专业医学

专业 医学

从英国到美国

与家庭医学一样，专业医学也受到了美国民主文化的影响。专业在本质上就不是一种平等主义的制度；它声称享有普通职业所没有的尊严和制定自己的规则与标准的权利。这些主张都与民主精神背道而驰。一个流动且快速发展的社会，在没有中央集权的政府，也没有诸如贵族精英这样的地位把守者的情况下，这些主张是非常难以建立和执行的。19世纪的美国并没有现成的政治和制度手段来保护专业地位。一个有进取心的专业的成员最起码需要明确界限，将自己和其他从业者区分开来。而在19世纪上半叶，美国医生甚至连做到这点的权力和合法性都没有。他们试图通过教育、执照法和专业协会来建立界限，但是这些界限很快就被竞争、纠纷和蔑视所侵蚀了。

殖民时代的美国以18世纪的英国为榜样，在英国，医学的社会结构反映了社会的等级特征。内科医师是一个有学识的专业团体，他们构成了一个小小的精英阶层，有别于从事一门手艺的外科医生和从事一门行当的药剂师。这三个“医疗等级”都有自己的行会组织和明确的职能和特权，尽管这些界限并不总是很严格。作为绅士，内科医师拒绝亲手工作，而只是观察、推测并开具处方。1745年以前，外科医生和理发师同属一个行业协会，他们从事需要动手操作的工作，尽管在很多情况下，他们也会开具处方。1703年以后，三个等级中人数最多的药剂师除了可以出售复方药以外还获得了接诊以及开具处方的权力，但他们只能收取药费而不能收取诊费。在这三个等级之下，还有其他各种各样的经验主义治疗者和江湖医生。

英国内科医师代表了所谓的“地位专业”而不是“职业专业”，也就是说，这个专业是由其特权等级，而不是其在劳动分工中的作用来定义的。它的成员很少，这些人聚集在伦敦，是皇家内科医师学会的成员。在1771年到1833年间，学会只接纳了168名会员，还有大约数量相等的执照持有者，这是比会员更低的等级。尽管牛津和剑桥大学都不提供医学教育，但是只有毕业于这两所大学，一位医生才能被接纳为皇家内科医师学会的会员。内科医师在牛津和剑桥学习古典学，而在伦敦的医院里获得更多实践经验。这一体系不太适合促进科学的发展，却非常适合事业的发展，因为专业上的成功取决于获得适当的社交风度和社会关系。¹⁵

尽管英国的内科医师比外科医生和药剂师享有更高的声望，但在权势上却不如贵族阶级的病人，他们得寻求后者的庇护。内科医师还会效仿上层阶级的风范和举止，寻求进入“上流社会”的机会，通过独特的举止和时尚的着装来尽可能地吸引人们的注意。英国社会学家朱森（N.D.Jewson）指出，正如他们可以利用时尚展示自己是“上流社会”的一员并同时宣传自己一样，内科医师们也在不断设计新的医学理论体系，这些理论体系在细节上各不相同，但有着相同的概念基础。这些体系源自希波克拉底的经典理论，但在牛顿体系的影响下，以及他们自己社会条件的特殊要求下，做了一系列修正。在经典希波克拉底理论中，疾病并不是源于身体的某个局部部位，而是四种体液（血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁）的不平衡引起的全身紊乱。在牛顿物理学革命之后，新的医学理论把疾病归结为身体实质（如血管）的紊乱，但基本的理论模型仍然保持不变。疾病是一种单一的、根本的、影响整个机体的异常造成的；然而，在任何特定的病人身上，引起这种状况的因素都是个体化的。整个治疗过程的重点就是病人的症状，这些症状被认为不是疾病的迹象，而是疾病本身。朱森认为，对症状的关注反映了一种咨询关系，在这种关系中，病人处于更重要的地位。¹⁶

美国医学专业虽然受到相同的疾病一元理论的影响，但并没有沿着英国的道路发展下去。英国的精英医生并没有移居美国的理由。在17和18世纪，北美殖民地中受过训练的医疗从业者就相当于英国的外科医生和药剂师。然而，由于美国医生所服务的社会并不存在等级森严的阶级制度，因此，行业协会的头衔，就像行业协会本身一样，在殖民地没有任何影响力。美国人开始把所有行医的人都视作医生，放弃了医疗实践传统中用来区分阶级的语言系统。¹⁷正如在家庭医学著作中一样，日常语言是民主环境最直接的表现。

各式各样的人都可以在殖民地行医，并擅用医生的头衔。医生的角色并不是完全独立存在的。在17和18世纪，神职人员在服务教区会众时，将医疗和宗教角色结合起来是很常见的（科顿·马瑟[Cotton Mather]称之为“天使般的结合”）。地位较低的男男女女也担任起了医生的角色。在英国，专业和行业之间的界限一直十分清晰，而这一界限在美国却变得模糊了。18世纪的弗吉尼亚，一位历史学家记录了一位名叫约翰·佩拉斯（John Payras）的医生的行医，“除了药品之外，他还售卖茶、糖、橄榄、葡萄、凤尾鱼、葡萄干和李子”；另一位让·巴斯德（Jean Pasteur）在报纸的讣告上被描述为外科医生，但在遗嘱中却只是假发制造师；还有一位休斯夫人，她在1773年的广告中称自己是接生婆，可以治愈“皮癣、头部烫伤、痔疮以及肠虫病”，还制作当时最新流行的女装和女帽。1732年，一位路过弗雷德里克斯堡市的旅行者写道：“我绝不能忘记莱维斯顿夫人，她在这里身兼医生和咖啡侍女两职。”¹⁸

这种情况下，医学几乎没有任何集体观念或组织。但是逐渐地，行医者开始把行医当作主要的工作（如果不总是全职的话），到18世纪中期，他们已经作为一个社团性群体出现。越来越多曾经在北美殖民地做医生学徒的美国人前往欧洲的莱顿、伦敦和爱丁堡等城市接受医学教育，这些人带着雄心壮志回到美国，他们期望在美国建立一个新医学专业，有着和欧洲内科医师类似的标准和尊严。法律界也经历了相似的过程。美国的“第一波专业化浪潮”始于1750年左右，地位较低的美国专业人士开始采用英国的专业形式以及惯例。医学领域的专业化道路有以下几个标志：第一批医学院和医学会的创立，以及对医学准入立法的推动。这些发展是同时进行的。美国第一所医学院于1765年在费城成立；1766年，第一个地方性医学会在新泽西成立；1760年，纽约市颁布了第一部对医生进行预先审查的执照法。独立战争期间，美国大约有3500到4000名医生，其中400人受过正规的医学培训，可能约200人有医学学位。¹⁹这些专业精英几乎全部集中在大城市。

在这些最早的迈向专业化环节中，一个方面是医学与宗教的日益分离。新泽西早期的医学会就这一点提供了一些证据。1766年的第一任会长是一位教士；同样，新泽西医学院的第一任校长既是医生又是牧师。在学会建立的第一个十年里，36名成员中有6名是“牧师兼医生”。一些教区居民反对这种双重任职，他们认为医生和牧师这两种角色是不相容的。到1796年，医学会已有91名成员，但只有7名是牧师，在新加入的55名成员中，只有一名还承担着牧师的职责。²⁰牧师行医的做法一直持续到19世纪，但是教士医师（即主要从事医疗工作的神职人员）变得越来越罕见了。

开放市场中的专业教育

医生们在美国本土建立医学院，希望借此按欧洲的标准建立一个专业。然而，在殖民时期，学徒制是医学培训的主要形式，甚至在医学院出现之后，学徒制仍然是医学培训的核心，医学院最初只是医学教育的补充。成功的医生让年轻人担任助手，阅读医学书籍，并承担家务。医生解决年轻人的食宿，通常在三年的培训期结束时，他们可以获得一份证明其专业能力以及良好品性的证书。学徒所受的教育有多好，取决于他的指导医生的藏书质量和个人投入程度，对于能学到什么，人们通常会有一些预期，但是没有硬性的标准。从医生的角度来看，学徒制有明确的文化局限。它不能为专业地位提供基础，在欧洲社会，只有接受过人文学科教育的人才能获得专业地位；学徒制也不能培育恰当的风度和举止，如果医生想要得到专业人士应得的尊重，风度是必不可少的。通过学徒制，一个人可以得到一份能力证书，但在医学院毕业的人获得的却是一份权威的认证。如果医学想成为一门学术的专业，它就必须有一个专业的培养机构。

宾夕法尼亚大学—当时被称为费城学院—在刚从欧洲回到北美的年轻医生约翰·摩根（John Morgan）的倡导下，于1765年开办了殖民地第一所医学院。在一次介绍演讲中，摩根呼吁将医学与手术和制药分开，建立起一套完整的专业等级制度。这一提议引起了人们的反对，因此，在演讲稿出版后的前言中，摩根辩论说，等级制度存在于每个“明智而文明”的国家。“一支军队的将军，”他说，“应该熟悉军事科学的每一个方面，了解从上校到二等哨兵的军事任务的全部细节。但是，将军没有必要亲自上阵挖掘战壕。同样，内科医师也就没有义务在办公室里和外科医生一起拿起手术刀……”摩根本人试图把自己的工作限制在内科领域之内，并拒绝一切“动手操作”，而这就减少了行医量。²¹几乎没有其他医生能像他这样纯粹地专注内科。许多医生继续自己制药，而几乎所有医生都既看病又执刀进行外科手术。让医生成为精英阶层需要贵族的庇护和法律的保护；英国专业系统的社会和政治基础在美国并不存在。

精英专业的举止在美国也没有文化基础。贵族式人格需要在衣着、言谈和举止的每一个细节上，体现等级和权威感。我们可以从殖民时期费城的执业医师之一亚当·库恩（Adam Kuhn）的描述中很好地看到传统内科医师的形象。

到目前为止，他是我所见过的旧时期医生中把自己打理得最高级、最精致的一位……他的袖口和胸前的褶边又多又飘逸，马裤是黑色的，腰间的长裙是白色或浅黄色的，外套是黄褐色的。他手中握着一根金头手杖，背心口袋里有一个金鼻烟壶，膝扣和鞋扣用的是同一种金属。当他行医时，他从一所房子到另一所房子的脚步整齐而有规律，几乎没有什么事情能让他加快和迈大步伐……[即使]是为了挽救危重病人的生命。²²

另一方面，美国独立战争领袖本杰明·拉什（Benjamin Rush）^*医生—他在举止和政治上都是一个共和派，对宾夕法尼亚大学未来几代的内科医师都产生了巨大的影响—建议学生避免一切矫揉造作的贵族行径，因为这与“科学的朴素以及真正的内科尊严都无法相容”²³。

虽然贬斥贵族做派，拉什发明的治疗系统还是有着典型的英国医学思想追求新奇同时还受传统束缚的特征。1796年，他对学生们说：“我以前说过，世界上只有一种热病。先生们，不要吃惊；听我说，世界上只有一种疾病。”²⁴而这种疾病是“由毛细血管张力引起的病态兴奋”，而且只有一种治疗方法，即通过用柳叶刀放血，用强力的催吐剂和泻药排空肠胃，来排空身体。使用这些强有力的疗法是需要勇气的。病人可能会失血到失去知觉，并被给予大剂量的泻药甘汞（氯化亚汞）直至口角流涎。这种“大胆疗法”在19世纪头几十年里主导了美国的医疗实践。

1812年美英战争之后，医学院开始在美国遍地开花。这些新机构与大学之间的联系即使有，也十分微弱。1810年至1820年间，巴尔的摩、列克星敦、辛辛那提，甚至佛蒙特州和纽约西部的乡村社区都建立了新医学院。在接下来的30年里，医学院的数量仍在增长，到1850年时，美国已经有42所医学院，而同时期的法国只有3所。1820年以后，大部分新医学院在西部地区，许多医学院都建在农村，那里成本可以很低，尽管没有医院和其他临床设施。

建立新医学院一般是由教授发起的。通常情况下，会有一群医生联络当地的一所大学，提议建议新医学院。从医生的角度来看，医学院可以赋予他们的事业合法性和授予学位的法律权力。从大学的角度来看，医学院可以带来声望，而不需要任何投资，因为所有医学院的学生都需要自己承担学费。有时大学增加的设施甚至只有两间教室而已，一间用于讲课，一间用于解剖。医学院没有实验室，很多只有简陋的图书馆。即使在位于城市的学校里，医院的临床教学水平也参差不齐。²⁵

医学院的教师队伍通常由五到七名不领薪水的教授组成。他们的直接报酬来自学生上课和私人辅导的学费，此外一些额外的好处是由教授身份给他们的私下行医带来的。医学院一年的学期只有三到四个月，一般从11月底到3月初。获得学位需要两年的时间，第二年会重复第一年的课程。第一年和第二年提供不同课程的“分级课程”，是1850年后才被引入的，在当时被认为是一项重大改革。

最初，在18世纪，医学院既授予医学学士学位也授予医学博士学位。人们很快发现，获得学士学位的学生很少有一年后回来攻读博士学位的，因为无论哪种学位都可以使他们成为合格的毕业生，进而成为合格的医生。因此，1789年，费城学院医学部取消了医学学士学位，把获得自然科学或实验科学或同等学科的学位作为修读医学博士的唯一先决条件，后来这也成了标准做法。学位的名头提高了，学位的要求却降低了。医学学位从学士膨胀为博士，与之前从外科医生、药剂师到内科医师的职业头衔的膨胀是并行的。可能有人会认为，这是医学专业地位上升的证据，但实际上并非如此。医学头衔与学位的膨胀都是精英阶层无力阻止地位象征的扩散和贬值的结果。

名义上，18世纪要求医学博士必须掌握拉丁文、自然和实验科学知识，完成三年的学徒教育，列席两学期的课程，通过所有考试，以及撰写一篇论文。学生必须至少21岁才能毕业。然而，这些要求没有得到很好的执行。拉丁语被忽略了，许多学校都不要求三年学徒期的结业证书，学生论文大多都不是原创的，有时甚至根本读不通。考试并不是很严格，部分原因是教授只能拿到通过考试的学生的学费。改革者一直在试图强化要求，但由于缺乏医学院的合作，这些努力都以失败告终。如果学院想要提高自己的标准，就会面临失去学生和收入的风险。

最初创立医学院的内科医师们想要提高美国医学专业的地位，在尊严和特权方面比得上欧洲的医学专业。但是他们无力阻止国内其他医生为利益创建医学院。最后导致的结果就是不受限制的竞争，在竞争过程中，学期时长只能达到最低水平，对学生的要求和收取的费用也降低了。每个个体都试图提高自己地位，医生作为一个集体的地位却被破坏了。

专业主义的挫败

医学会和医疗许可证也有助于划定专业的边界，提高专业地位和权威。在英国，这两者是结合在一起的：专业协会拥有颁发执照的权力。一些著名的美国医生希望美国也同样如此。约翰·摩根提议在费城建立一所医学院时，他还建议成立一个能进行执照授权的医学会。1763年，康涅狄格州诺威奇的医生要求殖民地立法机关“将诚实而熟练的医生与庸医或经验主义冒牌货区分开来”，要求允许医生建立有执照颁发权力的协会。这两项试图获取权威的举动都被拒绝了。²⁶

当时确实颁发了一些执照，但主要是荣誉性的。执照允许被授予者行医，但它并不禁止其他人行医。17世纪初，立法机构会不时地给优秀医生颁发执照，但这样的行为本身只是表明这些人已经行医多年。可以想见的是，并非所有的医疗服务都来自有执照的医生，大多数医疗服务必然是由家庭医生和民间医疗从业者提供的。马萨诸塞州一项早期法律反映了这些现实，法律规定任何人都不得“在未经精通同一门技艺（如果可能的话）或至少一位最具智慧及威望的人的建议和同意的情况下”开始行医。²⁷

1760年，纽约市通过了第一部要求对此后的医生进行审核以及颁发执照的法律，并对没有执照的人处以罚款，这部法律赋予了纽约市政官员以权力。不过，法律豁免已经开始行医的人。没有证据表明这项法令曾经对无执照从业者实施过，事实上，在接下来的几十年里，无执照从业者的数量似乎还在增加。²⁸

美国独立后，许多州都成立了医学会，州议会开始将执照颁发权赋予它们。然而，这些执照颁发权也被证明是无效的。一般来说，执照没有设定教育或成就标准，而且执照一旦被颁发，医学会就没有撤销的权力，没有对无照从业人员实施强制措施的规定，也不能对违法者进行严重惩罚。通常对无照行医者施加的唯一限制是禁止他们通过法庭追讨债务。有人说，这只会给无照行医者一个充分的理由要求提前付款。如果法律包括对无照执业者进行罚款的条款，其实施就需要陪审团的审判，而陪审团是不会对这种情况定罪的。法律通常还不针对药剂师、产婆和草药师，而自称是其中一员的无照从业者就能避免法律的制裁。执照委员会也面临同样困扰着医学院的结构性问题。正如学校不愿让学生不及格而失去学费一样，审查委员会也不愿拒绝申请而失去执照费。²⁹

尽管执照制度毫无效力，但它依然继续存在，其中的理由和医学院欣欣向荣的原因一样：它们都符合各方的直接利益。获得执照的医生可以把执照用作官方认证的证明，这种证明也许比指导医生的推荐信更有说服力。执业医师的集体利益是对专业进行准入限制，但是与医学教育和执照颁发相关的个体医生的利益在于让其保持开放。医学专业还没有办法让其集体利益凌驾于个人利益之上。

此外，医学院的扩张进一步加剧了医学会的弱点，因为医学院的文凭就可以成为执业许可证。这两种机构相互竞争，提供可以相互替代的认证方式。两者都没有绝对的权威，因为不经过其中一方的批准也可以开始行医，甚至都没有也可以。医学会偶尔会对医学院的扩张表达不安，医学院的教授们偶尔也会对宽松的执照制度表示失望，但双方都无法改变对方的行为。

除了颁发执照外，医学会没有其他方式维持专业的有效界限。医学会试图通过伦理准则孤立“江湖医生”，不允许他们与任何正规医师会诊；任何与“江湖游医”商议的人都会受到惩罚，例如被除名。医学会还试图制定统一的收费标准以抑制价格竞争。然而，他们在这两方面的努力似乎都失败了：竞争对手并没有被孤立，收费标准也没有被遵守。

医学会还面临着一个根本问题。如果坚持高标准，成员就会减少，他们既无法孤立江湖游医，也不能控制竞争对手的低价。但是，另一方面，如果学会吸纳更多的行医者，来孤立江湖游医并增加收入的话，它们将无法坚持专业地位要求的高标准。这两种选择都不能极大地提高医学专业的社会地位和经济状况，它们无法让人顺从，也不能让人参与。因此，会员人数很少，会费经常拖欠，规则总被无视，一些早期的医学会逐渐陷入长期完全不活跃的状态。³⁰

哪怕在一个相对较为成功的组织中，保持排他性和权威性也会遇到显著的困难。马萨诸塞州医学会（Massachusetts Medical Soci-ety）成立于1781年，用其创始人的话来说，医学会成立是为了“公正地区分那些受过良好教育、有资格从事医学工作的人，和那些可能无知而邪恶地行医的人”。马萨诸塞医学会试图复制英国皇家内科医师学会的结构，维持两个独立的级别，即研究员和执照持有者，并将研究员的人数限制在70以内。事实证明，这种封闭的团体结构是不可能维持下去的。尽管医学会可以给那些通过考试的人开具“推荐信”，但医生们不需要其推荐也可以行医，而且任何哈佛大学的毕业生的医学学位本身就相当于官方认证。由于权力有限，医学会发现很难说服医生们寻求其批准，或接受其权威。1803年，它不再是一个封闭的团体了。它取消了研究员人数的限制，任何通过考试、行医三年且声誉良好的人都可以被接纳为会员。医学会变得不那么排外了，就像医学教育变得更加普及一样。³¹

医学专业的界限本来也许可以通过下面三者的任何一种来界定：是否从医学院毕业，是否是医学会的会员，是否持照行医。但这三者都没有奏效。随着学校数量大幅增长，医学会不那么排外，执照获得越来越容易，这三个地位标准—医学院毕业生、医学会成员、持照行医者—都不停地受到低级专业人员的入侵。在最终的界限划定中，教育标准和执照标准实际上重合了：只有医学院毕业生才可以获得执照，只有执照持有者才可以行医。因此，所有有执照的医生都有加入当地医学会的强烈动机。但这些发展都是几十年后的事情了。19世纪初，划定医学专业边界的企图只是更加模糊了边界。中西部早期著名的医生丹尼尔·德雷克（Daniel Drake）在谈到执照颁发时写道：“允许那些未从学校毕业的人行医的法律，给予了很多年轻人获得大众信任的通行证，而他们并不配得到这份信任，而且如果没有那张执照，他们也不可能得到这种信任。此外，在大多数情况下，那些被审查委员会拒绝的人正是因此才得到社会的支持。”德雷克接着说道，这些机构很难建立起“社会甚至行业认可的权威”。德雷克认为，国家应该只给医学院毕业生颁发执照，但他同时也反对处罚那些没有文凭的人。“这样的法律永远不会生效。”³²