断、点式图连接测试（将右侧的点连接成左侧一样的图案）、地图理解测试（要求指出所在位置和按地图到达指定位置）等。
c.失认症：指缺乏对视觉、触觉、听觉等感觉途径获得的信息的识别和分析能力。
视觉失认：常用视物辨认、触物辨认、描述实物特征、模仿画图评定物体失认；出示熟人照片要求说出名字及面部特征或者在照片中挑选相同人物的方式来判断面容失认症；要求辨别不同颜色的卡片或涂色常见的水果画来判定色彩失认症。
触觉失认：受试者闭眼触摸桌上放置的一件日常用品后放回，睁眼从一堆物品中指出。注意此测试要排除患者存在感觉障碍和命名性失语。
听觉失认：非言语性听觉测试（分辨不同的非语言性的声音，如拍手）和言语性听觉测试（复述一段话并完成听写）。注意须排除患者听力障碍。
d.失用症：指不能按要求完成原先可以完成的运动，但没有运动功能障碍。
意念性失用：指不能产生完成运动应有的有规划有目的的意念，表现为无法正确完成一系列的活动过程，但可以按指令完成单个分解动作。评定时可要求受试者完成系列的日常生活活动，如刷牙，出现动作顺序错乱则为异常。
意念运动性失用：指运动的意念不能传达到运动中枢，表现为无法执行运动口令和模仿动作，但可下意识完成常做的动作。评定时要求受试者执行口头动作指令，不能完成则提示异常。
运动性失用：通过手指或足尖敲击试验、手指模仿试验、手指轮替试验等精细运动进行测试，若表现笨拙缓慢则提示异常。
结构性失用：常用的测试有复制图画，要求受试者进行模仿绘画，包括表盘、菊花、象、空心十字、立方体、房子。再按标准给予评分。
④执行能力评定：执行功能是指人独立分析判断、控制计划、解决处理问题的能力，是一种综合能力的体现。AD患者表现为无法独立计划完成日常活动，无法独立做决定，也无法对待一件事物专注。评定执行功能时需要针对其不同过程综合多种测验进行评估，如1 min内按要求说出不同词汇（如以“大”开头的单词）、交替连线测验、Luria三步连续动作检查、类比测验、推理测验（如威斯康星卡片分类测验WCST）、迷宫测验等。
⑤语言评定：AD患者会出现逐渐加重的语言障碍，早期表现为找词困难、命名困难，中期加重出现言语不流畅、理解差、复述差。随着病情发展，患者语言内容越来越少，交谈能力越来越低，最终丧失与外界的交流。国际上常用波士顿诊断性失语症检查（BDAE）、西方失语成套测验（WAB），国内常用汉语失语成套测验（ABC），来综合系统地评定语言功能，做出诊断、分类及严重程度分级。还可以进行针对性的测试，如Token测验检查理解能力，词语流畅性测验评估流畅度等。
⑥社会认知评定：社会认知是个人对他人的心理状态、行为动机和意向做出推测与判断的过程。具体内容包括对他人情绪情感的认知、对他人性格的认知、对人际关系的认知。而AD患者常表现出社交能力下降，如社交话题行为不考虑家人或朋友等。常用的评估方法主要是观察法，如通过判断患者代表正性的面部情绪表达（如微笑）和负性表达（如生气）来评定其对他人情绪情感的认知等。
2.精神行为评定
对于AD患者，除了认知功能障碍外，精神行为症状是另一类主要表现，可发生在AD病程的任一阶段且随着病程逐渐加重。主要包括情绪症状（抑郁、焦虑、淡漠等）、精神症状（幻觉、妄想等）、行为症状（攻击行为、游荡、捡垃圾等）。早期AD患者可能情绪症状较多，中晚期则精神症状、行为症状较明显。
（1）神经精神问卷（NPI）。临床上常用该量表评估AD患者的精神行为障碍。通过询问患者的症状情况及照顾者的苦恼程度，针对妄想、幻觉、攻击、抑郁、焦虑、欣快、淡漠、脱抑制、易激惹、异常活动、睡眠、食欲等12个项目进行评分。每一项按严重程度评1～3分，发生频率1～4分，苦恼程度0～5分，分数越高代表症状越重（表8-7-2）
表8-7-2 神经精神问卷
注：每一项按发生频率分为偶尔（1分）、经常（2分）、频繁（3分）、非常频繁（4分）；按严重程度评为轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）；按苦恼程度评分为没有（0分）、轻微（1分）、轻度（2分）、中度（3分）、严重（4分）、很重或极重（5分）。
（2）可采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、修订版情感淡漠评定量表（MAES）进行情感症状的评定。
3.运动功能评定
AD患者早期的运动障碍不明显，仅表现为平衡和步行能力的轻度下降。但随着进行性的大脑萎缩，部分患者出现失用症，并逐渐出现锥体系、锥体外系体征，造成运动功能障碍。同时，患者中晚期由于认知功能障碍和活动减少，造成废用性肌萎缩、运动耐力下降等继发性运动功能障碍。具体方法参见本书第2章“脑血管病康复与进展”。
（1）目测法或量角器测量关节活动度。
（2）改良Ashworth量表评估肌张力。
（3）徒手肌力检查进行肌力评定。
（4）指鼻试验、跟-膝-胫试验等评估粗大运动协调性。
（5）简易上肢功能检查和九孔柱测试评定上肢精细运动。
（6）Berg平衡量表评估平衡能力。
（7）“起立-行走”计时测试、10 m步行计时测试评定功能性步行和平衡能力；Holden步行功能分类评估整体步行能力；也可用三维步态分析系统定量评估。
（8）Morse跌倒风险评估量表（Morse fall scale，MFS）：此量表可在患者出现平衡及步行能力减退或跌倒风险增加时用来评估其跌倒风险程度及判断干预措施（表8-7-3）。总分≤24分为无风险；25～45分为低风险，提示需要跌倒标准预防性干预；＞45分为高风险，提示需要高风险预防性干预。
表8-7-3 Morse跌倒风险评估量表
4.其他相关评定
（1）营养状态评估：可采用简易营养评估表（MNA-SF）、皇家医学院营养筛查系统（INSYST）评估AD患者的营养情况。
（2）痴呆鉴别：Hachinski缺血指数量表（Hachinski Ischemic Scale，HIS）可简易检查血管性痴呆并鉴别筛查，主要通过对13项临床表现评分，所有分数总和即缺血指数0～18分，HIS≥7分考虑血管性痴呆，HIS 5～6分考虑混合型痴呆，HIS≤4分考虑AD（表8-7-4）。
表8-7-4 Hachinski缺血指数量表
（三）活动水平的评定
除了评定AD患者的各种功能障碍，还需要对其日常生活活动能力进行评定。临床上一般采用Barthel指数、功能独立评定量表（FIM）对进食、大小便、活动等基本生活活动能力进行评估；选择社会功能活动问卷（FAQ）来评估其工作、购物、乘车等工具性生活活动能力。具体方法参见本书第2章“脑血管病康复与进展”。
（四）参与水平的评定
AD生命质量测评量表（quality of life-Alzheimer's disease，QOL-AD）适用于有一定认知功能水平的AD患者，评定包含身体健康状况、精力、情绪、居住情况、记忆力、与家人的关系、婚姻状况、与朋友的关系、对自己的整体感觉、做家务的能力、进行娱乐活动的能力、经济状况、生活整体状况这13个条目，根据每个条目情况给予分值：差为1分，一般为2分，好为3分，非常好为4分，总分为13～52分，高分值代表高的生命质量。
【康复治疗】
（一）临床处理原则
对于拟行AD诊断的患者，应尽早进行临床评估，做到早诊断、早预防、早治疗；明确临床诊断后，应遵循药物与非药物干预相结合的原则。目前无特效治疗方法可以逆转或阻止AD的病情进展，但早期支持治疗、对症治疗、病因干预治疗、配合药物治疗、康复治疗等的综合性治疗策略，可以延缓痴呆发展、减少并发症、维持残存的脑功能。
（二）康复治疗原则与方法
（1）AD患者晚期疗效有限，应遵循早期康复的原则。
（2）强调个性化原则。轻中度患者以认知功能训练、运动疗法、日常生活能力训练等综合康复治疗为主，缓解症状、延缓病情的发展；重度患者则以康复护理、生活照料、支持对症治疗为主，预防肺部感染、压疮等并发症的发生。
（3）采用综合康复训练，循序渐进原则。
（4）康复训练时应强调尊重原则，在患者尚有决策能力时，应该遵循本人意愿，沟通制订康复及生活计划。
（5）康复训练旨在维持和改善患者残存功能，最大限度地提高患者及其家属的生活质量。
（三）认知功能的康复
认知康复训练主要分为认知刺激疗法和认知训练两种方式。前者为非特异性的认知活动训练；后者则是特定认知领域的标准化训练，可通过纸张卡片等传统认知训练方法，也可运用计算机辅助认知康复（CACR）等方法。
1.记忆功能训练
AD患者记忆减退症状最为明显，故记忆功能训练显得尤为重要。根据其记忆功能障碍的类型和程度，针对性地进行循序渐进的训练。
（1）训练内容。
①保持时间分类：a.瞬时记忆训练，如数字记忆广度训练等。b.短时记忆训练，如让患者识记图片或物品后，再令其回忆。c.长时记忆训练，如回忆几天前的生活经历或电视内容等。其中，情节记忆，如回忆事件发生的时间、地点、内容等；语义记忆，如让患者记忆一些常识、概念、物品命名等；程序性记忆，如让患者从基础动作学习一些日常生活的技能。
②记忆内容分类：a.形象记忆训练，如让患者记忆物品和面容等。b.抽象记忆训练，如记忆某个抽象符号所代表的意思等。c.情绪记忆训练，如回忆某些有强烈情绪存在的情景等。d.运动记忆训练，如教患者完成某项活动的动作步骤等。
③感知分类：主要分为视觉记忆、听觉记忆、嗅觉记忆、触觉记忆、味觉记忆等。训练可通过这些感觉通道进行，如视觉记忆训练通过给患者数张画有不同熟悉物品的图片记忆，收回后再要求患者记录下来，并通过逐渐增加图片的数量、识记时间及记忆保持时间来增加难度。
（2）训练方法。
①恢复记忆法：a.无错误学习技术，通过提示来增强对正确事物的记忆，早期就避免错误的出现。b.空间性再现技术，要求患者对记忆信息进行反复训练，并逐渐延长时间间隔。c.取消提示技术，通过学习中逐渐减少提示来训练记忆。d.复述法，通过反复复述背诵记忆信息来提高信息存储。e.PQRST法，通过预习、提问、评论、陈述、测试五个步骤来理解性记忆。(https://www.daowen.com)
②重新组织记忆法：a.视觉意象，将记忆信息幻想成图像。b.联想法，将新的信息联系到已存在的记忆中。c.故事法，将需要记忆的要点编成一个简单故事。d.首词记忆法，将需要记忆的一组词句的首字编成一句易记的短句。e.精细加工法，对记忆信息详细分析，找出各种联系的细节来帮助记忆。f.常规化，帮患者建立日常生活常规记忆，培养其固定的生活习惯。
③外在辅助：可通过日记、手表、购物清单、标签、录音笔等外在辅助记忆工具的帮助来代偿受损的记忆。
2.注意力训练
（1）反应时间训练：当看一段视频或听一段音频时，要求患者在视觉、听觉目标出现时及时按键。
（2）注意选择性训练：字母删除作业（在一页写满各种字母的纸上删除规定字母）、一边播放歌曲一边找出特定发音等。
（3）注意稳定性训练：时间感训练（让患者按口令启动秒表，并在规定时间内按停，逐渐延长时间）、连加连减训练（100减7，再减7，再……）等。
（4）注意转移训练：交替选择删除作业（在删除作业时反复改变指令字母直至完成）、数目训练（按顺序说出一系列数字，反复改换规则说出符合要求的数字，如要求奇偶数、顺序倒序等）。
（5）注意分配训练：同时性双任务，如在数字连线的同时播放有特定发音的音频。
（6）其他：可选择猜测游戏、拼图、手工等活动进行复合性注意训练。
3.知觉训练
（1）躯体构图障碍训练：主要通过将特殊的感觉输入与特定部位相联系的感觉整合疗法和概念强化疗法等技术。
①左右失认：如通过对一侧肢体触觉刺激和本体感觉刺激以分辨等。
②躯体失认：如拍打患者某一身体部位，要求患者说出名称；说出名称要求患者指出部位；患者指出对方某一部位，再指出自身同一部位；人体拼图等。
③手指失认：如要求患者按手指名称指出手指图上的相应手指等。
④单侧忽略：如将物品放置在忽略侧，要求患者用健侧手去取；对忽略侧拍打、挤压等感觉刺激；站在忽略侧与患者交谈训练；采用各种方法如移动光源、色彩鲜明的物体来提醒患者注意忽略侧等。
（2）视空间关系障碍训练：如让患者按要求搭建三维积木、摆放家具、根据提示画路线图等。
（3）失认症训练：主要通过各种匹配辨识训练、描述特征的练习、利用其他感官帮助认知等方法。
①视觉失认：a.物品失认，如实物-名称匹配、通过做出使用该物品的动作示范来帮助患者辨认、触摸物品结合视觉进行命名等。b.颜色失认，如给有固定颜色的动植物着色、使用色卡按规律排列训练等。c.面容失认，如照片-姓名匹配、描述面部特征等。
②听觉失认：如听声音说出是什么发出的声音或在图片指出、听物品名称或描述从不同图片中指出、按指令听写物品名称并绘图等。
③触觉失认：如刺激增强-衰减法（通过看物品、健手摸、双手摸、患手摸的刺激顺序训练）、暗箱法（患者从放有多种物品的暗箱中按指令摸出相应物品）等。
（4）失用症训练。
①意念运动性失用：在动作训练前，要求患者先进行运动模式的想象，训练时给予大量视觉、触觉、本体感觉、运动的刺激，如边说边示范动作后让患者模仿、把实物放在患者手中等，改善后再逐渐减少刺激增加难度。
②意念性失用：可选择一些日常生活中常做的完整动作，如刷牙、喝茶等，分解成一个个分动作，然后分步进行训练，每个步骤前可予以提醒或帮助，直到能够改善或完成这套完整动作，若无法再改善则可针对某个分动作集中训练，以此来改善单项动作技能。
③运动性失用：先进行粗大运动的训练，再逐步增加精细动作的练习，训练的同时给予大量的提醒、暗示、言语等刺激。
④结构性失用：训练患者对家里常用物品进行有序排列和堆放或要求患者按照示范拼图或搭积木等。
⑤穿衣失用：首先在上衣、下裤、左右袖管、内外标上明显的记号以便识别，训练时每个穿衣步骤可予以言语提示或示范，并尽量对着镜子边看边系纽扣。若训练中出现错误动作，及时纠正并重新开始。
⑥步行失用：患者步行启动困难，步行中转换方向困难，但跨越障碍物时正常，且跨越后可正常启动步行。训练时在患者足前放置一个障碍物，诱发其迈步，行进时可予喊口令、摆臂等方式促进步行。
4.执行能力训练
（1）分类训练。
①分类列举：如分别列举动物、蔬菜和家具等不同范畴的词汇。
②相似性比较：比较给出的两样物品是否存在共同之处，并且指出哪里相同，如书—报纸（都是纸质的）。
③差异性测验：方法同上，找出差异之处，如狼—狗（野生—驯养）。
④运用形状比较训练器具进行训练。
（2）社会适应和判断力训练。
①生活常识：通过对一些常识性知识反复提问和提醒，或经常运用到实际生活中。
②判断训练：通过对成套卡片按不同颜色、不同形状和不同大小分类的方式进行不同属性的分类判断训练。
（3）抽象与概括能力训练：分析理解一些成语或日常谚语的意思。
（4）推理训练：包括数字-字母连线、数字-符号转化（按符号数字对应表，把符号转化成相应数字）、数字推理（根据数字排列规律进行填空）、字母推理、图形推理（瑞文标准推理试验）、语言逻辑推理。还包括实际操作，以某一食品为题，让患者围绕该题目提出相关问题并给予答案，直至其猜出该具体食品为止。可逐渐减少提问次数来提高难度。
（5）解决问题的能力训练：包括计算力训练和实际操作。如智力拼图、听或阅读报纸后训练患者找出特定消息或进行复述等。
5.语言训练
（1）训练原则。①轻至中度患者以直接改善语言功能和日常生活交流能力为主。②重度患者以恢复残存功能或其他方式代偿为主。③根据语言功能变化，调整训练重点和方法。
（2）训练内容。
①口语表达训练：复述音节、单词、短文，常用词命名，动作描述，日常话题交流等。
②理解能力训练：通过单词与画、文字匹配，是或非反应等训练听理解能力；通过执行书写命令、读文回答问题等训练读理解能力等。
③书写训练：听写训练、日记等。
④阅读训练：词义联系、找错等。
⑤实用交流能力训练：手势语训练、图画训练、交流板训练、电脑仪器辅助等。
6.社会认知训练
如通过故事卡片询问患者对其发生事件的推测、对事件表现的精神状态来训练患者对不同情绪的识别能力。
（四）精神行为的康复
AD患者出现神经精神行为症状时，在改善认知的药物治疗的基础上，给予针对性的非药物干预治疗，症状严重时需要使用抗精神药物治疗。非药物干预治疗包括心理干预、行为疗法、美术治疗、动物陪伴治疗、光照疗法、芳香疗法等，其中以支持性心理干预为主，始终保持快乐性、鼓励性、参与性的原则来改善患者的心理和行为。
（五）运动功能的康复
训练内容包括关节活动范围训练、肌力及耐力训练、平衡及步行训练、协调性训练、有氧运动等。根据AD患者的评估结果针对性地制订运动方案，早中期患者以协调功能及平衡功能的训练为主，而晚期患者则以关节被动活动为主。
合适的有氧训练不仅能改善患者的活动能力，还能改善轻度痴呆或MCI患者的认知功能，延缓各种并发症的发生，甚至降低AD的发病风险。早期AD患者可以选择各种球类活动、体操、太极等，中期AD患者可以选择在陪护下散步、骑功率自行车等。
（六）活动水平与参与水平的康复
1.作业疗法
针对性的作业疗法是改善AD患者活动和参与能力的主要方法，包括功能性任务活动、环境改造和辅助技术等。其中，特别是以任务为导向的功能训练能够有效提高早期痴呆患者的生活能力、认知功能及自信心。
（1）功能性任务活动：除了基本和工具性日常生活活动训练，还包括游戏、休闲和社会参与活动等。早期患者可选择家庭作业疗法来提醒和督促其主动完成日常家务劳动；中期患者可鼓励其尽量地参与家务，并通过训练来恢复其丧失的部分生活能力；晚期患者则可从吃饭、洗脸等基本的生活活动开始训练。
（2）环境改造：如地面使用防滑地板防止跌倒；安全放置环境中的危险品，避免患者误服、误用；保持熟悉的环境，帮助患者建立适应性的行为模式等。
（3）辅助技术：如电子日历改善日期知晓率；用药提醒提高自我服药率；定位器辅助寻找个人重要物品；助行架辅助步行等。
2.生活护理
大部分AD患者都有不同程度的日常生活活动能力减退，严重影响了患者及其家属的生活质量，而目前临床药物疗效有限，因此社区康复和家庭护理尤为重要。有效合理的护理在改善患者生活质量的同时，还能延长老年患者的生命，降低其跌倒、迷路等不良事件的发生率。
（1）完善社区医疗服务，治疗师定期检查随访，对患者训练方式进行调整、安排和指导。
（2）帮助患者、家属及照顾者正确理解疾病的发展规律和相关症状；教导照顾者正确的护理技能及各项治疗要点。
（3）给予家属和照顾者心理支持和积极反馈，鼓励其主动参与护理及治疗。
（4）构建有利于患者康复的干净卫生且安全的居家环境。
（5）给予患者生活护理和营养支持，帮助患者尽量保留日常生活的独立性。
（6）实施必要的心理护理，鼓励患者多参加有益的体育锻炼和集体活动，尽量参与到熟悉的文娱活动和社交活动中。注意提高患者的自信心，稳定患者的情绪。
（7）注意防护，让认知障碍或行动困难的患者携带身份证明或联系方式，以防走失；当患者发生跌倒、呛咳等意外时有正确的应急方案。
（8）尊重患者的隐私和尊严，帮助患者及照顾者互相理解配合，提高双方的生活质量。
（七）其他康复技术
1.实际定向疗法
AD患者一般都有脱离环境接触的倾向，而且由于病理原因其部分大脑停止活动，因此给予患者反复的真实环境的定向练习，有助于帮助患者保持现实生活能力、增加与社会的接触。具体操作如下。
（1）环境布置：设置时钟日历、地标、醒目的标牌、标志图画等帮助患者降低辨认环境的难度。
（2）教室实际定向疗法：以小组会议的模式，着重日常生活所需要的内容，如星期、季节、地点等，通过各种提示方法，如利用真实定向训练板问答、启发式回忆等，来增加患者对环境的认识，从而主动参与集体活动。
（3）24 h实际定向疗法：治疗师和照顾者用正确方法、反复提醒的方式使患者一直保持对现实的接触，如反复向患者讲述日期、地点、天气等信息；随时进行穿衣、进食等日常生活技巧学习。
（4）结合进行：多模式的实际定向疗法可以有效改善患者的定向能力和行为功能。
2.缅怀治疗
缅怀治疗通过个人回想、与人面谈、小组分享、展示照片、视频剪辑等方式让痴呆患者回忆和整合过去的经历，改善认知和情绪，恢复沟通及交往。
3.音乐治疗
音乐治疗主要通过主动参与和被动聆听两种方式进行音乐干预，如患者主动演奏音乐或者参加集体治疗播放音乐等，从而放松身心、稳定情绪、提高社会参与度，并且能够唤醒患者回忆、改善语言能力。
4.计算机辅助认知康复（CACR）技术
该技术可以根据患者认知功能的严重程度，循序渐进地进行综合认知康复；也可以针对某一认知领域进行专项训练。具有客观准确、内容丰富、灵活性强、接受度高等优点。适用于临床康复评估、康复训练及远程康复等多个领域，能极大地提高患者的认知康复疗效。
5.虚拟现实技术（VR）
VR通过计算机生成的三维空间提供给患者逼真的多感官体验，具有多感知性、沉浸、交互、可想象的特点。相较于传统训练方法，VR技术应用于认知康复更具优势：VR趣味性强，更能调动患者主动参与性；且训练内容兼具标准性和特异性，不仅提高认知能力，还能改善实际操作能力；同时VR突破环境的限制，能模拟不同训练场景。训练时可将VR与传统训练相结合来改善认知、运动、情绪等功能。
6.神经调控技术
（1）重复经颅磁刺激（rTMS）。
rTMS是一种非侵入性的物理因子治疗，以固定的频率给予重复磁刺激来调节大脑皮质兴奋性及脑网络，达到改善多种神经、精神疾病的目的。目前多采用高频rTMS来改善AD患者的认知功能与精神症状，是治疗轻中度AD的有效辅助方法。
（2）经颅直流电刺激（tDCS）。
tDCS是经颅电刺激中应用相对成熟的技术，利用恒定、低强度直流电改变膜电位的极性，调节突触可塑性，从而发挥疗效。通过阳极的tDCS治疗可使AD患者的认知功能得到改善。
（3）深部脑刺激（DBS）。
DBS是一种利用立体定向手术将刺激电极植入靶点给予电刺激的有创神经调控技术，DBS能改善AD患者的早期认知功能，长期疗效不明，可能有头痛、恶心、颅内感染等不良反应。
7.传统康复治疗
中医认为引起AD的基本原因是肝肾亏虚、气血不足、经脉失养、髓海不充等。
（1）中药：中药含有多种有效成分，可发挥多靶点效应。如银杏叶提取物在改善患者认知功能的同时，也可缓解淡漠、焦虑、抑郁等精神症状。
（2）针灸：针灸治疗可以通过头针、体针、耳针等方法来达到补肾填精、健脑益智之效。针药结合更有助于改善AD患者症状。
（3）传统运动疗法：太极拳、五禽戏、八段锦等传统运动可提高患者的协调功能、平衡能力从而降低跌倒风险，同时对注意力、记忆力等认知功能也有一定改善。
【康复结局】
AD是一种原因未明的、老年人常见的中枢神经系统退行性病变，其临床特征是起病隐匿，持续进行性的认知功能损害而无缓解，多伴有精神行为改变。病程通常为5～10年，有些可达20年或更久，个体差异较大。
目前尚无有效治疗方法可遏制病情进展，但正规的临床治疗配合综合康复管理可减缓痴呆发展，延迟家庭护理的时间，提高生存质量。而患者终末期多死于营养不良、继发感染、褥疮、骨折、深静脉血栓等继发性疾病或衰竭。
【健康教育】
对于有AD高危因素的人群，包括年龄大于65岁的老年人、有阳性家族史或致病基因携带者等，应定期体检筛查，加强健康教育等。
当老年人出现记忆力减退、找词困难、重复问同一个问题、学习新知识困难、情绪激动、性格改变等行为症状时，应及时送至医院进行正规检查、系统治疗，做到早发现、早预防、早治疗。
患者早期确诊后，应给予健康教育、调整饮食结构、改变生活方式、加强体育锻炼、维持人际沟通、辅助生活护理等措施。
中晚期的AD患者，无法完全自理，需要家属和照顾者长时间的生活照顾和康复护理。在指导其正确的护理技能及康复知识的同时，应给予积极的心理支持，帮助减轻生理、心理压力。
（范隽韵）