特发性震颤
【概述】
特发性震颤（essential tremor，ET）是一种常见的以震颤为主要表现的运动障碍性疾病。30%～70%的患者有家族史，呈常染色体显性遗传。可见于任何年龄，40岁以上中老年人多见。人群患病率约为0.9%，且随着年龄增长而升高。目前病因尚未完全明确，相关研究显示与遗传因素、老化因素、环境因素相关。
【典型病例】
患者男性，53岁，因“双上肢抖动5年”就诊。患者5年前开始出现双上肢不自主抖动，活动双手时出现，静止或保持固定姿势时抖动消失。患者诉精神紧张时加重，饮酒后抖动程度减轻，无其他伴随症状。患者自觉症状缓慢加重，影响社交活动。就诊时查体：神志清，构音清，颈软，双瞳孔等大等圆，未及眼震，未见角膜色素沉着，双上肢动作性震颤，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧Babinski征阴性。家族史：患者父亲有类似双上肢抖动症状20余年，未就诊治疗。辅助检查：血常规、生化全套、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白正常。头颅MRI未见异常。给予阿罗洛尔10 mg/qd口服治疗，症状改善。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者中年男性，缓慢进展，以双上肢抖动为唯一表现，饮酒后减轻，情绪紧张时加重。查体示双上肢动作性震颤。有家族遗传倾向。实验室检查及影像学检查均未见异常。
2.疾病临床表现
ET各年龄段均可发病，以40岁以上中老年人多见，家族性比散发性起病年龄更早。临床表现为双侧缓慢起病，以双上肢4～12 Hz动作性震颤为主要特征，还可累及头部、口面部或咽喉肌等，少见下肢受累。部分患者饮酒后震颤可暂时减轻，情绪紧张或激动、疲劳等情况下容易加重，随着疾病进展，震颤幅度可增加。部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统症状，称为ET叠加。
（二）辅助检查
ET作为临床诊断，以病史、临床表现及查体为主要诊断依据，辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤。
1.实验室检查
肝功能、血氨、电解质、血糖、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、药物、毒物等检测排除代谢、药物、毒物等病因导致的震颤。
2.影像学检查
头颅MRI用于筛查颅内器质性疾病或创伤后事件相关的震颤，PET/SPECT显像用于评估黑质纹状体多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神经元变性疾病。
3.电生理检查
肌电图可记录震颤的存在、测量震颤频率并评估肌电爆发模式，加速度计结合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别作用。
4.基因检测
目前发现了一些基因，如LINGO1等基因或位点的变异，与ET发病风险相关，NOTCH2NLC基因5'非翻译区的—GGC—异常重复扩增明确与ET发病相关。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）患者临床症状、体征及家族遗传病史。
（2）实验室及影像学检查未见异常。
（3）给予阿罗洛尔治疗症状好转。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）电生理检查。
（3）影像学检查。
（4）临床诊断。(https://www.daowen.com)
3.定位定性诊断
（1）定位：锥体外系。
（2）定性：遗传性疾病。
（3）诊断：特发性震颤。
（四）鉴别诊断
1.PD
PD以静止性震颤为主，可有姿势性或运动性震颤，除震颤外，PD患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。
2.肝豆状核变性
肝豆状核变性震颤可表现为静止性、姿势性或运动性；常累及远端上肢和头部，下肢受累较少。还可出现运动迟缓、僵硬、肌张力障碍、舞蹈症、构音障碍和吞咽困难等多种神经系统症状。特征性表现为眼部K-F环。MRI检查可发现双侧豆状核区对称性分布异常信号；基因诊断有助于鉴别。
3.脊髓小脑性共济失调
脊髓小脑性共济失调以意向性震颤为主，可有姿势性震颤；其他神经系统体征包括腱反射活跃，步态共济失调，PD样表现和其他小脑体征；MRI可发现小脑萎缩；基因诊断有助于鉴别。
4.功能性震颤
功能性震颤亦称心因性震颤，多在有某些精神心理因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快（8～12 Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。
【治疗】
1.药物治疗
一线治疗方案：①普萘洛尔。普萘洛尔为非选择性肾上腺素β受体阻滞剂，从小剂量开始（10 mg/次，2次/d），逐渐加量至30～60 mg/d即改善症状，一般不超过360 mg/d，维持剂量为60～240 mg/d。②阿罗洛尔。阿罗洛尔具有α及β受体阻断作用，其β受体阻滞活性是普萘洛尔的4～5倍，且不易通过血脑屏障，故中枢神经系统不良反应少。口服剂量从10 mg/次、1次/d开始，可逐渐加量至2次/d，最高剂量不超过30 mg/d。③扑米酮。扑米酮为抗癫痫药物。用量一般从每晚25 mg开始，根据症状每次可增加25 mg，有效剂量在50～500 mg/d，分2～3次服用，一般250 mg/d疗效佳且耐受性好。对于无法耐受一线药物治疗的患者，可将加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、氯硝西泮、阿替洛尔等作为二线药物治疗的选择。
2.A型肉毒毒素治疗
A型肉毒毒素多点肌内注射对头部、声音、肢体震颤患者均有效，推荐将其用于治疗药物难治性ET患者。
3.手术治疗
对于药物难治性ET的手术治疗方法包括深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）及MRI引导下的聚焦超声（MRI gFUS）丘脑切开术。
4.康复治疗
康复治疗的目的是在药物治疗的基础上，最大限度延缓疾病的进展，改善患者的功能障碍，提高其生活质量。包括运动疗法和智能辅具。
【预后】
ET进展缓慢或长期维持稳定状态，部分患者在发病10～20年后震颤幅度及程度明显增加，影响患者社会活动和生活能力，但与死亡率无关。
【病因及发病机制】
ET的病因及发病机制至今尚未完全明确，近年来的观点认为，ET是一种基因因素与环境因素共同作用的疾病，且存在基因不完全外显的情况。有研究显示ETM1、ETM2、ETM3为其致病基因。除遗传因素外，ET还与环境因素相关，如β-咔啉生物碱及其衍生物、铅等。
【病理】
传统的观念认为ET是一种单一症状的良性运动障碍性疾病，无特异性病理学改变。近年的研究提示小脑-丘脑-皮质环路可能参与ET的发病。
（杨丽慧 郝永岗）