行医生态的变化

行 医生态的变化

地方交通革命

在早期美国社会中，专业服务的低使用率是制约医学发展的根本因素。许多医生发现很难仅靠行医来养活自己。他们往往极有必要从事第二职业，通常是务农。“农场的收入来源，”本杰明·拉什在给医学生的建议中说，“可以防止你怀有希望你的邻居普遍患病这样一种不敬的愿望，哪怕只是片刻。”¹⁸后来，许多医生，特别是小城镇和边疆地区的医生，也会同时经营药店；而药剂师哪怕以前不是医生，通常也会把行医作为工作的一部分。（一位历史学家记录了一位医生，他“对自己的行医工作并不满意，还曾抢劫过旁边驿站的马车”，后来他于1855年被捕入狱。¹⁹但他可能只是在寻找刺激。）开始行医往往意味着长期没有病人和生活困窘。“事实上，”1836年的《波士顿内外科杂志》（Boston Medical and Surgical Journal）指出，“在所有大一点的城镇都有几十位医生，他们一年到头几乎见不到一个病人。”²⁰

伊万·沃丁顿（Ivan Waddington）指出，这种行医模式在前工业化社会中非常典型。在18世纪和19世纪初的法国和英国，同在美国一样，由于大多数人无力负担医疗费用，传统和家庭治疗方式持续存在，专业咨询的需求其实不大。医生很难靠行医立足，许多人完全放弃了这个职业。²¹世界各地的结构性问题都是一样的，由于市场有限，医生并不能从垄断社会上的医疗工作中获得多少利益。在欧洲，一小部分精英医生只服务于富人阶层，并将自己与其他医疗从业者区分开来。这种“地位专业主义”在美国已经垮台了。更多的美国医生分散在小社区和拥挤的城镇中，并且在不好不坏的环境里挣扎着前进。

地方市场不足，这既源于美国人根深蒂固的自力更生的习惯、对专业医学价值的怀疑，也因为竞争者很容易进入医疗领域。有些人可能会说，所有这些因素最终都可以归结为当时治疗手段的无效性。然而，我们并不清楚，如果医生们在1850年甚至1880年的经济和文化条件下具有1920年的科学知识，他们的经济问题是否就能得到解决。我暂且先不讨论这样的知识是否会被广泛承认具有权威性。基本的问题依然不变：大多数家庭负担不起医生的服务。

经济问题的核心不是医生的收费太高，而是医疗保健的真正花费比医生收费要高得多。医疗服务的价格不仅包括直接价格（医生的费用、病房的费用），还包括间接价格—运输成本（例如病人去看医生或让人去叫医生），以及为了获得医疗服务所花费的时间的价值。大多数讨论只考虑直接费用，但这种片面的观点是错误的。²²

在19世纪初期和中期，医疗服务的间接花费可能超过直接费用。绝大多数人口分散在农村地区，缺乏现代交通工具，由于出行的机会成本高得惊人，他们实际上并不能向医生寻求帮助。对一个农民来说，进城十英里的旅程就意味着一整天都无法劳作。当时的观察者和历史学家不断地让人注意到20世纪以前农村生活和大多数小社区的孤立状态。这既是一个经济事实，也是一个心理事实。

在早期的美国社会中，家庭并不完全自给自足，但是自给自足的程度也相当高，尤其是在大多数美国人居住的边疆、边远地区和农村地区。家庭不仅生产自己食用的食物，而且还会生产衣服、家具、餐具、农具、建筑材料和许多其他必需品。1815年后，新英格兰地区的家庭制造业迅速衰落，根据罗拉·泰伦（Rolla Tryon）的说法，到1830年，自给自足已经几乎完全转变为从商店购买工厂制造的商品。这种转变在其他地方则要花费更长的时间，一直到19世纪中叶，大量边疆人口的存在意味着整个国家的过渡“一直在进行，但从未完全完成”。“只要制成品可以通过销售农场产品或以货易货的方式获得，家庭就会放弃生产系统，这种生产系统在很大程度上是出于必要性而不是主动的愿望。总的来说，到1860年，受益于运输工具的改进，工厂得以满足人们对制成品的需求。”²³

另一个类似的从家庭经济到市场经济的缓慢过渡发生在个人服务的生产方面。对于农村家庭来说，在家庭之外获得专门服务所需要的时间较长，这大大增加了成本。城市的发展、现代交通工具的出现以及道路的修建从根本上改变了价格的结构。城市化和交通的改善通过减少服务的机会成本和运输成本，促进了有偿的专业化劳动替代家庭或当地社区中的无偿非专业劳动。理发、嫖妓、看医生等活动都可以因为时间成本的降低而变得不再那么昂贵。

19世纪收费表中的数据为估计直接和间接花费之间的关系提供了依据。医学会的收费表可能不能很好地反映平均收费水平，但可能是衡量不同服务相对价值的可靠指标。在看病的基本费用之外，几乎所有的19世纪收费表都列出了医生需要出城时每英里的收费。里程费会估计医生在旅行中所花费的时间成本，加上他的个人交通费用（骑马或乘马车）。我们可以假设，时间对病人和医生的价值是一样的。（这一假设可能在19世纪仍然成立，但在今天就站不住脚了，因为相对于总人口而言，医生的收入中位数要更高。）因此，医生分配给出行的货币价值可以让我们估计出病人看病时的间接花费。

19世纪的收费标准因地区而异，这种差异在城市和农村地区之间尤为明显，但是间接花费在各地都十分重要。几个例子足以说明这一点。1843年，在佛蒙特州的艾迪生县，一位医生每次到距其不足半英里的地方出诊的费用是50美分，半英里到两英里之间为1美元，二到四英里之间1.5美元，四到六英里为2.5美元，更远的距离可以此类推。同年，根据波士顿一份杂志的报道，在密西西比州，一次出诊的费用是1美元，而白天每英里的出行费用是1美元（夜间2美元）。²⁴这些服务费用和出行里程之间的比率是典型的。即使在相对较短的距离内，由于出行和机会成本而产生的费用占总费用的份额也超过了医生的普通诊费；在五到十英里的距离上，里程费通常是诊费的四到五倍。²⁵

对于大型服务，间接花费就不那么重要了，复杂手术的费用可能会大大超过里程费。因此，间接花费限制的主要是日常疾病中的医生服务。在农村地区，许多家庭在最严重的情况下才会想到请医生出诊。

在电话出现之前，如果病人在家里接受治疗的话，医生必须得有人去请。因此，出行的费用经常是双倍的，因为医生和去请医生的人都需要来回奔波。此外，由于医生经常出诊，所以不能保证有人去找时就一定能找到他。华盛顿哥伦比亚特区的一位医生评论道，在19世纪40或50年代，华盛顿没有一位医生保持规律的办公时间，他后来回忆道：“病人和其他人希望咨询[医生]的人，总是处在不确定的等待中，他们来来回回，或沿着上一次看到医生的方向赶去，有时还会在医生将要出现的地方等着……唯一能肯定找到医生的时间是他躺在床上的时候，而且还得是他没让仆人否认这一点。”²⁶

根据伊利诺伊州一位医生的说法，在修建硬化路之前，“医生通常不会离家超过十英里”²⁷。而这个范围内的病人数量有限。市场的规模可能足以让乡村行医者工作很忙，但不足以让他们设定商业条款，并将业务都限制在办公室内。19世纪初和中叶的医生白天（和晚上）大部分时间都是在乡间小道上度过的。19世纪医生的自传经常详细叙述他们在长途跋涉时的孤独和疲倦感。一位医生说，他“半生在泥泞里，半生在尘土中”²⁸。在几份19世纪留下来的收费表中，医生一整天的出诊费是5美元或10美元。（医生的平均日收入可能在这个范围之内，也可能低于这个范围，具体取决于所在地区。）同样的收费表中每次出诊费用是1美元或1.5美元 ²⁹，因此，在19世纪早期和中期，医生每天看病的平均人数不超过五到七人（在城市地区可能更多，在农村地区则可能更少）。

高昂的出行成本还导致了医疗实践中的个人主义和隔绝状态。乡村医生不得不依靠自己，没有什么人可咨询。医疗从业者可能很久都没有接触到医学新发展，或者即便知晓了这些发展，也只能完全靠自己来应用。一位研究俄勒冈州的医学历史学家说：“在19世纪80年代末和90年代初出现阑尾切除手术后，许多医生还没有看到这类手术就自己操刀了。”³⁰

随着越来越多的美国人和越来越多的医生开始生活在更大的城镇和城市里，医生与病人和同行都有了更密切的联系。居住在2500人以上人口城镇的美国人的比例从1800年的6%增加到了1850年的15%，这一比例随后在1890年上升到37%，1910年达到46%。³¹ 19世纪末，医生群体搬迁到城市的速度甚至比总体人口迁移至城市的速度还要快。1870年到1910年间，大城市每10万人中医生的数量从177人增加到241人，而在全国其他地区，这一数字从160人下降到152人，而当时医生数相对于人口总数的比例仍在上升。³²

城市的兴起在一定程度上是运河的修建以及汽船和铁路的发展带来的。这场“交通革命”拓宽了城市市场，使规模更大、实力更强的生产商得以打入原本分散的地方市场。在更小的范围内，铁路和电报扩大医生所能覆盖的范围，帮助医生拓宽了市场。这对顾问医师来说尤其是个好消息，有人甚至在半年里坐了一万多英里的火车。³³如果铁路不能把医生直接送往目的地，可能还会有一辆马车等着他们下火车。医生如此频繁地乘坐火车，让有些医生在换取车票时还可以给受伤的铁路工人治病。铁路也让病人从远方到达，医生们很自然地想住在铁路沿线的城镇，享受铁路带来的好处。在城市里，他们也有类似的动机在有轨电车途经的路线上安家。³⁴

在讨论19世纪交通革命时，人们一般想到的是商品、信息甚至疾病的区域性和远距离流动，但地方出行也发生了一场革命。一位历史学家说：“汽车和电话并没有像19世纪的铁路那样大幅降低交通成本。”³⁵虽然这可能适用于主要路线上两点之间的城市间交通，但不适用于地方出行。

电话极大地减少了寻找四处流动的医生的时间，从而降低了联系医生的成本。电话在19世纪70年代末首次出现，有意思的是，有记录以来的第一个电话交换台建于1877年，将康涅狄格州哈特福德的首府大道药店和21名当地医生连接了起来。³⁶（药店常常充当医生的信息中心。）1879年12月，明尼苏达州罗切斯特市的第一条电话线将威廉·沃罗·梅奥医生（Dr.William Worrall Mayo）的农舍与市中心的盖辛格牛顿药店连接了起来。³⁷随着电话的普及，家家户户都可以不用上门拜访就能联系上医生。1923年的一本医疗实践手册中有一个恰当的类比，手册上写道：电话对医生来说已经和听诊器一样重要了。³⁸

随着19世纪90年代开始出现的汽车在世纪之交变得更加可靠，人们在出行中所浪费的时间进一步减少了。医生是最早买车的群体之一。《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Associa-tion）在1906年至1912年间出版了几本关于汽车的增刊，医生在上面说，汽车的出现将上门出诊的时间缩短了一半。“就好像一天有48个小时而不是24个小时，”艾奥瓦州的一位医生高兴地说。³⁹另一位来自俄克拉何马州的医生写道：“除了减少了一半的出诊时间之外，汽车还有一个令人着迷的地方，越开车就越想开。”⁴⁰在1910年的一次读者调查中，有324人回复了有关汽车的问题，五分之三的医生说收入增加了；在回答一个稍微不同的问题时，五分之四的医生认为“买车是值得的”。调查还要求驾车或骑马的医生提供每年的里程数和包括维修及折旧在内的费用。96名仍在使用马匹的医生报告说，每英里的费用为13美分；而116名拥有低价汽车（低于1000美元）的人报告说，每英里的成本是5.6美分。还有208名医生拥有价值超过1000美元的汽车，他们每英里的成本是9美分。然而，购买一辆汽车的初始投资要大于购买一匹马。⁴¹“你不能说开车的成本比养一辆马车更便宜，”一位医生坚持认为，“但是，如果考虑到路上节省的时间，以及因此可能带来的额外业务，更不用说减少了不适感，一位忙碌的医生会更倾向于开车。”⁴²

除了节省时间外，汽车和铁路一样，还在地理层面上拓宽了医生的市场。1912年，芝加哥的一位内科医师指出，病人的居住流动性也要求医生开车。“今天的芝加哥是一座公寓之城，人们搬家的速度如此之快，以至于今天住在某个街区内的居民下个月可能就住在五英里之外了。除非能及时应诊，否则医生是无法维持自己的生意的，而没有汽车是做不到这一点的。我不仅维持了自己原本的业务，还通过到远处出诊扩展了生意……（平均）每天行驶大约75英里……”⁴³

正如电话、汽车和硬化路减少了医生的出行成本一样，它们也使病人更容易前往医生的诊室。出行时间在两方面都减少了，这降低了医生服务的成本，并且通过增加医生可以用来看病的时间比例，增加了医生服务的供应。

地方交通革命和城市兴起让看病的间接花费下降，使更多的人负担得起医疗保健，这样，它起到了与制造业新技术降低成本相同的效果。制造业商品从家庭向市场转移的根本原因是生产力的急剧变化，这极大地改变了家庭与市场的相对价格。例如，在纺织品生产中，家庭制造在极短的时间内就几乎被淘汰了。1815年，马萨诸塞州引进了动力织布机，到1830年，普通棕色衬衣布料的价格从每码42美分下降到了7.5美分。一位妇女在家中一天可以织四码布，而工厂里的工人通过操控织布机每天能织出160码布。家庭妇女完全无力与之竞争。⁴⁴

在医疗领域，没有什么突然或激烈的技术变革大幅降低医生提供服务的成本；只有更快速的交通和更集中的城市生活逐渐降低了间接花费。虽然难以具体衡量，但医生的“工作效率”（仅以每天为病人提供的服务来衡量）显著提高了。我之前提到过，在19世纪中叶，医生平均每天接诊不超过五到七个病人。相比之下，到20世纪40年代初，乡村和城市的全科医生平均每天要接诊18到22名病人。⁴⁵从这些数据来看，执业医师的工作效率提高了300%。对于外科医生来说，考虑到在无菌技术出现之前进行手术的频率不高，他们的工作效率提高的幅度更大。

地方交通革命还让各地医疗实践不再相互隔绝，改善了治疗的效果。它使得在紧急情况下更迅速的治疗成为可能，而救护车也加速了这一进程。距离的缩短可能还会对人们的心理产生影响，人们越来越期待医生的干预。就诊渠道的改善最终带来了更大的依赖性。

工作、时间与对病痛的隔离

另一个新动向也有助于节省就医时间和增加接诊机会，即病人越来越集中在医疗机构接受治疗。我已经提到，19世纪初巴黎大型医院的发展是现代临床研究出现的一个因素。出于经济和科学原因，医院的兴起是医学专业成为主权专业的重要前提。就精神病治疗而言，医院是专业化的基本框架。19世纪早期，精神病治疗领域是不存在私人执业的。精神病院不仅为医生们创造了一个新的制度性市场，还开创了一个他们行使权威的新领域。

在19世纪早期，美国人很少需要综合医院提供的医疗服务。几乎没有人选择前往医院接受治疗。人们对医院充满恐惧，这是理所当然的。医院十分危险，待在家里对病人来说更为安全。只有少数病人由于特殊情况才住进医院，这通常是因为他们无法得到某种家庭援助。这些病人可能是陌生港口的海员、旅行者、无家可归的穷人或孤寡老人，这些人身在旅途中或身陷贫困，不幸病倒，没有家人、朋友或者仆人能够照料他们。孤立（隔离）也与传染病院和收容所这类机构有关，但却是以一种相反的方式。远离社区（或暂息别处）正是送去某个机构的目的，而不是原因。

精神病院的兴起紧跟美国城市兴起的步伐。在殖民时期，精神病患者和其他类别的依附者被视为地方上的责任，主要待在自己的家庭或其他家庭中。19世纪早期城市的发展改变了这个问题的性质。精神病患者数量的增加让他们更为集中，打破了非正式控制系统，也让人们对秩序和安全有了更大需求。美国最早为精神病人提供服务的是慈善机构。它们最初意图服务于整个社区，但由于资源不足，无法为贫困人口提供免费医疗，它们逐渐转向为更富裕人群服务。从19世纪20年代开始，一些完全私立的精神病院也接受富裕家庭的精神病患者。19世纪20年代末，一些公共福利研究建议将救济全面地从“院外”（在家中）转移到“院内”（在机构中）；在接下来的十年里，当局管辖的精神病院开始扩张。到19世纪40年代，精神病学专业开始出现。正如杰拉尔德·格罗布（Gerald Grob）所说，在19世纪，更多的是医疗机构塑造了精神病学，而不是精神病学塑造了医疗机构。⁴⁶

当然，专门针对精神疾病的机构的出现并不能完全从人口角度来解释。城市安全的需求也可以通过其他方式得到满足，例如扩建救济院。但是18世纪末19世纪初物质生活的变化发生在一个更大的背景下，即人们乐观地相信人性是可塑的。在法国大革命期间，对处置精神病人的方法进行的改革体现了一种新的信念，即精神病患者是可以治愈的，而不应简单地控制起来。法国人皮内尔（Pi-nel）的新“道德疗法”也被英国人图克（Tuke）独立地提出了。美国人知晓这些努力，而且美国社会更广泛的宗教和意识形态潮流也倾向于采取同样的积极治疗措施。尽管这三个国家的新疗法的道德意味不下于医学上的重要性，但主要领导者都是医生。⁴⁷

精神病院为美国医生提供了重要的机会。精神病院主管每年能有1000到2000美元的收入。⁴⁸此外，精神病院还为医生提供了一个机会，他们能够在一个对其权威几乎没有抗拒的领域行使判断和控制。一些精神病院主管还利用其职位作为平台，向公众宣讲精神疾病、邪恶行径和现代文明混乱的关系。尽管在19世纪40年代，大多数的精神病院主管也都是医生，但他们远离其他医生。而且，随着精神病院的功能从治疗转向监护，精神病学更多是一门行政管理学，而不是医学。⁴⁹

虽然最早的综合医院出现在精神病院之前，但综合医院最快速的增长发生在大约半个世纪之后。1873年，一项政府调查统计了不到200家医院。而1910年就已经有超过4000家综合医院了，到1920年，这一数字超过了6000。⁵⁰

家庭和医院都发生了改变，这影响了它们管理病人治疗的相对功能。工作和居住的分离使得在家照顾病人变得更加困难。随着美国工业化的发展和地理流动性的变大，夫妻家庭越来越远离血缘亲族关系，因此病人身边的亲人也更少了。然而，如果说19世纪就出现了从大家庭到核心家庭的转变，那就夸大了变化的程度。美国家庭的平均人数从1790年的5.7人减少到1900年的4.8人。从整体上看，早在工业化之前，美国的家庭结构就出现了“现代”形态。⁵¹但是，上层阶级家庭的规模确实发生了重大变化。1790年，在马萨诸塞州的塞勒姆，商人家庭平均有9.8人，木匠家庭有6.7人，劳工家庭有5.4人。到19世纪末，不同阶级的家庭规模已经同样小了。⁵²由于佣人和孩子的数量都减少了，富裕家庭的规模缩小了。此外，城市的发展让房产价值更高，许多家庭放弃了私人住宅，选择了多户共居的公寓，这限制了他们为疾病或分娩留出房间的能力。1913年，一份分析家庭照护衰退的报告指出，“拥有独栋住所的家庭越来越少，而小公寓和出租屋已经不足以容纳病人了……病人[在医院中]能得到更好的照护，还消耗更少的精力，病人待在家中会影响其他人的居住，耗尽工薪阶层的收入……在家中照顾病人的日子已经一去不复返了。”⁵³

工业化和城市生活还让城市中的独居者越来越多。1880年至1900年间，波士顿的租房人数从601人增加到了1570人，这一增长率几乎是城市人口增长率的两倍。为满足这一阶层的需要，一系列新机构—洗衣店、餐馆和裁缝店应运而生。莫里斯·沃格尔（Morris Vogel）指出，医院就是这些“自然而然”出现的机构之一。在英国和美国，许多最早为隔离病人提供医疗服务的医院都是专为租房者和公寓住户而建的。⁵⁴

所有这些变化都意味着，家庭护理急性疾病的劳动力和空间都在减少。塔尔科特·帕森斯和勒妮·福克斯（Renée Fox）进一步推测，现代城市家庭丧失了情感上应对疾病的能力。他们认为，夫妻家庭规模变小，越来越孤立，使其特别容易受到疾病造成压力的影响：如果家庭成员在家中被照顾，一定会耗尽其他人的情感支持和注意力。当家中有人生病时，其他人经常会过度纵容，让疾病久不能愈；要么会过度严厉，干扰康复。他们认为，生病已经成为一种越来越有吸引力的退出日常生活的“半合法渠道”。因此，医院的发展可以解释为一种替代家庭护理方案的出现，以解决这些有关动机的问题，促进病人康复并重拾正常义务。⁵⁵

这一论点假定的规模和结构上的变化并没有在工人阶级家庭中出现。甚至在19世纪之前，由于婴儿死亡率高和儿童过早地进入劳动力市场，工人阶级家庭的规模就已经很小了。但是帕森斯—福克斯假说只用于解释中上层社会似乎更为合理。1900年的一份报纸强调医院“不仅是穷人的福音，也是富人的福音”，并将医院描述为“极大地缓解了家庭的身心压力”。一位医院院长说：“亲戚朋友不用照顾病人，这可以说是医院的一个优点。病人最好不要受到任何过分关心他们的人的照料。”⁵⁶

从工业时代开始，工作和家庭结构的变化可能导致人们越来越倾向于家庭外护理。然而，综合医院有感染的危险，因此家庭在条件允许的情况下仍然会照顾病人。医院卫生的改革和无菌手术的出现都发生在美国内战之后，这可能解释了为什么综合医院的数量在精神病院被广泛接受之后才开始增长。综合医院受到交通方式变化的影响也更大。在没有车辆的农村社会，大多数急病患者无法前往综合医院，但是将精神病患者送往精神病院时却很少需要紧急转运。由于精神病院关系到对社会秩序稳定的广泛文化关切，它们有着不同于综合医院的历史。当综合医院仍然不适合治疗更纯粹的身体疾病时，精神病院已经可以发挥控制和限制精神病患的公共职能了。

综合医院和精神病院都免除了家庭的部分义务，让疾病不至于干扰市场经济中的就业。疾病和精神错乱、分娩和死亡的隔离是日常生活合理化的一部分—将使人们难以参与工业社会的干扰和限制排除在日常生活之外。对病痛的隔离也反映出将痛苦排除在公众视野之外的倾向。约翰·斯图亚特·穆勒（John Stuart Mill）曾经说过：“文明的影响之一（即使不说是成分之一）是，痛苦的景象，甚至连同其概念，都越来越被隔离在那些充分享受到文明好处的阶级的视线之外了。”⁵⁷

然而，这种将痛苦和疾病隔离为私人事件的深层次趋势，强化了富裕家庭在自己家里而不是去公共诊室或医院看医生的愿望。不同的医疗服务场所有着不同的道德内涵。在诊室和医院接受治疗曾经一般被认为是地位低下的标志。而这种污名能够被消除，正说明了医学专业处境的变化，以及医学在战胜维多利亚时代情感所强化的不得体感方面取得的成功。在世纪之交，诊室和医院都摆脱了传统的道德污点，家庭作为医生服务场所的职能也在逐渐减弱。同样，这背后部分也有经济考虑。电话让病人更容易在预约好的时间前往诊室就诊，降低了去看医生时医生却出诊的风险；电话还使得在诊室执业变得对医生更具吸引力，他们不用再依靠不稳定的上门病人，而是可以事先有序地安排接诊时间。随着医生的收入相对于总体人口的增长，病人更有理由用自己的出行时间来代替医生的出行时间。医生越来越多地使用临床设备和辅助人员，这也促进了就医场所从家庭到诊室的转变。随着医生社会地位的提高，他们越来越希望病人不要浪费他们宝贵的时间。

病人在医院和诊室的集中（以及医生诊室迁移到医院附近）扩大了城市化和交通改善的影响：医生工作的空间越来越集中了。19世纪的医生需要在当地到处出行，他往往比社区里的其他人更了解病人家中的内景和私人生活。到20世纪初，许多医生都在医院或诊室工作，与病人的家庭或生活环境几乎没有接触。这些医疗实践生态的根本变化使得医生将非生产性的时间从他们的工作日中挤出去。这有明显的好处。一位医生在1909年评论道：“就花费而言，我在一家医院里治十个病人的费用比在外面治三个病人的费用还低，因为用不了几分钟，我就可以看遍整个医院的名单，而外面的病人的话，三个人就有两个的距离在二或三英里以上。”⁵⁸

地方交通革命、城市化和医院的兴起拓宽了医疗市场，为医生创造了新机会，其中之一就是专科化。正如亚当·斯密（Adam Smith）在《国富论》（The Wealth of Nations）中所指出的那样，劳动分工的程度因市场的大小不同而变化。随着医疗市场的扩大，专科化的机会和动力也在增长。专科化使生产者部分从竞争中解脱出来，并使他们能够充分利用自己的相对优势。一般来说，专科医生会放弃回报最低的服务，而专注于回报最高的服务。在医学上，高回报的服务通常是在医院里进行，因为这样可以间接节省医生的时间，并且对一些复杂的程序收取更高的费用。

因此，医疗实践生态的变化有着巨大的经济意义，使医生能够降低单位成本、增加工作量，以及加强专科化。但这些并不是市场变化的唯一影响。这些变化既带来了更多的机会，也带来了更大的竞争。