美国19世纪中叶的医生与社会结构

美国19世纪中叶的 医生与社会结构

阶级

在20世纪以前，医生的角色在美国社会中并没有明确的阶级地位。从业者之间存在着明显的不平等，可能与他们所在社区的不平等程度差不多。与其说医学在职业高低贵贱中有一个明确位置，不如更准确地说个体医生之间的不平等也反映了阶级的不平等。较富裕的家庭对应的是医学专业的精英，而穷人对应的是地位较低且技能较少的行医者。大多数医生的社会地位并不低，但地位既不稳固也不明确。医生的地位既取决于其职业性质，也取决于其家庭背景和接诊病人的地位。教育也是社会地位的一个重要但可能次要的标准（次要是因为高等教育取决于家庭背景）。医学专业的顶尖人士都是医学院毕业的，其中声望最高的还会前往欧洲接受部分培训，而地位最低的从业者往往是自学成才。处于中间的是绝大多数的普通医生，他们曾当过学徒，修读过一些课，或者有上两个学期课的医学学位，但他们几乎没有接受过更多的普通教育。医学专业最终经历的转变没有多提高顶层人士的地位，更多的是提高了中层人士的地位，并且彻底消灭了底层。而在专业内部达成某种同质性，有助于让行医本身—而不用考虑医生的家庭出身或客户的身份—足以成为获得较高社会地位的前提条件。

从杰克逊时代到19世纪末，从事医学行业一直没有享有今天这样的声望和稳固性。1832年，马里恩·西姆斯（J.Marion Sims）大学毕业后回到南卡罗来纳的家中，他后来成为美国最著名的外科医生之一。他刚刚过世的母亲此前希望他成为牧师，而他的父亲希望他能成为一名律师。西姆斯两个都不想做，他觉得如果他必须从事某个专业，那么医学对他那低微的才能的要求是最低的。“如果我早知道这一点，”他的父亲对他吼道，这样的爆发可能会让今天的父母感到好笑，“我肯定不会把你送进大学……这是我极为鄙视的职业。医术中没有科学，没有荣誉，更没有什么声誉可言。”³类似的故事也发生在著名神经科学家兼文雅阶层小说家韦尔·米切尔（S.Weir Mitchell）身上，他年轻时最初想从事化学制造业。他的医生父亲建议他经商，米切尔原本很可能会进入他一位英国表亲的贸易公司，结果这位表亲死于海难。“过了一段时间，我父亲更加坚决地要求我做出选择，最后我决定当医生，而这使他非常厌恶。”⁴

也许西姆斯和米切尔都体会到了个中讽刺，在描述他们父亲的反应时有点夸张，但这些事件并非难以置信。许多人认为医学是低等的职业，或者至少是一种前景黯淡的职业。1851年，新近成立的美国医学会（American Medical Association）的一个委员会提交了一份报告，该委员会追踪了1800年至1850年间从八所顶尖大学（阿默斯特学院、布朗大学、达特茅斯学院、汉密尔顿学院、哈佛大学、普林斯顿大学、联合学院和耶鲁大学）毕业的人的职业选择，其中26%的人成了牧师，同样比例的人进入法律界，而只有不到8%的人成了医生。此外，在以优异成绩毕业的学生中，从事医学行业的比例还要更低。委员会认为，这些数字表明这个国家“受过教育的人才”普遍厌恶医学。⁵直到1870年，一份医学杂志仍然评论说，如果一名有才能的年轻人选择成为医生，“他的大多数有教养的朋友都觉得他放弃了自己”⁶。

这可能夸大了实际情况。医生往往在其社区中颇有影响力。在美国早期，医学专业精英的社会声望完全可能要甚于今天。1766年，新泽西州医学会（Medical Society of New Jersey）的第一批100名成员中，有17人后来成了国会或州议会的成员。⁷《独立宣言》签署者中有四人是医生：本杰明·拉什、乔赛亚·巴特利特（Josiah Bartlett）、莱曼·霍尔（Lyman Hall）和马修·桑顿（Matthew Thornton）；另外26名医生是大陆会议的成员。从历史上看，在美国早期，国会议员中医生的数量实际上是最多的。从1800年到美国内战期间，国会中医生的数量最少为7人，通常是12到18人。在20世纪初的几十年里，这个数字在6到10之间。而近几十年来，尽管现在医学专业的收入和地位都非常高，但最多也只有四五名医生在国会任职。⁸

对这种下降的解释似乎相对清楚。在早期，专业人士的专业化程度要低得多，专业培训也不像现在这样漫长和艰苦。无论是在法律、医学还是神学领域，专业人士身兼数职是很常见的。受过教育的人很少，而医生在其中就占了相当大的比例。由于行医的报酬要低得多，因此医生从政的动机也相对更强。今天，职业生涯的需求不再允许许多人变换自己的社会角色，而这在工业化程度较低、分化不那么明显的社会里是很常见的。受过教育的人越来越多，而且也越来越专门化。医生的地位上升了，但他们的重要性却下降了。他们在政治和公共事务中的作用越来越不明显，因为这些事务无法轻易提供经济回报，也不能让医疗实践更有保障。

无论如何，专业精英的社会和政治命运不应与广大医学从业者的处境相混淆。少数名人的显赫地位不能说明一门专业的情况，正如少数著名画家和音乐家的财富和声望无法代表普通艺术家的一般状况。然而，一门专业的中层和高层之间的距离本身就是一个值得关注的事实，在19世纪的医生群体中，这种距离是如此之大，以至于不能说医生属于单独一个社会阶层。

在当时，行医几乎从来不是一条致富之路。富有的医生通常要么是继承了财产，要么是通过经商赚钱。1831年，一位作者曾指出，即使在成功的职业生涯接近尾声时，专业上的收费“也很难与一次幸运的出海带来的利润，或交易所一天的成功运作相比”⁹。马里恩·西姆斯虽然已经当了几年医生，但也准备一有机会就退出这个行业，“因为我知道，我永远不可能靠行医发财”¹⁰。来自纽约州罗切斯特市的数据表明，19世纪中叶该地区医生的经济状况实际上在走下坡路。1836年，罗切斯特市三分之二的行医者都拥有房产，平均价值为2400美元，而每位有投票权的公民的房产平均价值只有1420美元。但是在1860年，拥有房产的医生的比例下降到三分之一，他们的房产平均价值和所有有选举权的公民一样，为1500美元。1865年，在申报收入超过1000美元的455名罗切斯特人中，只有11名医生，其中又只有4名是正规医生。¹¹

对医生收入的估计虽然分散而零碎，但这些数据呈现出的大致图景是一致的。收入达到数千美元的少数医生显然是非典型的。1850年，莱姆尔·沙塔克（Lemuel Shattuck）在一份非常著名的公共卫生报告中写道，马萨诸塞州执业医生的平均毛收入约为800美元，净收入约为600美元。¹²相比之下，1851年《纽约每日论坛报》（New York Daily Tribune）上刊登的一个五口之家的年度开支预算为538.44美元。¹³然而，这种水平的开支可能只有熟练工人才能达到；1860年非农业雇员的平均年收入约为363美元。¹⁴一位经济学家指出，1860年左右，工人阶级的收入大约为200到800美元不等，中产阶级的收入在800到5000美元不等，而富人的收入已经达到5000至10000美元。¹⁵这么算的话，大多数医生只能归于中产阶级的底层。1861年，当时拥有13.4万人口的芝加哥的医生年薪是600美元。¹⁶ 1871年，底特律的一份杂志估计，医生的平均年薪为1000美元。¹⁷（然而，那一年的物价水平比1860年高40%，内战造成的通货膨胀的影响依然存在。）1888年，一位医生哀叹道：“即使身体健康、精力充沛，这个国家的医生也不可能靠辛勤工作而挣到其他专业很容易挣到的收入。”¹⁸ 1901年的一份医师金融手册把城市医生的平均收入定为730美元，而乡村医生为1200美元。¹⁹另一份在1890年至1905年间出版的指南估计，医生的平均收入在1000到1500美元之间，并指出每一位年长的医生都知道致富是不可能的，除非有一门特别赚钱的专科技能。²⁰ 1904年，《美国医学会杂志》指出，医生的平均收入约为750美元，尽管这个数字可能是为了自己的目的有意低估。²¹同年，除农业劳动者外，所有职业的平均收入为540美元；联邦雇员的平均收入略高于1000美元；牧师的平均收入为759美元。²² 1903年的一篇杂志文章评论说，医生的收入往往要低于“普通技工”。²³这无疑低估了医生们的平均收入，但这反映了一种普遍的看法，即医生并不是特别富裕。他们的收入似乎不太可能比其他专业人士高。

地位

无论医生挣多少钱，即使在19世纪，他依然是专业人士，地位仍然高于体力劳动者。社会地位的两个维度需要分开考虑，一是财富和收入的差异，即对稀缺资源的客观获取；二是荣誉、尊重以及声望的差异，也就是正面或负面的社会评价。前者大致对应阶级的概念，后者则相当于地位的概念。财产和收入不一定能准确地衡量一个人的荣誉和声望。医学专业的地位虽然并不稳固，但很可能比其客观经济状况所显示的要高。这种不一致创造了一种独特的张力。一方面，医生觉得有必要保持一个有教养、值得尊敬、有学识的专业形象；另一方面，现实情况是许多医生几乎没有受过教育，而且在刚开始行医时，往往难以养活自己。面对经济压力，美国医生不得不从事各种各样的工作，比如药剂学和接生，而在欧洲医生看来，这些工作显然有损尊严。乡村医生甚至既得照顾病人的家庭成员，还需要照顾病人的牲畜。乡村医生给人拔牙，陪病人熬夜，给尸体涂油，这些工作后来分别交给了牙医、护士和殡仪员去做。

像许多社会地位不稳固的人一样，医生也很注意维持一种得体和体面的姿态。关于19世纪晚期医生的地位焦虑，也许没有什么比卡瑟尔（D.W.Cathell）撰写的《医生本人》（The Physician Him-self）描述得更好的了，这是一本非常流行的医疗实践手册，自1881以来，重版了很多次。卡瑟尔非常注意医生与病人之间建立适当的距离。医生不能让人们过于熟悉自己。他警告说，亲切随和“会有一种拉平的效果，让医生丧失应有的尊严”。只穿着衬衫，没有洗漱，不修边幅地出现在公共场合是不明智的，因为这会“显示出你的弱点，损害你的威望，降低你的尊严，降低你在公众心目中的地位，让每个人都认为你毕竟只是一个普通人”²⁴。

个人建议手册通常有两种，一种是含混的、劝人向上的、充满乏味虔诚的说教性论述；另一种则毫无废话，提供非道德化的处世之道。卡瑟尔的手册属于第二类，基本内容是一些会被欧文·戈夫曼（Erving Goffman）称作“印象管理”的规则。为了呈现一个理想化的医生形象，最重要的是医生的举止和外表。“如果一个人举止十分优雅，并且对医学了解得还不错，”卡瑟尔写道，“他彬彬有礼的姿态会比对组织学、胚胎学和科学知识的熟知更能带来好处。”²⁵

在许多不同的地方，卡瑟尔判断医生行为或人格价值的标准都是它对公众舆论的影响。这种考虑反映了普通医生的处境，他们的生计依赖公众的支持，而不是同行或科层结构中上司的判断。因为大多数医生都是独立的全科医生，基本上从事相同的工作，他们的业务主要来自行外介绍网络，而不是像专科医生那样从同行那里获得转诊机会，也不像机构雇佣的医生那样可以从组织附属关系中获得业务。卡瑟尔笔下的医生基本上是靠自己，他们非常依赖行外人士的判断，急于讨好别人。

最终的结果是医生更关注向病人，而不是向同行投射的形象。这种参照系影响了从业者的心理。正如戈夫曼所说，所有人不仅有义务完成自己的任务和日常事务，而且有义务表现自己的称职能力。然而，只有在某些情况下，表现才比活动本身更重要。有些学生全神贯注于表现得专注，睁大眼睛，拿着笔，以至于错过了讲课的所有内容。²⁶这是日常生活中比较常见的病态之一，在卡瑟尔的手册中也大量出现。卡瑟尔建议医生首先关注表现自己的能力，其次才是拥有真正的能力。“诊断和预后上的错误，”他在一个非常典型的段落中写道，“对医生的伤害通常要比治疗失误大得多。很少有人能发现你的诊断和治疗是否正确……但是如果你说一个病人会康复，然后他却死了，或者判断病人会死，然后他却康复了……每个人都会发现你错了……他们自然会去找一个更有经验或考虑更加周到的人。”²⁷

出于同样的原因，医生必须大胆而行动迅速。假装举动自然，有助于戏剧化社会表现。“公众，”卡瑟尔写道，“喜欢看到一个医生似乎完全了解业务，直觉地知道事情；因此，你们必须学习和实践快速诊断，随时准备好处理普通疾病和紧急情况，你们行医中十之八九碰到的都是这种情况。”²⁸这种对快速且大胆的反应的重视说明了为什么医生会被积极和“大胆”疗法所吸引，尤其是在医学知识不确定的情况下。

在卡瑟尔指南的描述中，医生面对的是一个充满敌意、怀疑和危险的世界。他们必须防范一些可能会偷走病人的同行，并提防“嫉妒的产婆、无知的女医生和多管闲事的邻居”散布关于医生的恶意谣言。²⁹甚至病人作为潜在的竞争者也是一种威胁。有时，卡瑟尔会建议医生用各种方法来隐藏处方内容。“使用ac.phenicum表示石炭酸、secale cornutum表示麦角、kalium表示钾、natrum表示钠、chinin表示奎宁等，你可以让普通病人无法阅读你的处方……你也可以改变措辞，进一步迷惑他们。”对于那些自以为可以自己治疗自己的人，指南中也提供了一些启示性的建议：

尤其要避免给自负的人提供治疗要点，这样他们之后就可以参照这些要点了……你没有责任给这样的人一个通用的口口相传的药方，令你自己或其他医生无法合法地行医。如果必须要给这样的人一个简单的治疗方法，那么要用一种不会增加他的自负的方式，也不要让他觉得自己可以治疗，不用求助于你；使用任何必要的策略，以防止这样的人不公平地利用你的处方。

医生应该在自己的诊室而不是病人家中检查病人，以免他们“开始自我检查，认为自己知道的比实际知道的多，并给你带来麻烦”³⁰。

挖空心思的诡计不是一个强大专业的武器，而是一个对自己的权威没有信心的虚弱专业的武器。卡瑟尔的指南反映了19世纪美国医生的极度不安全感，他们对客户的完全依赖，以及他们面对行外人士和同行竞争时的脆弱性。他们对自己的权威没有把握，所以倾向于掩饰和哄骗。“当时的美国医生，”格斯特回忆19世纪70年代时说，“对病人的权威不及欧洲同行，他们不得不忍受太多的盘问，不得不把时间浪费在说服病人认可他们上。”³¹ 1888年，一位医生在医学杂志上发表了一篇关于专业萧条状态的文章，他叙述了一次失败的尝试，之前他试图向一家铁路公司的董事会解释色盲的严重性：他们不能或不愿理解或承认这一点。一位平素和蔼可亲的老绅士靠在扶手椅上，几乎是带着怀疑和嘲笑的态度咆哮道：“杰弗瑞斯博士，我从事铁路运输行业已经四十多年了，如果有色盲这种东西存在的话，我一定全都知道了。”³²

无法获得尊重是医学专业陷入困境的根源。卡瑟尔指出，医生很可能会遇到“许多自以为是的病人或他的热心朋友”，这些人会对处方提出质疑，并就治疗方案争论不休。“你会经常受到这些自命不凡的聪明人的骚扰和盘问，被迫采取各种计策来满足或挫败他们，避免与他们的怪念头、含沙射影及偏见发生冲突。事实上，因为这个原因，神秘、希望、期望和意志力能带来的良好效果近来几乎完全不是普通医生能享有的；所有特别的信心都被削弱了……”³³在这一点上，卡瑟尔可能说得有道理。权威的削弱可能既降低了医生的社会地位，也损害了他们的治疗效果。

无力感

19世纪医学的压力和不安全感对年轻医生来说尤其严重。想想今天的医学职业生涯和19世纪的对比，现在的职业生涯实际上遵循着一个固定过程。在美国，成为一名医生需要接受四年的文理教育，接着是四年的医学院教育和平均四年的医院实习培训。进入医学院必须参加标准化的国家考试，从学校毕业和成为经过认证的专科医生也需要考试。整个过程被恰当地称为“竞争性流动”，强调学术竞争和精英成就。它有很强的合法性。没能通过的学生一般会认为这是他们自己的错，通过者则把其成功解释为自身能力和努力的结果。长时间的训练让他们获得了技术技能，也拥有了强烈的身份认同感。医学训练非常艰苦，但社会声望和经济回报是相当确定的。

19世纪的情况与今天截然不同。当时的职业生涯没有固定的模式。医生是否上过医学院，如果上过，上了多长时间，接受过什么样的普通教育，所有这些都是不一定的。学徒制也没有标准内容。医学教育既不是长期的，也不是以同行为导向的，有组织的专业之间的互动很少。医院提供的培训职位很少，而且这些职位也不是通过竞争获得的；在选择候选人时，社会关系要重要得多。大多数年轻医生不得不自己开业，逐渐建立起自己的诊所。在职业生涯的早期，今天的医生会担当实习医生或住院医师，过度操劳地度过一个个不眠之夜，而19世纪的医生只能等待第一批病人上门。他们一开始选择的地点通常不会成功，要么是因为风评不佳，要么是因为当地已经有了不少从业者。一切都取决于能否成功地讨好病人。这个过程非常困难，社会和经济回报也不确定。

对于雄心勃勃的人来说，医学领域的地位竞争围绕着两个不确定因素展开：获得社会地位显赫的病人；获得医学院、医院或诊疗室的任命。通常这两者是相关的，因为社会地位显赫的病人作为医疗机构的理事，可以打开必要的影响力渠道。即使在一个相对较大的城市里，医学专业的精英通常也少得足以彼此相识。加入这个团体并不容易，通常只要来自错误的族裔就绝对不合格了。家庭关系可能至关重要。同一个姓氏的后代往往会成为一个城市的主要医生群体：比如波士顿的毕格罗（Bigelow）、沃伦（Warren）、米诺（Minot）和杰克逊（Jackson）家族，还有费城的佩珀（Pepper）、查普曼（Chapman）以及麦克莱伦（McClellan）家族。

专业精英并不一定认为自己的利益与普通医师的利益是一致的。相反，他们常常对普通医师的能力和人格嗤之以鼻，并急于与不那么受欢迎的同行划清界限。在美国内战后的一些年里，纽约市的医学专业是由一系列同心圆组成的。其中心是一个规模不大的内科与外科学会，34名成员担任了城市医院和诊疗所一半的会诊医师和主治医师职位。他们被恰如其分地称为“医院医师”。外面一层是拥有273名成员的纽约医学会（New York Academy of Medicine）；最外围的是向所有的正规医师开放的县医学会，大约有800名会员。精英们会加入纽约医学会，但不会加入县医学会。³⁴

无论顶级医生还是底层医生，都不那么关心有效的医疗执照颁发制度。那些受教育程度较低的从业者要么从未上过医学院，要么未能毕业，要么持有的学位质量可疑，他们担心执照法会将他们排除在外。另一方面，精英们从医疗执照制度中获益甚少。“这些医生，”约翰·肖·比林斯（John Shaw Billings）指出，“他们的地位相当稳固，只要想行医就能得到机会，通常不是争取医疗立法的积极领导者，但他们也会被动地同意这样的努力，或者至少不反对。他们的名字有时会被附加到敦促立法的请愿书中。他们头脑清楚、精明、‘讲求实际’，他们知道自己的商业利益不会受到庸医的伤害。”³⁵

在英国，根据里德（W.J.Reader）的说法，各专业中保护本专业的冲动并非来自专业最高层，而是仅次于最高层的从业者。精英们很满意其绅士的、非正式的靠推荐进入皇家学院的方式。最渴望正式考试和正式标准的是处于精英阶层边缘的人。³⁶在美国也完全可能是这样。比林斯认为，对那些“尚未在当地成名的年轻人”来说，他们受到来自非正规和未经训练的从业者的竞争压力最大，因此他们“对文凭的重要性有更坚定的看法”。³⁷ 1846年，在经历了几次失败的开端之后，纽约召开了一次会议，计划成立一个全国性的医学会。当时只有29人的会议组织者后来回忆说，这次会议是由“医学专业中更年轻、更活跃、可能也更有抱负的成员”组成的。这个最初的会议后来成为医学行业的主要组织，也就是美国医学会，但当时它并没有吸引到很多本专业事务的头面人物。³⁸

如果说成立美国医学会的动力来自那些地位不那么巩固的年轻医生的不满，那么它最初的计划非常传统。它的目标主要是提高医学学位的要求，并将其标准化。它还制定了一套伦理准则，拒绝向“非正规”从业者提供自己人的礼遇。一些最直接的考虑促成了美国医学会的成立。召开大会的呼吁来自纽约州医学会，他们在进行关于教育改革的讨论后得出结论，纯粹地方上的努力将不可避免地遭遇挫败。如果纽约的学校提高了要求，学生就会前往其他地区的学校入学，只有学校和教授会受到影响。因此，必须采取全国性的措施。第二，由于纽约废除了1844年，也就是两年前颁发的执照法令，正规医生再也不能指望纽约州保护自己免受标准下降的影响。相反，正规医生将不得不转向内部，依靠自己的监管体系。这正是美国医学会表决通过职业伦理准则的动力，它关注的是将宗派从业者和未经训练的从业者排除在外。由于得不到国家权威的支持，正统的医生不得不依靠自己的力量。

无论美国医学会的目标是什么，它在成立的前半个世纪里几乎无所作为。“非正规”医生指责它企图垄断医疗实践，将他们赶出医疗领域，而美国医学会确实取得了一些成功，将这些人排除在联邦政府为数不多的医疗岗位之外。尽管垄断无疑是美国医学会想要的，但它并没有达成这一结果。“非正规”医生依然过得不错。美国医学会试图让医学院教育自愿改革的努力可悲地失败了，因为医学院不愿配合。美国医学会可支配的资源也很少。它的成员很少，没有常设机构，财政也很拮据。它的权威甚至在专业内部也被质疑。美国医学会每年召开一次会议，然后就没什么动静了。它有一个不固定的代表制度，最开始的代表来自医院、医学院和其他医学会；一旦当选，代表就会成为永久会员，只要他们缴纳会费。“这是一个纯粹的自愿组织，”一位著名的医生说，“没有任何特许特权，也没有执行自己命令的权威。”³⁹

美国医学会深深地卷入政治纷争，一些更有科学头脑的会员分裂出去，组成了一个独立的学术团体。1886年，美国医师协会（Association of American Physicians）成立的第一次会议上，第一任主席弗朗西斯·德拉菲尔德（Francis Delafield）说：“我们想要的是一个没有医疗政治和医疗伦理的协会；一个没有人会关心谁是官员，谁不是的协会……我们想要的是一个由这样的会员组成的协会，每个人都能够为共同的知识做出真正的贡献，其中做出贡献的人都能确信听众是有识别力的。”⁴⁰德拉菲尔德想要批评的是哪个团体是一目了然的。

医生们无法结形成强大的集体组织，这反映了医学专业更深层次的结构性弱点。人们很容易假设—一些分析者也确实这样认为—由于医生这样的群体在获得垄断地位方面有某种共同利益，他们会采取一致行动来支持和捍卫这种利益。然而，许多因素—相互竞争的效忠对象，内部冲突，一个群体或阶级的成员之间不能相互沟通，国家、教会或其他强大机构的敌意—都可能阻碍共同利益的有效表达。最起码，采取集体行动需要一些机制来引导个人把私人事务先放在一边，把精力、时间和资源投入到集体中。矛盾的是，组织追求的集体目标通常并没有充分的吸引力。利益集团组织倾向于追求普遍的利益，如有利的公众舆论或友好的立法，群体成员可以享受这些利益，而无论他们是否真正做出贡献。这种类型的集体利益鼓励个人采取“搭便车”行为。为了抵消这一趋势，组织必须能够提供一些集体利益之外的好处或惩罚措施，以促使成员参与集体活动。曼瑟尔·奥尔森（Mancur Olson）称这些措施为“选择性激励”。⁴¹

19世纪的医学会恰恰缺乏这种鼓励参与集体活动的选择性激励。如果颁发执照权掌握在各个医学会手中，且执照对于开业行医是必须的，这就能成为强大的激励力量。然而各州剥夺了医学会颁发执照的权力，也就剥夺了它们组织和约束其天然支持者的权力。成为医学会成员可以证明从业者的社会地位，但医学院的文凭也可以起到同样的作用。专业组织之所以萎靡不振，是因为它们对个体医生没有影响力。

19世纪的医学从业者几乎都可以靠自己行医。他们不需要使用医院设施，因为很少有医疗保健是发生在医院的。当时医生的天然倾向是独自解决问题。他们宣传自己的方式要么是通过自己的风度，要么是在报纸上打广告，要么是通过经济学家所说的“产品差异化”（即提供一种独特的医学招牌）。简而言之，医学专业更倾向竞争而不是合作。分裂其成员的力量压倒了本来可以使它们团结在一起的共同利益。