人工全髋关节置换术
全髋关节置换术是采用人工关节置换髋臼关节面和股骨头。
所采用的入路很多（图11-18），习惯上按该入路的设计者或改良者命名。现按切口的部位分述，每一部位只介绍一种代表性的切口。
1.前侧入路 经缝匠肌与阔筋膜张肌间隙显露髋关节，以Smith-Peterson入路为代表。
（1）优点：切口通过肌间隙，不切断肌肉或其支配神经，出血少且显露范围广，可根据需要充分显露髂骨翼、髋关节和股骨上段，并能通过起止点剥离松解髋关节屈曲挛缩。
（2）缺点：可能损伤股外侧皮神经，术后较易形成异位骨化，完成暴露时间长。本入路特别适用于伴有髋关节屈曲挛缩的患者。
（3）步骤：患者仰卧，术侧臀部以沙垫垫高20°，铺巾后应能允许术侧下肢做各个方向的运动。切口起自髂嵴中点，经髂前上棘向下沿股骨干纵轴延伸10 cm，外旋下肢，牵张缝匠肌，暴露缝匠肌与阔筋膜张肌间隙（图11-19（a）），找出股外侧皮神经并向内牵开，自肌间隙劈开阔筋膜，结扎间隙内血管，用骨膜剥离器自髂嵴掀开阔筋膜张肌的髂骨止点，暴露股直肌及其间隙，结扎并切断旋股外侧动脉的升支，有时需切断缝匠肌的髂前上棘止点以改善暴露，自髂前上棘、髋臼上部及髋关节囊游离股直肌，分离股直肌和臀中肌，注意保护股动脉。暴露关节囊，用Hohmann拉钩牵开股直肌及髂腰肌，内收内旋髋关节，以髋臼缘为基底，T形切开关节囊（图11-19（b）），继续外旋髋关节，切断圆韧带，下肢内收、外旋、伸直使髋关节向前脱位。如需扩大暴露或松解髋关节屈曲挛缩，可自髂骨剥离臀中、小肌和阔筋膜张肌的起点，必要时部分或大部横断阔筋膜。分离股外侧肌和股直肌间隙，也可行大转子截骨或在大转子上方切断臀中、小肌前部（必须在术毕时认真修补）。
图11-18 髋关节各种入路示意图
图11-19 前侧入路
2.前外侧入路 采用仰卧位或健侧卧位。经阔筋膜张肌与臀中肌间隙显露髋关节，有时需将臀中肌前部止点剥离或行大转子截骨。优点为显露快、操作简捷；缺点为髋臼显露不充分。较适合人工股骨头置换术。
图11-20 Watons-Jones入路
（a）皮肤切口；（b）钱凯臀中肌，暴露关节囊
以Watson-Jones入路为代表：取仰卧位，臀下垫枕。作一弧形切口，自髂前上棘外侧下2.5 cm处开始，向下后经过股骨大转子外侧面，直至股骨大转子基底部下5 cm处止（图11-20（a）），分离臀中肌与阔筋膜张肌间的间隙，将臀中肌向后牵开，阔筋膜张肌向前牵开，外旋髋关节（图11-20（b）），在切口的下段将股外侧肌起端向下翻转，或将股外侧肌纵行分开，以显露股骨大转子基底及股骨干的上端，切断臀中肌大转子止点的前部或行大转子截骨，于髋臼上缘及前缘各置一拉钩，顺股骨颈的前上面将关节囊纵行切开，外展外旋髋关节使股骨头向前脱出。(https://www.daowen.com)
3.直接外侧入路 通过牵开外展肌而暴露关节，优点为手术显露范围较广，可用于各种较复杂的人工髋关节置换术；缺点为大转子截骨或臀中肌剥离后需可靠修复，增加了手术时间和相应的并发症，术后可能并发外展无力或跛行。一般用于髋关节显露困难病例或翻修手术。表面置换术由于不切除股骨头，髋臼显露与操作较困难，也常采用大转子截骨暴露。
（1）Hardinge入路：仰卧，患侧大转子靠手术台边缘。切口通过大转子中点，近段向后上方延长，远端沿股骨干前缘延长（图11-21（a）），沿皮肤切口切开髂胫束后，纵向切开臀中肌腱，使其在大转子近端向前翻转，向下延伸切开股外侧肌，将股外侧肌和臀中肌前部一并向前牵开（图11-21（b）（c））。剥离臀小肌止点，暴露并切开关节囊，外旋内收患肢使髋关节前脱位。术毕需重建臀中、小肌。
图11-21 Hardinge入路
（2）Mc Lauchlan入路：取仰卧位，以大转子中点为中心行外侧直切口（图11-22（a）），外旋髋关节，顺皮肤切口方向切开深筋膜和阔筋膜张肌，将这些结构向前牵开，暴露臀中肌和股外侧肌，顺纤维方向劈开臀中肌（图11-22（b）），以骨凿凿下两块相互垂直的大转子骨片，骨片近端仍与臀中肌相连，远端仍与股外侧肌相连，牵开骨块，暴露臀小肌（图11-22（c）），分离臀小肌在大转子上的附着点，外旋髋关节，切开关节囊，紧贴髋臼和股骨颈前后缘插入两把Hohmann拉钩，屈曲外旋髋关节即可将关节前脱位（图11-22（d））。此入路可较好暴露髋臼和股骨颈，适用于常规置换术和翻修术。
其他包括Harris入路、Hey入路、Osborne入路等改良入路，目的均为尽可能保持臀中肌的连续性。
4.后侧入路 在不同水平顺臀大肌肌纤维方向分离进入关节。主要优点为不涉及臀中肌，不影响外展功能，且对髋关节后方暴露良好，髋臼显露满意，并可探查、保护坐骨神经；缺点是髋臼前缘暴露和对前方软组织做松解较为困难，有报道认为术后假体后脱位发生率较高。
图11-22 McLauchlan入路
（1）改良Gibson入路：取侧卧位，在骶骨与耻骨联合处安放透X线的固定托以严格保持骨盆垂直于手术台，以利于术中定位。手术台与侧胸壁之间垫以软枕，使腋窝不受压迫。于髂后上棘前方6～7 cm近髂嵴处切开，向远侧经大转子前缘，沿股骨轴线向下6～18 cm（图11-23（a））。做切口时如髋关节处于伸直位，则切口为弧形。如将术侧髋关节屈曲45°，则皮肤切口为经过大转子、与臀大肌纤维方向平行的直切口。沿髂胫束纤维走向自远向近切开髂胫束到大转子，外展大腿，将手指伸入髂胫束下，触及臀大肌前缘，顺前缘向近侧延伸切开（图11-23（b））。内收内旋髋关节，显露大转子及附着其上的臀中、小肌。再将髋关节内旋，保持短外旋肌张力，切断大转子下方的股方肌，结扎旋股内侧动脉，紧贴大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌（图11-23（c）），连同坐骨神经一起向后内牵开，暴露并广泛切开关节囊（图11-23（d）），如关节囊增厚或瘢痕化，应予切除，以利于安放假体和复位。屈髋屈膝、内收内旋下肢即可使髋关节后脱位（图11-23（e））。术毕时应修复短外旋肌群，以减少术后脱位。
（2）Moore入路：也称为南方入路。取侧卧位。从髂后上棘远侧10 cm处，沿臀大肌纤维方向，经大转子后方，再沿股骨干纵轴向远端10 cm切开（图11-24（a）），切开深筋膜，下段切开髂胫束，上段切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，牵开后暴露大转子及附着的肌肉（图11-24（b）），切断短外旋肌群，暴露、切开关节囊（图11-24（c）），屈髋屈膝90°，内旋下肢，向后脱出股骨头（图11-24（d））。Moore入路的近端切口较偏内下，显露坐骨神经和安放假体更为方便。
图11-23 改良Gibson入路（Marcy入路）
（a）皮肤切口；（b）沿髂胫束纤维走向自远向近切开髂胫束到大转子，顺臀大肌前缘向近侧延伸切开；（c）短外旋肌的暴露和切断；（d）广泛切开关节囊；（e）屈髋屈膝、内收内旋下肢使髋关节后脱位