未来的医学教育

十五　未来的医学教育

未来的医学教育[1]

转载自《美国外科医生公报》

（American Medico-Surgical Bulletin）

（1896年2月1日）

对要提请你们注意的几个问题，我并不感到需要表示歉意。这些问题表明医生的教育应该比过去或现在更彻底和更广泛，特别是应该更早开始初步训练，并使之更为充实。许多受过教育的非医生人士的帮助，对完成必要的教育改革是必不可少的。在这个场合，我要请大家记住，我们需要的不仅是专业人士，还包括非专业大众的同情和支持。在演讲的过程中我会提到许多医学人士已经熟悉的东西，希望你们善意地看待对此的解释。

在这个大会上的年长者的一生中，医学教育的进步是非常伟大的。我的一些听众可能会认为，这些变化已经使我们对现在的成就感到满意，并止步于已取得的荣誉。我希望从过去25年的进步中汲取另一个启示，这个启示就是，我们应该被已经取得的巨大进步鼓舞，并满怀希望地为尚需的改进而努力。作为对进一步努力的鼓励，让我简要对比一下今天和30年前的医学教育状况，只粗略地提典型事实，不涉及具体细节。30年前，我们的医学院没有入学要求。要想获得入学许可，一个年轻人除了注册他的名字和支付一笔费用外，什么也不需要做。结果，大部分医学院的学生在年轻时期只接受了非常有限的初步训练。数以百计的年轻人加入美国的医学院，他们几乎不会读写，缺乏观察能力和推理能力，除了体育运动或为生计劳作外，也几乎没有得到过任何训练。在最好的学校里，医学博士学位要求每人的总学时不超过三个冬季学期，每个学期四个月。还有一些口碑不错的学校的总学时更短。主要的教学方法是讲授、在堪称剧院的大房间和缺乏监督的简陋解剖室里的外科示范，以及一大群人参加的临床观察。讲授年复一年地重复，几乎没有什么变化。在连续的三个冬季学期里，没有一门分级课程供学生学习。毕业时，考试通常是口头的，而且非常简短。至少在哈佛，每个人都是凭借通过九门课程中的半数以上课程而拿到学位，而事实上这九门课程中的每一门都是必不可少的。在这种制度下，一个没有受过任何学术训练的年轻人可能获得医学博士学位，并且他们获得学位的时候，对九门基础医学课程中的四门可能一无所知。因此，大多数年轻的医生都是未受过良好教育的人，他们对医学和外科知识缺乏了解，有机会做少量的临床观察，但医院的实践经验很少。它充分说明了医学实践的教育力量，在多年时间里，在这样的“原始材料”中可以产生出相当一部分熟练的、人道的和成功的执业医生。与一种普遍观点相反的是，我们在此证明的是医学学习是对一个普通人的智力和责任心的训练、发展和提升。然而，这些优秀的影响是可以在医学实践开始之前，通过在年轻时期为他们提供的一个精心构思的系统教育来实现的。

我所说的那段时期的医学教育的费用可能相当于支付给一所医学院大约350美元的学费，再加上学生大约一年的食宿费。在三年中的另外两年，那些他们应该致力于医学训练的时间里，学生们通常能够做点事情自立，或者至少能很好地解决住宿费用。现在的情况则大不相同。在哈佛的医学院，现在获得一个学位的费用大约是835美元，实验室费用除外。学生必须在校学满四年，在夏天的三个月里他可以享受一个假期或者挣钱支付学业，除非他选择参加一些提供给他的暑期课程。因此，他有36个月而不是12个月的食宿需要解决。他需要通过入学考试，虽然不能与哈佛学院的入学考试相媲美，但还是可以证明他在一所中学接受过一些训练。因此，哈佛的医学生在早年就有一些教育优势，尽管这方面的标准仍然太低。只有通过学校每门规定课程和一小部分选修课程的合格考试，学生才能毕业。教学科目按照年级精心安排进程，这让学生在四年的时间里以一种有序的、合乎逻辑的方式推进学习。此外，教学方法也发生了根本性的变化。30年前，哈佛医学院只有两个实验室——一间解剖室，其方法和惯例与房间及其附属品一样粗糙和不卫生；一个不要求有人在此工作的小化学实验室。一小部分学生自愿参加化学实验室的一些训练。在我们现在的医学院实验室的工作中，许多方面都需要学生的大量关注。现在有解剖学、医学化学、生理学、组织学、胚胎学、病理学和细菌学的实验室。在所有这些实验室中，一些工作是规定必须做的，还有很多人做一些额外的工作。此外，在临床教学中的变化是巨大的。以前，一大群学生陪着一位来访医生在医院巡视，看他们在非常不利的条件下能做什么。现在，在许多临床科室里教学绝对是一对一的，教师一次只带一个学生，亲自教他在各种困难的观察和操作中如何看、听、摸。很多教学是针对小组学生展开的，一次三到四人——人数不会超过他们自己实际能看到和触摸到的程度。四年的训练课程，如我所描述，对感官和理性都有高度的训练。过去的医学教学方法主要是讲解，它提供了有关当时无法触及或无法看到的事物和过程的远程信息。新医学教育的目标是传授操作和视觉技能，并通过对近距离事实的长期调查，培养对事物密切关注和对证据做出正确推理的心智能力。这些有益的变化是由在这里最年轻的人的一生带来的，没有对社会造成冲击，也没有对医学院或其他教育机构造成重大损失。事实上，我所描述的这些变化使医学院从各个方面获益，而且，从长远看，即使把学生来源方面的差异考虑在内，最先进的学校也是最大比例地获益的。因此，如果在这次演讲中，你们认为我似乎对未来的一代提出了很多要求，我可以满怀信心地呼吁，近年来已取得的成就证明，对未来抱有很高的期望是合理的。

由于自内战以来医学和技术（art）[2]取得了很多进展，我接下来描述和说明一些对医学专业学生和执业医生的新要求。内战之前，显微镜、听诊器、检眼镜和喉镜已经在医学领域使用，为某些疾病的诊断提供了新的准确性和确定性。但是，在过去的30年里，医学诊断的新方法在许多不同的方向上成倍增长，其中一些新方法需要依靠科学，而这些科学在两代人之前几乎没有进入任何一名内科医生的教育经历中，并且一些新方法还要依靠操作和视觉技能——目前这个专业中只有少部分人具备这些技能。要透彻地理解并有效地使用这些新方法，就意味着需要广泛的知识获取，大量精细、准确的操作，以及观察中的实践。为了使专业和非专业人士更加清楚地理解这些新要求对医学专业学生的重要性，我也许会尽可能简要地提到一些比较新颖的诊断工具。第一，普遍使用尚不到30年的记录式温度计，在许多不具备附带症状的疾病中给出明确的危险警告。伤寒温度的昼夜变化为该疾病提供了一种几乎确定的诊断方法。我的许多听众都记得这个无价仪器的第一次广泛的临床应用。第二，尿液检查有了新的形式，并且在快速性和准确性方面有了很大的提高。不仅糖、蛋白质和脱落细胞的检测是确定的，还有对其数量的估计，而且当内部器官发生破坏性变化时，可以观察到尿液中的胆汁和血液物质。化学检查和显微镜检查相结合使这些检测结果准确可靠。第三，血液的显微镜检查是一种极具价值的新的诊断方法。我们已经可以自信地说，没有血液寄生虫，就没有疟疾。在合理的希望下，血液细胞的显微镜检查不仅可以确诊，而且对长期以来用“疟疾”这样的模糊术语表示的神秘而广泛传播的疾病的治疗会有改进。血液中白细胞的增加也提供了有价值的诊断指标。第四，恶性肿瘤与非恶性肿瘤之间的显微镜鉴别是显微镜诊断的又一重要成果。就在最近，显微镜专家已经可以站在外科手术医生旁边，告诉他靠近刀刃的组织是正常的还是异常的，是安全的还是不安全的。就在最近，显微镜检查结果已经证实，很大一部分皮肤疾病绝对是以寄生性生长为特征的，因此这种特殊的寄生生长物可以作为诊断的依据。就在最近几年，细菌学实验室以及动物接种疫苗的设施被认为是治疗皮肤疾病的有用辅助。第五，我们在医学诊断方面的最大进步要归功于细菌学——一门最新的科学与技术，我的大多数听众在这门学科还根本没有进入医学院课程之前就已经接受了他们的医学教育。我几乎无法归纳这门科学对医学技术的非凡贡献。它已经为白喉的确诊提供了一种可靠的方法，并且指向了一种非常成功地治疗这种可怕疾病的方法。它确保了对霍乱的诊断，并为成功治疗这种瘟疫提供了良好的前景。它已分离出破伤风杆菌——这种疾病长期以来一直是医学的耻辱——并且指出了有希望的治疗方法。它发现了结核杆菌，并为与人接触的家畜的结核病的检测提供了可靠的手段。虽然还没有成功治疗人类这一疾病的方法，但它告诉了我们很多关于这个疾病的传播方式的知识。这些发现已经表明了一般的研究方法，用不了多长时间，这些方法将对普通疫苗接种以及猩红热、丹毒和伤寒的诊治有很大的改进。它也大大改善了我们鉴别有害和无害的水供应和牛奶供应的方式。细菌学对医学的贡献将更为显著，因为它的方法和过程仍然笼罩在一片神秘之中——随着浓雾的逐渐消散，我们将对这门新学科的进一步发展寄予厚望。顺便提一下，细菌学本身的存在归功于最近一些令人钦佩的发明，这些发明都不是生物学的，即改良的浸没透镜及巧妙的染色方法。这些发明使细菌学成为可能。

这些新的诊断方法运用的知识领域是何等广阔啊——物理学、医学化学、正常和病理组织学、细菌学，以及在精确的化学、物理学、显微镜观察和操作中所需要的各种技能！每个内科和外科医生在年轻时期都应该受过训练——很大一部分在严格的医学教育开始之前就已开始——使自己能够掌握应用这些新的诊断方法的操作，了解这些方法的现状，并理解和掌握每个十年间必然产生的新发现。那些不知道如何利用这些伟大发现的内科或外科医生，充其量也就是依赖着那些有能力的人。

在很多情况下，诊断之后就是对疾病的起因或来源的艰辛探究——医生的这种探究有时是为了病人的利益，但更多是为了他的家庭或社会的利益。在过去30年里，这种探究变得更为可行。病理学的探索告诉我们几种重要疾病的大致原因，因而告诉我们去哪里寻找它们的来源，尽管事实上，在人类的实际环境中，细菌学的纯培养这种简单而孤立的形式不会发生。我们对通过饮用水、冰和牛奶传播的疾病有了很多的了解。我们比以往任何时候都更了解某些人类疾病与动物疾病之间的密切联系。我们对长期存活的猩红热的鳞片或薄片、肺结核的痰、伤寒病人的粪便和病人的其他排泄物进行了防范。然而，似乎很少有医生能够追踪到它们的源头，例如伤寒的流行或者猩红热或白喉的暴发。无论是在美国还是在英国，都有人告诉我，这种能力在医生中是罕见的，因此卫生当局有义务为此类服务培训专家。似乎每个医生都应该在这方面成为社区的守护者，能够在疾病警告出现的第一时刻提供最快捷和最有效的服务。然而，要配备这种服务，就意味着要彻底了解预防医学的最新发展，并掌握化学、物理学和生物学最新的研究方法。这种职责有时被认为是专业外的（extra professional），但是这一术语被如此应用，似乎因为将医生局限于疾病的缓解或治疗，而没有认识到他在疾病预防方面的更重要的作用。

医生的下一项职责是对病人的周围环境给予细致关注，以便在恢复过程中排除一切妨碍因素。相比前人，我们对这些妨碍因素的性质有了更好的认识，而且，还可以说，对有利环境的性质也有了更好的认识。我们知道，病人的恢复得益于利于健康的外部环境，但受到各种不利环境的阻碍。病人需要的不止清新的空气、合适的食物和细致的清洁，很多知识、观察和决策对保持病人居所的卫生条件也是必要的——尤其是在满是集尘嵌线、衣架、软垫家具、厚地毯和精巧小摆设的豪华住宅；或者，在社会阶层的另一端，穷人的肮脏拥挤且往往建在因干涸和不卫生而廉价的土地上的住房。在过去的30年里，人们对药品的依赖大大减少，而对有利环境的依赖大大增加。保证有利的环境比应用药品要难得多，不仅需要更广泛的知识，而且需要更敏锐的洞察力，再加上高度的说服力和权威的支持。医生想要给病人一切可能成功地抵抗疾病的机会，就必须考虑他的房间和床的通风、他喝的水和牛奶的来源，并对任何与病人接触的东西或他的排泄物进行消毒。他必须引导光线和空气的进入，并确定病人暴露其间的温度。在所有这些方面，迷信和完全非理性的做法已经盛行了好几代，为防范人为的不利环境，医生必须经常是病人的辩护人以及他的亲属和护士的劝导师。在需要隔离的时候，医生的护理不仅需要隔离，而且需要足够的消毒，而且当情况不利时，还要妥善处置死于传染性疾病患者的尸体。传授传染病的正确知识是医生的一贯职责和对传染病患者以及那些照顾他的人义不容辞的责任。最近几年护理受到比以前更多的关注，这是重视病人周围环境的自然结果。剑桥医院的校训“人有护理，天将助人”，简明地表达了强调环境重要性的现代理念。

在过去的30年中，医学在新的治疗方法方面没有在新的诊断和环境护理方法方面那么富有成果。后者主要是对内科和外科实践进行了重大修改，以符合无菌的一般原则。正是这一原则年复一年日益成功地应用，使外科手术在这一时期得到了极大的扩展，并成功地进入了内科领域。从根本上说，这是一个彻底清洁的原则，但外科手术清洁是该原则的一个极端应用。在日常生活中，我们不可能总是先用高锰酸钾，然后再用草酸洗手，但我们都能感受到我们的人、住所、车辆、办公室、商店和工厂进行清洁卫生的价值。我们现在可以看到一些权威所推荐的习惯做法的科学依据，比如为什么在吃东西之前要洗手。在实施腹部外科手术的壮举之后，无菌原则最非凡的胜利发生在产科中，在过去的15年里，分娩的危险发生率已经明显低于原来的一半。我们还没有完全意识到这一使无菌操作成为可能的发现与发明相结合的结果给人类带来的好处多么巨大。住院治疗的死亡率已从33%下降到0.33%的三分之一，但这只是对这些发现的有益结果的模糊描述。很明显，在产科病例中充分理解和实践无菌操作的医生不仅比他50年前否认产妇发热具有传染性的前辈更有知识，而且更有技巧。他能够进行的一些实践和操作，是1860年的产科医生想都没有想过的。

无菌外科手术的一个结果是一些疾病的治疗变得比以前昂贵得多。因此，内科和外科治疗的私人支出不可避免地增加，医院病人的每周平均费用也显著增加。以前由内科医生进行经济治疗的肠道疼痛现在通常由外科医生来治疗，手术费用昂贵，而且还有几周昂贵的护理费。可以肯定的是，这挽救了大量人的生命，但高技能劳动势必需要病人支付相应的高额报酬。在普通临床实践中，一名内科医生已经知道什么时候该去请一位外科医生或其他专家，这是一个不小的成就。这种敏锐观察和合理判断的特殊模式是新近才出现的。我们还远没有达到由外科治疗取代内科治疗的极限。我们可能期望看到手术刀能安全有效地穿透普通外科医生现在还不敢触碰的人体的许多部分，例如肺甚至心脏。我曾经听到当时在波士顿最有名的一位外科医生用无法在此复述的强烈措辞说，在他看来试图做卵巢切除手术的想法是完全不能接受的，这事到现在才过了还不到25年。在每一方面，我们都看到内科和外科的新方法不仅要求从业者具备更多的知识和技能，而且要有洞察力和智慧，自然天性和精心训练都必须为这两种心智能力的发展有所贡献。

我已经说过，对药品的依赖已经大大减少，但在我们所讨论的这一时期，治疗药物的数量和种类都大大增加了，而且医学界对多种多样的药物的优点进行了积极的试验。今天的医生被许多新奇的药物所吸引，这些药物在形式和口味上都很诱人，那些在自己身上试过的头脑简单的人也热情地推荐，和普通美国人一样喜欢新鲜事物的医生热情推荐它们的情况也不少见。这些新奇药物的多样性对医生有了新要求，要求他们能够基于新药物的真实效用进行鉴别和理性支持。如果说30年前的医生需要这种鉴别力做出一次判断，今天的医生则需要做出一百次。

预防医学的进步给医生们带来了一种新的职责，这种职责的行使需要有高度的训练有素的智力。社区中只有他们能够彻底理解和解释预防医学已确立的原则和良好的实践，因此他们是这些原则和实践最有效的教师。家庭医生对健康护理的责任应该高于疾病治疗。他的职责应该是对家庭生活方式和方法提出健康的建议——关于饮食、睡眠、新鲜空气、运动以及安静祥和的习惯。医生必须指导社区采取新的方法提供、检测和保持良好的公共供水。他们必须同样熟悉正确的污水处理方法，因为污水处理实际上是一个洁净水供应的问题。他们必须通过过滤、曝气和稀释来了解被污染水域的恢复情况。他们的判断应该是家庭中有关供水安全问题的最终意见。这种判断应该建立在对这个问题和所有相关的当地信息都普遍了解的基础之上。医生还应了解通风的一般原则和最被认可的做法。因为通风不仅是一种促进健康的手段，也是一种通过稀释空气来防止传染和其他有害影响的手段。现在，无论在公共建筑还是私人建筑中，通风都是个难题，只是最近才以一种实用的方式有所进展。随着我们的建筑在机械结构方面不断改善，它们变得越来越牢固，并且随着加热装置的使用而在热能利用比例方面变得更加经济，与此同时，它们作为通风设备的价值降低了。在我们的祖父那一辈，粗大烟囱里熊熊的火焰能带来一股大风，而如今使用的安静、有效的煤炉带来一种较差的通风方式。人们在室内生活越久，通风对公共健康就越重要。除了内科和外科医生，还有谁能在治疗传染性疾病的过程中教授消毒和清洁卫生的知识，或者使人们认识到有必要把健康的儿童或成人与患结核病或其他慢性传染病的人隔离开来？还有谁会反对充斥有机垃圾的潮湿地窖、糟糕的烹饪和不合理的饮食，以及所有会使房子变得不卫生的室内装饰？还有谁能指导社区的学校卫生以及让学校建筑拥有优秀的清洁度、有效的通风、良好的厕所、干净的书籍、足够的光线、适合学生尺寸的设施？还有谁会教导没有经验的母亲，除了最辛苦的清洁没有什么能防止奶瓶成为微生物的常规培养器？(https://www.daowen.com)

在所有这些问题上，有无数的教学工作要做，在许多社区，医学专业人士是唯一可用的教师。为了有效地实施教学，这个专业需要比现在的一般训练方法更好的训练——更有说服力的写作和演讲能力、公认而权威的知识，以及对该知识的无私的习惯性应用。

公众对预防医学的未来缺乏充分的想象力。麻风病和天花已被征服。霍乱和黄热病的根除已被证明为可能。然而，公众并不急于征服其他所有传染性疾病，而且往往不愿为这些疾病提供必要的拯救手段。一些最明智的社区都拒绝建立公共消毒站。细菌实验室很少，而且相隔甚远，它们本应随处可见。洁净水的供应降低了城市人口中的伤寒发病率，但农村人口由于无知，仍然不成比例地罹患这种本可预防的疾病。医疗行业的信念和希望应该唤醒公众，使他们摆脱这种消极的无知和怀疑，但是这种信念和希望需要力量来表达。

根据马萨诸塞州和其他许多州的法律，一项重要的责任落在了医生身上，因为他们随时可能被要求证明一些被建议寻求庇护的人存在精神疾病。马萨诸塞州第一部承认精神错乱是一种疾病、对其诊断要求具有医学知识的法律，被通过的时间距现在还不到50年，也就是在1844年。有关精神错乱的鉴别和精神病患者治疗的现行法律是很晚出现的。精神错乱是一种日益增长的疾病，医生们越来越需要了解其复杂而难以捉摸的症状，以便光荣地承担法律赋予他们的责任。对于所有有缺陷的阶层——精神病人、罪犯、酒鬼、智障人士、妓女和乞丐，社会必须由受过高等教育、富有同情心和公共精神的医生引导，采取明智的缓解和补救措施。经验表明，宗教或慈善的热情不能有效地处理这些社会问题，除非通过医生的知识了解其原因、来源，并通过预防、补救措施来加以控制和指导。医疗行业在这里侵入了教会的领地，并且需要的不仅仅是教会从未拥有的医学知识和技能，而且需要教会经常要求的个人奉献和虔诚。

公共卫生工作需要受过良好教育的医生。地方卫生委员会应该确保当地最好的执业医生的服务，而这些服务的费用应该由公众来支付，因为期望以病人护理为生计的职业成为无偿劳动来预防疾病是不合理的。在卫生委员会供职时，医生们将与委员会的其他成员如律师、工程师、制造商和商人建立亲密而有影响力的联系——由这些混合成员组成的部门，可以对立法机构和公众产生比他们自己单干大得多的影响力。

国家医学（state medicine）有许多目标，不仅要保障公众健康，而且要提升公众健康水平。在国家医学中，个人主义是行不通的，因为个人不可能保护自己。在我们的时代，需要开展只有国家才能实施的社会合作，以促进疾病预防并提高平均健康和寿命的水平。采取一切可能的措施预防传染病的传播只是一种良好的公民行为。只有医学监督才能完成国家医学的目标。没有任何一种药物能像医生那样有效地给社区的所有阶层传播良好的卫生意识。只有国家可以采取措施减少肮脏的牛奶、污染的水供应、不洁的冰、掺假的药品、变质的肉和水果，以及肮脏拥挤的公寓。只有国家可以强制隔离传染病，抑制流行病，排除霍乱和黄热病等瘟疫。在实行这种控制时，国家需要医学化学专家、细菌学专家和比较病理学专家提供的一切援助。医学界自身几乎还没有认识到进一步研究动物疾病与人类疾病之间的联系会有多大的前景——天花、牛的猩红热、人和动物的结核病、白喉已经说明了这种联系。甚至连国家（state）或民族（nation），也不能有效地抑制诸如霍乱或黄热病之类的疾病。这是一个国际问题。这些通过诱导现代人涌入都市，由社会和人类社交本能所导致的弊病，必须从社会的角度进行治疗。对此，社会所能发挥的最有效的力量是受过高级训练的医务人员的影响。每个医生都应该是医学的慈善家和传教士，热心于公共卫生知识的传播。因此，医学职业不仅需要充分了解国家医学的历史和功能，而且需要具有使其能够在这些问题上为国家服务的知识和道德力量。这些力量——尤其是赋予这个职业大众影响力的演讲和写作能力——来自指导之下的早期训练与实践。

无论生活在乡村还是城市，值得信赖的医生都能接触到许多不同的社会阶层。在城市，他接触到在家里的富人以及在医院和药房里的穷人。在乡村，他接触到乡镇里所有不同的人。有经验的医生对贫穷和苦难的原因很熟悉，也同样熟悉缺乏精神修养的财富和安逸带来的不良影响。他能认识到社会状况的正常和不正常，并能毫不费力地进行分辨。在城市，他知道由拥挤的房屋和阴暗、通风不良的工作场所导致的疾病。在乡村，他知道所有储存腐烂水果和蔬菜的潮湿地窖、糟糕的烹饪以及住所附近地面生活污水的草率处理造成的危害。

对于为防范个人的贪婪、无知和粗心对社会造成有形伤害而实施的所有社会防御，他应是最好的顾问；对于医院建设，无论是大型医院还是小型医院，无论是建在乡村还是在城市，他应是最好的顾问；对于合格护士的训练，无论是服务于医院还是家庭，他应是最好的顾问。医生应该是社会抵御仍在盛行的迷信和甚嚣尘上的谎言的中坚力量。他的训练本质上是自然主义者的训练，他应该是反对一切形式非理性的理性社会捍卫者。如果医生有必要的说服力，没有人能像他那样有力反击那些不断抗议解剖、疫苗接种和活体解剖的非理性人士从而有效地保护社会，因为没有人能像医生一样理解这些过程给人类带来的好处。

还有另一个重要问题，对此医学界一直断断续续地关注，但没有达到预期的效果。我指的是对医疗实践的立法控制。但凡诊断依赖于猜测、占卜或者某种神秘外力而使得医生不能给出明确的解释，无知医生就有了免责借口，普通百姓就没有法律保障。但是现在，诊断和预防的手段已经变得非常明确，国家可以合理地要求每一个执业医生知道如何应用它们。无知的医生造成白喉和猩红热的传播，仅仅因为他识别不出这些疾病。现在我们有了明确的诊断、治疗和预防手段，这些只有基于医学教育提供的知识才能掌握。国家要求所有执业医生接受资格能力训练，这是正当的，实际上也是当务之急。在过去20年中，美国在这个问题上已经取得了一些进展，但还有许多工作要做。

最后，医生需要全面的教育，这样他才能在公众心目中拥有与其他受过长期而严格准备训练的专业人员相一致的地位。社会影响力和地位来自公认的教养。公众信任那些被认为为了真理而寻求真理的人，在考虑当前研究的理想结果时，他们不受继承的教条、神圣的警句和先入为主的观点的影响。

我希望我所说的足以让我的听众相信，现代医学实践的机会和潜力是如此崭新和巨大，以至于医学从业者需要接受一种更全面的教育。如何获得这种教育呢？哈佛医学院和所有优秀的医学院的四年课程都充满了各种各样的教学和实践活动。学生在这四年里能做到的不可能比现在更多了。毫无疑问，所有的教学都可以无限地改进，实验过程可以变得更省时省力。但是，学生在这几年里完成的工作不可能再有显著的增加了。另外我要说，提高医学专业学生的平均毕业年龄也是非常不明智的。年轻人去医院工作和实践时已经够年长的了——事实上，他们太年长了，因为自立谋生的时间推迟得太久，婚姻和家庭生活也会随之推迟。那么，如何才能实现未来绝对不可缺少的医学教育的巨大进步？我们必须诉诸6岁至21岁的学校和学院生活的时期。在这里，医生必须获得所需的扩大的教育。在这里，教育领域也需要医生的影响来改善公共教育的过程。首先，想当医生的年轻人必须利用好他的6岁至18岁的学校时间，然后上大学或科学学院。其次，学校、学院和科学学院都需要改进，这样自然主义者就有了一个公平的机会。在我们国家的文法学校和中学里，许多时间都被重复和复习、言过其实的语法、算术和政治地理所浪费。这些时间必须节省下来。想要成为医生的人的早期训练中的重要课程——例如科学的基础知识——往往被忽略，这不仅是对这些孩子的伤害，而且是对所有孩子的伤害。在一些最好的中学里，花在外语上的时间比例不合理。最后，中学、学院和科学学院之间缺乏关联，后者的入学要求不匹配前者的毕业要求。就目前的情况来看，医学专业自身是有一些责任的。只要医学院没有入学要求，就等于它们认同这样一种观点：一个20岁之前的教育被忽视的年轻人，可以将医学作为一种职业，并且可以期望得到良好的训练。只要美国社会还处于原始、初级、开拓的阶段，这种粗糙的医生就有自己的位置，而且他们中的一些人最终通过战胜实际工作的压力得以胜任。但是那样的时代已经过去了，医学院校对学校和学院教育的陈旧态度也应该随之成为过去。医学专业应该坚持植物学、动物学、化学和物理学在小学和中学要受到应有的重视，而英语，无论是口头的还是书面的，应该得到更多的关注。它们应该坚决要求学院和科学学院大力推行选修制，这样在这些教育机构中，立志做医生的人就能够很好地追随他所选择的专业的预备性课程，而那些倾向于观察性学科的年轻人应该有机会追随他的兴趣。毋庸置疑，学校课程的补充以及学院和科学学院的课程选择自由对所有学生都是有益的。因为在学校里，所有人都需要学习科学、英语和议论文的写作，而放弃指定的课程，所有人都能在高等院校中获益。医生应该准备好服务于学校的委员会和董事会，以便对他们的意见在这个问题上产生实际的影响。牧师职业在教育领域一直占据主导地位。现在是医生们参与对这个大问题的公众讨论的时候了。他们应该随时为扭转这个观念——从日常生活中没有应用的学科获得的培养比那些能够应用的学科要多——而斗争。他们应该敦促医学院提高他们的入学要求。一些学术课程被要求作为医学教育的基础，这是纽约州最近取得的一个巨大进步。约翰·霍普金斯大学为它的新医学院提出入学要有一个学位的要求，这给我们大家树立了一个很好的榜样。哈佛医学院刚刚发出通告，从1901年起要求入学者须有一个文科、哲学、科学或医学学位，这是朝着正确方向迈出的一步。缺少6岁至25岁这段时间的训练的话，此后任何事情都不足以让一个年轻人为行医做好充分的准备。我们希望整个这段时间都能得到充分的利用。我们希望医学训练为这个职业自身的荣誉、尊严和责任提供服务，我们也希望它能提高社会对这一职业的合理期望。

医学职业拥有一个充满功用和荣誉的迷人前景。它为年轻人的无私、奉献和英勇服务提供了最大机会。人们必须通过上战场才能证明毅力、勇气以及在责任和危险的压力下快速有效思考能力的时代已经过去了。对内科和外科医生开放的领域现在为这些崇高品质提供了广阔的空间。

只有教会才要求人们耐心、无私、勇敢地为自己的同胞服务的时代已经过去了。现在医学职业在这些美德中表现得最为出色。我们的国家有时似乎很想在战争这种愚蠢而可怕的野蛮中寻求除了广阔的自然资源、繁荣的工业和不断发展的商业之外其他伟大的东西。由于缺乏风险和冒险，对和平的追求显得乏味了。如果这个国家把它的爱国和英雄情感的能量与渴望投向公共卫生、预防医学和比较医学提供的广泛有益的领域，那该有多好啊！在这些领域取得的精神和身体上的胜利要比战争所能提供的任何东西都要崇高得多，因为它们将是建设和保护的胜利，而不是破坏和毁灭的胜利。它们将是善对恶的胜利，是幸福对苦难的胜利。