正当复杂性的消失
19世纪美国医学的独特特征来自专业主义与民主文化的辩证关系。医生试图通过医学院、医学会和执照颁发来提高准入标准，以及自己的尊严和特权，但社会的开放和同行的抱负却颠覆了他们的努力。学位和执照标准很快就被削弱，而不是加强；合格和不合格的从业人员之间的区别变得模糊，而不是更明确；行医的通道更加开放，而不是收紧。可以说，医生的地位更不稳固了。53然而，正如专业医学无法抵制民主化的影响一样，汤姆森运动这样的大众医学也容易受到专业主义的诱惑。约翰·摩根和塞缪尔·汤姆森的理想都无法完全左右他们所发起的运动，最后的结果几乎都与最初的目标背道而驰。到19世纪中期，主张专业化人士和主张民主化人士的雄心壮志同样遭受了挫折。
悖谬的是，19世纪上半叶，这些治疗上的混乱恰恰发生在医学取得巨大进步之时。在大革命后的法国，医学中保守的秩序已被抛弃，医学教育和实践的改革者呼吁结束形而上的抽象理论，强调临床观察。在巴黎开始出现的大医院里，内科医师与外科医生有了更密切的交流，外科医生的观点开始影响内科医师，这鼓励了对局部而不是系统病理学的强调。从1800年到1830年的几十年间，人们开始与传统医学的各种说不清的“体系”决裂，现代临床方法开始形成。法国医生将临床观察与病理解剖相结合，将患者体征和症状与尸检所发现的内部病变联系了起来。1816年，雷奈克（Laennac）发明了第一台粗糙的听诊器，使医生能够透过外部“看到”人体内的情况。正如人们常说的，医生以前观察病人，而现在检查病人。更为关键的一步是，巴黎学派开始用统计学的方法对治疗技术的有效性进行评估。54
医学上的新导向不再是简单地对传统医学思想结构中的要素重新排列，它改变了医学思想结构本身。辩论的性质也改变了。现在评估真理的基础是经验证据，而非任何个人或传统权威的专断论断。早期的经验研究表明，一些被广泛采纳的技术没有治疗价值，但人们也没有有效的替代方法。医学到达了其历史上的困难时期，顶尖科学家认识到它的局限，但缺乏突破瓶颈的手段。具有讽刺意味的是，用理查德·施莱奥克（Richard Shryock）的话来说，“医学史上最有希望的时期正是公众对医学最不抱希望的时期。”55
这些发展有两个后果。一方面，局部病理学的发展要求人们关注特定器官，这引起了人们对医疗仪器的兴趣，也为医学专科的发展提供了重点。56另一方面，治疗怀疑论的增长让人们把注意力转向预防卫生。在19世纪中叶细菌学兴起之前，一些欧洲和美国的医生就开始强调社会条件在疾病起因中的重要性。57用马克思借用的黑格尔的话来说，法国医学革命是一次“否定性的劳动”，它释放出了两种可能性。一种成了现代临床医学，另一种成了社会医学。二者之间的相对优先级最终变成一个政治问题。
在19世纪20和30年代，前往欧洲学医的美国人越来越多地选择了巴黎，他们回国时也带回了法国人的治疗怀疑论。1835年，哈佛大学的雅各布·毕格罗（Jacob Bigelow）在一篇关于“自限性疾病”的重要演讲中，承认了当代医学在治疗上手段有限。毕格罗坚持认为，“大多数具有良好判断力和长期经验的医务人员不带偏见的观点是，如果所有疾病都不被处理的话，世界上的死亡和灾难会减少”。毕格罗呼吁医生承认自然才是“伟大的治愈者”，医术只是一种辅助手段。其他人所谓的“治疗虚无主义”，对他来说是“理性医学”。但完全排斥医学治疗的做法是罕见的。然而，到了19世纪50年代，许多正规医生都成了奥利弗·温德尔·霍姆斯所说的“相信自然的异端”信徒。放血和其他“大胆”疗法都在逐渐衰退，拉什的理论也受到了否定。医学宗派对医学正统的挑战可能促使人们转向不那么粗暴的治疗方法。医生自己更愿意将这些变化解释为科学的进步，或病人体质的下降使他们无法承受严酷的“大胆”疗法。58
公众对专业医学的抵制有时会被描绘成对科学和现代性的敌意。但是，考虑到我们现在对19世纪早期治疗的客观无效性的了解，大众的怀疑并非毫无道理。此外，在19世纪的美国，大众信念反映了一种极端的理性主义，要求科学具有民主性。卡尔·曼海姆（Karl Mannheim）认为，知识领域的民主理想要求最大程度的可获得性和可交流性。“民主文化，”曼海姆指出，“对在不同学派和秘密小圈子中发展的各种‘神秘’知识抱有深深的怀疑。”59我们已经看到，这种影响在医学中是多么普遍。在美国，社会生活的各个领域—法律、政府、宗教、科学、工业—都应该遵循普通人凭常识就能理解的自然理性，这已经成为一种信仰。既然医学是有效和有用的，那它也应该是简单明了的。复杂的外表只是一个自私的阶级强加的，这是神秘化和欺骗的结果，而不是任何内在的困难所导致的。一位作者在1833年的《纽约晚报》（New Evening Star）上认为汤姆森的学说有许多值得称道之处，“医学应该像每一门有用的科学一样，可供所有人观察和研究。事实上，它应该像法律和每一门重要的实用科学一样，成为民众初级教育的一部分……我们应该立即摧毁整个故弄玄虚的东西—假发、金手杖和读不通的处方笺—这些只不过是无知和合法谋杀的伪装！”60
这些是那个时代的标准态度。佩里·米勒（Perry Miller）曾写道，美国早期社会的大多数人“仇视法律，认为这是人为地加之于他们的天然智慧上的”，而且认为这是“一个巨大的阴谋，是有学识的人发明出来对付无助而正直的人们的”。61安德鲁·杰克逊总统在谈到公职人员的职责时说，这些职责“如此简单明了，或者至少可以做到简单明了，任何有足够智力的人都很容易胜任”62，而这几乎就是人们谈论医学时的说法。
汤姆森运动和其他医学上的发展只是更大的文化和政治动荡相对不那么重要的表现。随着纽约、马萨诸塞和弗吉尼亚州的旧宪法被废除，选举权和就任公职的财产及宗教资格也被削减或取消了。对各个垄断势力和中央银行的攻击震动了整个国家的政治生活。在地方一级，共济会被指控为垄断集团，被认为通过秘密组织为其成员赢得不公平的利益和影响力。63
然而，尽管反对传统形式的特权，民主冲动并不一定反对资本主义。美国早期对于律师和法院的怨恨大部分来自商人和中产阶级，因为商人认为诉讼的成本和时间耗费以及一些前工业时代规则的残余都阻碍了企业的发展。在教育方面，古典教育受到了攻击，与此同时，人们也呼吁普及公共教育、由公众控制学校和培训实用技能。在政治上，垄断特权受到了谴责，但改革者用一般性的公司章程取代了专门的公司特许状，促进了经济的发展。对政府腐败的回应是增加科层制监管：正式规则取代了个人组织。因此，消除神秘、个人控制和特权的愿望并没有导致无秩序或减少不平等，而是发展出了一种新秩序，这种秩序既是资本主义的，也是官僚主义的，在文化和政治上还是民主的。64(https://www.daowen.com)
而各种专业试图建立排他性的特权，这就冒犯了杰克逊时代的意识形态。在反对党派的要求中，废除“特许垄断”有着高度优先级，虽然这主要是指具有特权的商业法人，但也包括专业人士。1800年，有四分之三的州和地区要求经过专业学习才能从事法律工作，到1830年，这一比例下降到三分之一，到1860年又下降到只有四分之一。65要求行医执照地区的减少则更为剧烈。
虽然医疗执照制度的执行从来都不很严格，但它还是给非正规从业人员带来了诸多不便，因而他们组织起来要求废除它。汤姆森草药协会领导了这项工作。正如医生们建立了各种医学会，将自己和非正规行医者区别开来，非正规行医者们也组织起来抵制这种区别。这个问题被正规医生定义为科学与庸医骗术之争，非正规行医者则定义其为自由竞争与垄断之争。而医学专业并没有占上风，医学专业缺乏权威的状态可见一斑。医生们说他们害怕江湖医生和冒名顶替者对无辜公众造成危害，非正规行医者说他们相信公众的判断力，公众应该自由地做出自己的选择。在更晚的时代，监管可能会被视为一种保护公众利益的“进步”措施，但在19世纪三四十年代情况则并非如此。“一个习惯于自我管理并以自己的聪明才智为荣的民族是不耐烦受到限制的，”一位纽约议员在提出一项废除执照的法案时这样宣称，“他们需要的不是保护，而是质询和行动的自由。”66
19世纪20年代，各州议会还在颁布执照法，但随后它们就开始迅速地废除它们。伊利诺伊州在1817年授权医学会颁发执照，而1825年就对法律进行了修改，并于次年废除了它。在俄亥俄州，执照制度于1811年开始实施，于1833年被废除。阿拉巴马州于1832年，密西西比州于1836年，南卡罗来纳州、马里兰州、佛蒙特州于1838年，佐治亚州于1839年，纽约州于1844年，以及路易斯安那州于1852年都废除了执照法，或取消了对无照行医的人处以罚款的条例。67而包括宾夕法尼亚州在内的几个州从未颁布过任何执照法。在一些州，例如纽约州，斗争持续了很长时间，但到了19世纪中叶，州议会也做出了明确的裁决。
然而，排他性执照制度从未得到公众舆论的认可，因此，废除执照只是批准了社会已经通过的一项判决。1837年，纽约州医学会（New York State Medical Society）主席指出，在对无照执业者的审判中，作为控方证人的医生的证词“受到陪审团的怀疑和排斥”，因此针对无照执业者的法律“几乎变成一纸空文”。他承认，被告几乎总能得到公众的同情，“而医学专业因为支持控诉得到的只有人们的仇恨”。68
从根本上摧毁执照制度的是人们怀疑它只是一种恩惠的表示，而不是个人能力的说明。执照只有在被接受为客观技能的证据时，才能用来建立权威。但是，人们相信医学会和审查委员是像银行和垄断企业一样的封闭团体，这完全摧毁了它们作为授权机构的价值。
理性主义的精神只会助长这种怀疑，因为它质疑了医学和其他专业所依赖的传统的神秘化形式。然而，理性主义的精神也可以帮助重建专业权威。在19世纪早期民主思想看来，医学表面上的复杂性是人为制造的，只要理解得当，医学是凭借“常识”可以掌握的。而科学的发展打破了这种信心。科学恢复了医学的正当复杂性，帮助其建立了文化权威。之前医生一直试图在美国复制英国式制度，但都未能成功，因为他们试图恢复的是一个已经过时的合法性基础。科学将会为此提供一个更加稳定的基础。
科学和民主一样，对一切晦涩、模糊、神秘和不可及的东西都持敌对态度，但科学还带来了复杂性和专业化，让知识无法被普通人所理解。在19世纪上半叶的一段时间里，易于获得和普遍适用的民主式宣称在医学中占了上风。但是公众，通过立法者和自己的私人决定，逐渐不再这么认为，因为他们意识到医学科学越来越复杂，已经不再是行外人士所能理解的了。很明显，不是每个人都能成为自己的医生。19世纪的民主空王期是一个过渡时期，传统的神秘化形式已经瓦解，而现代的客观性堡垒尚未建立。
* 本杰明·拉什（1745—1813），宾夕法尼亚及美国政治家、医生、作家、教育家、人文主义者，《独立宣言》签署人之一，美国开国元勋。—译者注