内战之前的新兴市场
在某个方面，美国比英国更直接地承认了专业医疗的商业性质。根据一种古老的法律虚构，英国法律认为医生的服务应该完全是慈善性质的。外科医生和药剂师可以通过诉讼追回报酬，而内科医师不能。同样地，英国地位较低的代理律师（attorney）可以通过诉讼获得报酬，但出庭律师（barrister）应该没有任何物质动机。就像执业医师的地位有不同等级一样，这些假设从未能成功在大西洋彼岸立足。2在美国，唯一被禁止通过诉讼追回费用的医生是无照执业者。被置于市场之外在贵族文化中是一种荣誉，而在民主和商业文化中则是一种惩罚。
18世纪末和19世纪初，国家放弃了对医学专业服务市场的控制，其中最关键的可能是对医疗收费的控制。在19世纪自由放任意识形态兴起之前，政府在经济生活中扮演着积极、明确和直接的角色，包括物价管控。1633年，在马萨诸塞，法律规定勒索性的收费会受到惩罚，1639年，弗吉尼亚议会通过一项医疗执业法案，专门规定了针对“牢骚满腹又贪得无厌”的医生收取过高费用的司法行动，后来还有其他类似法案。3 1736年，弗吉尼亚市民议会颁布了一份冗长的医师收费表。虽然后来医学会的收费表是为了防止降价竞争而规定最低收费，但最早的收费表是为了防止哄抬价格而规定最高收费。然而，由国家决定医疗价格的时期十分短暂。1766年马萨诸塞州首席大法官裁定“医生的出诊以及药物与商店主出售的货物一样应该具有固定价格”，但这一决定在四年后一位医生获准为按劳计酬（quantum meruit）进行诉讼时被撤销了。4国家规定律师费用的做法则持续了更长时间，最终于1850年左右才完全消失。5定价机制逐渐从法律和习惯变为契约。
因此，医疗市场力量的扩张源于国家参与的减少，以及家庭在治疗病人方面作用的减弱。19世纪中叶，特别是在19世纪30和40年代执照制度崩溃之后，政府几乎不干涉医生和病人之间的私人交易，只负责确保合同的神圣性，同时提供防止和纠正过失（医疗事故）的手段。一些社区为穷人支付医疗费用，并为应对传染性疾病建立了医院和传染病院；一些州给医学院提供少量补助，所有较早的州到1860年都至少建立了一所精神病院。联邦政府为商船海员保留了一种有限的强制性医疗保险制度。在内战之前，国家对医疗经济的干预也就这么多了。
医学会试图承担一些国家已经放弃的职能。1825年，《新英格兰内科与外科杂志》（The New England Journal of Medicine and Sur-gery）的一篇文章指出：“法律无法确定专业意见或建议的确切价值。而收费表可以解决这个问题……”6然而，收费表经常不被遵守，正如一位作者所说，它“没有什么重要性，也不具备权威”。1861年费城的一本杂志刊登了一份当地医师协会的收费表，指出这应该是本市大多数行医者第一次看到这样的东西，这些人的收费“根本不受任何价格表的指导”。杂志还写道：“就像文学劳动一样，医疗服务的价值应该由市场愿意出的价格来衡量。”7
大多数医生是按服务次数或病例收费的。有些医生收取年费，为一个家庭、种植园或社区的贫困成员提供一切必要的医疗服务。这种被称为“合同式执业”的做法—实际上是一种原始的保险形式—遭到了很多医生的反对，他们认为自己在这种制度下受到了剥削，因为可能会被要求提供无限的服务。事实上，这种制度确实将全部风险推到了个体医生身上，这些合同的存在表明许多医生在谈判中处于弱势地位。然而，虽然叫这个名字，合同式执业并不比其他形式更具备契约性，只是这里的合同关系是明确的，而非默认的。但哪怕没有明确订立合同，法律也假定医生和病人（或代表病人的人）之间存在合同关系。8(https://www.daowen.com)
许多医疗服务是赊账提供的。医生们试图每季度或每年收取一次费用，但由于未付账单的存在，相当一笔钱他们拿不到。赊账体系就像合同式执业一样，对医生们来说是一个让人恼火的存在，但他们却无法取消这一方式。19世纪初新英格兰地区医生的遗嘱认证记录表明，许多人直到临死时，都深陷于债务和赊账关系的网络里。19世纪30年代，新英格兰医疗从业者每年的总收入很少有超过500美元的。他们的报酬大部分是由实物而不是金钱支付的。9
19世纪早期和中期，医生的供应不受限制，没有什么显著的制度性壁垒。由于越来越多的医学院提供宽松的条件和容易获得的学位，无论是金钱还是时间上，医学教育的成本都很低。而且行医也并不总是需要比学徒制更多的教育。1790年到1840年期间，新英格兰地区的五个县中，医学院毕业生在执业医师中的比例为20%到35%不等。10 1850年，根据当时一位医生的说法，在田纳西州东部有201名医生，只有35人（占17%）是医学院毕业生；另外42名行医者声称修读过一门课程。11 1850年，开业行医所需的总投资，包括直接费用和机会成本，可能在500至1300美元之间，这取决于行医者受教育的程度。12相比之下，同一时期在西部建立一个农场所需要的费用可能更多，一般是在1000到2000美元之间。13由于对执照的要求和对医学院招生名额的限制都不妨碍人们开业行医，行医者的数量也增加了。从1790年到1850年，美国医生的数量从5000人增加到了40000人，增长率超过了人口的增长速度。结果便是，当时每位医生服务的平均民众人数从950下降到了600。14医生们不断抱怨医学专业已经人满为患。
由于开业行医不受限制，哪怕在乡村地区医生都很多。“即便在新英格兰最偏远的城镇都有医生，甚至数量过剩，但竞争十分激烈，而且关系并不总是很友好。新诊所最常见的问题是缺乏病人，以及和已有医生关系不够融洽。”15这一模式在其他地方反复出现。指导医师经常建议学生在西部和南部的边境社区“找个地方（开业行医）”，但根据最近的一项研究，“无论何时何地，他们都很难找到立足之地”。1836年一位年轻的佛蒙特医生想定居佐治亚州，却被告知“开业行医的唯一办法就是提供比现有行医者更低的价格”，另一位1832年从达特茅斯毕业的医生搬到弗吉尼亚的一个小村庄，因为弗吉尼亚其他最好的地段已经有人在行医了。16
如果对医学教育和执照的要求执行得更严格，医生无疑会变得更加稀缺，特别是在农村地区。在小城镇和农村社区赚到的钱太少，不足以回报漫长教育的投资。19世纪医生受到的训练有限，这与其说是一种无知的表现，不如说是对当时经济现实的回应—有效需求并不那么多。17