市场与专业自主权

市场的扩大使医学专业的转型成为可能，但并不能保证这种转型一定会发生。在医疗服务需求增长的同时，专业服务时间的供给也在增长。不仅医生数量一直在增长，而且由于减少了工作日中浪费的时间，每个医生都能提供更多的医疗服务。此外，产婆和其他从业者也可能从医疗市场的增长中分一杯羹。病人在医院的集中可能会让医院控制医生。只有当医生能够控制从业者的供给、分工以及他们自己与组织的关系时，他们才能得到真正的好处。

交通的改善也让医生更多地面对邻近同行的竞争。此前小镇上的医生享有垄断地位，尽管垄断规模不大，但现在他得担心病人可能会前往另一个小镇，找别的医生或医院就诊。随着交通和通讯的改善，医生们可以接触到更大的市场，但同时他们也面临着远方的同行和医疗机构的竞争。

同样的过程贯穿19世纪的整个经济生活。本地商人发现市场正在不断地被外来者蚕食。铁路扩大了工业市场的范围，这与铁路、汽车和电话扩大了医疗服务范围的情况类似。当本地商人在大公司的崛起中挣扎求生时，小镇上的全科医生也不得不开始应对城市专科医生和医院的日益普及带来的影响。(https://www.daowen.com)

市场的扩张同时影响了欧洲和美国医疗的发展，但影响程度有所不同。在英国，中产阶级医疗市场的兴起减少了医生对贵族资助者的依赖。“专业服务市场的扩大，”霍洛韦（S.W.F.Holloway）在一篇描述1830年到1858年英国医疗变迁的文章中写道，“对医生和客户之间的关系产生了深远的影响。随着医疗需求的增加，单独一个病人对医生生计的重要性降低了。市场现在已不再是一小群富有的贵族病人组成，而是由社会中一个不断扩大的群体组成……在18世纪，病人在医患关系中占据主导，但在19世纪，权力位置已经颠倒过来了。”⁵⁹

由于这些经济发展和始于法国的新科学进步的影响，英国医学的传统等级制度在19世纪中叶瓦解了。到了19世纪30年代，最好的外科医生不再局限于动手操作，也开始以内科医师的身份执业。与此同时，局部病理学和现代临床检查技术的出现，使内科医师也很难继续拒绝进行任何手工操作。越来越多的内科和外科医生开始在不断壮大的中产阶级中从事“全科医生”（现在人们如此称呼）的工作。全科医生和药剂师之间的界限变得越来越模糊了，尤其是药剂师现在也可以在伦敦大学学院接受高等教育了。事实上，外科医生学会每五名成员中就有两人持有药剂师协会颁发的执照。1847年的行医名录在前言中提到，传统的分类法已经“几乎过时了”。内科医师、外科医生和药剂师“由于无法抵御的公众便利的力量，逐渐分流成会诊医生和全科医生。”⁶⁰ 1858年，英国议会为所有的医疗从业者设立了一个统一的登记表，并成立了一个委员会来协调英国所有的医学教育。这是英国出现自治和统一的医学专业的关键一步。而美国医生还要再等上半个世纪，才在医学教育和国家支持方面取得类似的突破。