医学界的内战与重建
医学宗派主义的起源
19世纪末的医生深陷宿怨和分裂的困扰，没有什么比这更能削弱医学专业的力量了。仇恨部分是宗派之间的，部分是私人之间的。仇恨公开而尖刻，在医学专业的上层和下层都很常见。费城是早期美国医学的中心，也是专业恶意的大漩涡。约翰·摩根和小威廉·希彭是费城最早的医学教授，他们之间的仇恨尤其著名。独立战争期间，两位医生为了争夺控制权而密谋反对彼此，他们先是分裂了美国第一所医学院，后来又导致了大陆军（Continental Army）医学部的分裂。1793年，在费城暴发黄热病疫情期间，本杰明·拉什和他的竞争对手在媒体上相互指责对方的治疗方法。拉什写道：“原则和方法都相反的两个医生要能在一起讨论同一个病人的生命，那穆斯林和犹太人也可以在同一座庙宇通过同样的仪式来敬拜同一位神了。”
医学院尤其盛产同行仇恨。由于医学院的任命非常有助于扩大业务范围，因此未能获得任命的人难免心怀怨恨。一所学校的教员常常不能容忍另一所学校的教员。一位教授指出，甚至在同一所学校里，教授之间有时也会拒绝交流，“除了在教师会议上进行职务要求的必要交流，彼此之间不进行任何交流”43。19世纪医学院的历史中充满了分裂、阴谋和政变，在这个过程中，一些学校被摧毁了。丹尼尔·德雷克在一篇文章中列举了专业争吵十种不同的原因。他在俄亥俄州建立了一所医学院，然后帮忙解雇了一些教员，结果发现自己被赶下了台，整个过程像是宫廷政变。1856年，辛辛那提折衷派医学研究所发生了一场更为刺激的纠纷。在学校的财务管理和新“浓缩”药品的引进问题上，教授和他们的学生盟友分成了两派。其中一派控制了学校大楼，把聚集起来的反对者挡在门外。校史作者写道：“这是宣战。刀具、手枪、凿子、棍棒、大口径短枪等随处可见。”当一方带来一门六磅炮弹的加农炮时，战斗才终于结束！44
医生当然不应该这样做。专业传统坚持认为，医生应该在公众面前展示出统一战线，不管私下分歧有多么大。美国医学会的伦理准则和之前的伦理准则一样，规定了在所有专业纠纷中都应该对公众做“特殊保留”。该准则要求会诊医师完全秘密地讨论病例，并向患者表达一致意见。如果两名医生有不同意见，要么让经治医生决定，要么再咨询第三位医生，这样病人就永远不会知道他们在讨论中曾经有过意见分歧。只有在毫无希望的僵局中，医生才会让病人自己做出选择。45会诊的礼仪要求经治医师先于会诊医师进入病房，后于会诊医师离开病房，这样，外人就没有时间来质疑经治医师的能力。特别是在第一次会诊时，会诊医师应该尽可能少地建议改变治疗方法，以避免尴尬。他也不应该说出任何可能会损害经治医生能力形象的话来。46
在专业伦理的制定中，促进专业团结的考虑占据了重要位置。根据专业伦理准则，医生应避免任何可能有截夺病人意味的行为，哪怕在日常活动中也是如此。例如，他们应该避免拜访任何由其他医生治疗的生病朋友，因为这可能会引起怀疑；如果他们真的前去探望，他们也应该回避任何关于治疗方案的讨论。医生们应该互相提供免费治疗，并顶替生病或出差的同行的工作。在接手一个病例时，他们要在诚实允许的范围内尽可能证明前一位医生的治疗是正确的。根据伦理准则，富有的医生绝不能给富人免费提供建议，因为这是在减少可用于支持医学专业的“共同资金”。
这些规则有的达到了效果，有的没有。会诊医师在病床旁发生争执的情况显然并不罕见。有一个老生常谈的笑话说，没有哪两位医生能取得共识。而伦理准则本身也加剧了分裂，因为宗派医生享受不到这种专业内部的庇护，也无法参加医学会。
在分裂医学专业的所有分歧中，宗派主义是最致命的。根据通常的解释，各式各样的医学宗派之所以在19世纪中叶兴旺发达，是由于当时的医学有着种种不足，尤其是强调放血、使用大剂量汞的“大胆疗法”造成的灾难性错误，还有现在被认为从无效到致命不等的其他治疗模式。毫无疑问，治疗手段的不足是医生们不能达成一致意见的原因。然而，它未能解释为什么分歧会导致宗派组织。更早时代的医疗方法同样有着严重的缺陷，但并不总是产生对立的宗派。持严重不同意见的从业者并不一定会把对方逐出行业。每个思想或工作领域都存在很大，甚至是激烈的意见分歧，但只有在某些情况下，这些分歧才会导致有组织的派别的出现。
宗派主义也有相当特殊的意义。一个宗派，无论是宗教的还是专业的，都是一个持不同政见者的团体从一个地位稳固的机构—教会或专业—中分离出来；宗派成员经常认为自己是被忽视和蔑视的真理使徒。特洛尔奇（Troeltsch）和韦伯在区分宗派和教会时指出，宗派通常起源于魅力型领袖，在根本上是自发的。一个人需要选择才能加入宗派，但是会生来就属于某个教会（或毕业后自动进入某个专业）。47医学宗派和宗教派别在这点上是相似的，它们都规定某些明确的观念作为成员资格要求，而教会和专业在接纳成员的时候往往不需要仔细调查成员的信念。然而，宗教派别通常为其成员提供一种完整的生活方式，而医学宗派的关切范围则更为狭窄。
宗教派别和医学宗派之间的联系不仅仅是以上相似之处，它们还时有重合。摩门教徒偏好汤姆森派医学，米勒派偏爱水疗法，而斯威登堡的信徒则倾向于顺势疗法。基督教科学会成员一开始就既关注宗教问题，也关注医学问题。在美国，各种宗教派别今天仍在积极努力地为病人治病，而各主流教会或多或少地都接受了医学专业的主张，并放弃了把治病作为教牧行为的一部分。48
对于医学和宗教来说，19世纪的美国是一个宗派主义不断发展的时期。这个社会不仅像许多人描述的那样是多元的，而且是“正在多元化的”：它吸收了传统的分裂，也创造了新的分裂。把这种趋势归结为美国生活的绝对宽容和多样性是天真的想法。宗教派别沿着神学差异和阶级、派别、种族对立的路线，数量迅速增加，特别是在弱势群体中。49宗派主义愈演愈烈，不仅因为美国社会是开放的，也因为它是封闭的。这在医学上和宗教上可能都是如此。医学政治的小团体性质促使被排斥者发起反向运动来改善自己的位置。一位分析者指出，一个宗派为其成员充当一个有竞争力的“参考群体”，使他们能够以比在更广泛的社会中更有利的条件来寻求地位和声望。50对于受教育程度较低的医疗从业者，以及那些无法进入医院也无法获得医学院任命的受过教育的移民医生来说，宗派组织给了他们一个表达不同于主流专业意见的渠道。此外，由于医疗行业竞争激烈，医生们也有充分的动机让自己提供的服务与众不同，以迎合不断变化的公众情绪。
19世纪下半叶，在汤姆森派医学衰落之后，美国的主要医学宗派是折衷派和顺势疗法派。折衷派吸收了汤姆森运动的大部分内容，他们也是草药医生，尽管他们自己声称吸收了不同学派的精华，正如其名称所表达的那样。他们追随纽约人伍斯特·比奇（Wooster Beach）。与塞缪尔·汤姆森一样，伍斯特·比奇也将激进政治与草药医学结合起来（这种结合在今天也并不陌生）。与汤姆逊派不同，折衷派既不否认科学训练的重要性，在建立自己的学院方面也毫不犹豫，尽管他们在通过相互斗争来摧毁它们方面也同样毫不犹豫。折衷派接受并教授大部分传统医学，只有在治疗领域是例外，他们开展了一场激烈的运动，反对正规医学专业过量用药和放血的做法。除了一所学院外，所有折衷派医学院都招收女性。在数量上，折衷主义者是继正规医生和顺势疗法者之后的第三大医疗从业群体，他们的社会地位可能也排在第三位。折衷派最显著的特征是敌视正规医学专业，他们自称改革者，基于经验主义立场并且起源于美国本土。
顺势疗法则是一种完全不同的医学流派。他们有一种高度复杂且深奥难懂的哲学教义，他们中的许多人是德国移民医生，对城市上层阶级有很大的吸引力。顺势疗法的创始人是德国医生塞缪尔·哈内曼（Samuel Hahnemann，1755—1843）。哈内曼和他的追随者将疾病视为一种精神问题，认为身体内部发生的事情并不遵循物理定律。顺势疗法有三个核心原则。首先，他们坚持认为，一种疾病可以通过给健康人服用后会产生相同症状的药物来治愈。这就是顺势疗法的“相似法则”—相似治愈相似。第二，可以通过少量多次服用来增强药物的效果。剂量越稀释，“动态”效果越好。第三，几乎所有的疾病都是由受抑制的瘙痒（psora）引起的。顺势疗法的基本原理是，服用顺势疗法药物之后，病人的自然疾病会被一种相似但较弱的人造疾病所取代，而这种疾病身体会比较容易克服。51
美国第一位顺势疗法医生是一位1825年来到纽约的荷兰移民。1840年以前，顺势疗法只在几个州有少数支持者，但在接下来的十年里，它变得更广为人知。1850年，一所顺势疗法学院在克利夫兰建立。1860年以前，大多数顺势疗法从业者都来自正统医学专业，他们仍然认为自己是正规医生。转向顺势疗法的人似乎获得了很大的成功，对许多从业者来说，它可能是一条获得公众支持的途径。52
顺势疗法的部分吸引力显然在于它所鼓励的那种医患关系。顺势疗法坚持认为，症状是疾病唯一可察觉的方面，而症状只能从病人不被打断的叙述中得知。因此，顺势疗法强调医生需要更具同情心地关注病人，对病人采取个体化的诊断和治疗。（这与现代精神病学的某些学派有明显的相似之处。）此外，由于顺势疗法要求减少剂量，所以它提供了一种不同于正统医学的过度用药的方法。顺势疗法可能比当时正统医生的治疗更让人舒适。此外，哈内曼认为会导致相似症状的药物可以治愈疾病，因此他和追随者更有兴趣在健康受试者身上进行药物实验测试，也就是“验证”。顺势疗法同时具有哲学性和实验性，因此在许多人看来，它比正统医学更科学。53
这种吸引力的重要性不容忽视。现在正统医学的主要挑战者不再声称所有有用的医学知识都应当是简单的。他们现在也承认，医学完全可以是复杂的。两个最主要的异议宗派都相信科学训练的重要性，他们的大多数课程与正统学校没有什么区别。尽管他们在治疗方法上存在分歧，但这三派人仍然有着广泛的共同之处。事实上，许多公众可能没有意识到他们在理论上存在的分歧。
随着顺势疗法在19世纪50年代赢得越来越多的追随者，一场反对顺势疗法的运动逐渐在正规医生中形成。正统派坚持认为，必须将顺势疗法者驱逐出医学专业，不是因为他们的教义是错误的，而是因为他们违反了职业伦理，对同行大肆谩骂，把自己的实践建立在“排他性”信条的基础上，并在医生和普通大众中积极传教。1852年，康涅狄格州医学会（Connecticut Medical Society）提交的一份报告指责顺势疗法发动了“一场激进主义反对医学专业的战争”，并指出“如果顺势疗法和其他医生提出的教义一样，唯一或主要的目标在于争取立足之地，而不是吸引公众的好感和反对专业，那么医学专业对待顺势疗法的态度将会完全不同”。54无论诸如此类的指控是否公正，顺势疗法者们被迫离开了正统的医学。他们不是主动脱离正统医学，而是被正统派赶了出去。尽管美国医学会在成立时并没有考虑到顺势疗法，但它很快就迎接了挑战。1855年，美国医学会坚持要求州和地方医学会接受自己的伦理准则，禁止赞同某一排他性信条的医生成为会员，顺势疗法就是一个主要的例子。19世纪70年代初，一场对决开始了。美国医学会的一个委员会建议终止继续容纳顺势疗法者的马萨诸塞州医学会的代表权，直到它清除异端。马萨诸塞州医学会起初表示反对，随后就其驱逐异端的合法权利进行了一场法庭之争，但最终还是将异端驱逐了出去，这让公众大为震惊。虽然美国医学会没有削弱顺势疗法的发展，但它确实让采取顺势疗法的正规医生无法继续留在正统医学会中。
1850年至1880年间，两大阵营之间的战斗越来越激烈，因为正统派试图阻止顺势疗法者得到官方职位，也不让他们与医学专业有任何联系。避免与顺势疗法者接触几乎像污染禁忌一样严重。1878年，康涅狄格州诺沃克市的一位医生，摩西·帕迪（Moses Pardee）被当地医学会开除，因涉嫌咨询了一位顺势疗法医生—他的妻子艾米莉·帕迪（Emily Pardee）。（由于缺乏证据，州学会后来撤销了这一决定。）一名纽约医生因在顺势疗法药店购买牛奶糖而被开除。在国务卿威廉·苏厄德（William Seward）被刺伤和林肯总统被枪杀的当晚，美国医务总监因参与治疗了苏厄德而受到谴责，因为苏厄德的私人医生是一个顺势疗法者。（苏厄德活了下来，美国医学会大度地撤回了对医务总监的谴责，因为他挽救了国务卿的生命。）正统医生理直气壮地拒绝与顺势疗法者一起在医院中工作，三十年来，他们也确实成功地将顺势疗法者排除在纽约和芝加哥等大城市的市政机构之外。美国内战期间，正规医生控制了军事医疗委员会，而顺势疗法者尽管得到了国会的支持，却无法获准为军队提供医疗服务。55
尽管存在这些攻击，顺势疗法在美国内战后的二十年里还是广受欢迎。顺势疗法在波士顿和纽约等城市尤为发展壮大，得到了许多社会知名人士的支持。1870年，国会通过了一项特许状，在华盛顿特区成立了一个顺势疗法医学会。与普通医学会不同的是，顺势疗法医学会愿意接纳黑人。当波士顿大学在1873年成立医学院时，它要求顺势疗法者充当教员。顺势疗法在法律权利和公众尊重方面为自己争取到了几乎与正规医学平起平坐的地位，尽管在从业者数量上并非如此。
虽然非正统行医者人数大为增加，但仍然远远少于正规医师。根据克特的说法，在1835年到1860年之间，宗派主义者大约占所有医师总数的10%。根据托纳（J.M.Toner）收集并由美国医学会出版的统计数据，到1871年，宗派主义者的数量占所有医疗从业者总数的13%（也就是大约有6000名宗派主义者和39000名正统医师）。然而，托纳却无法对另外4800名医生分类，而且他估计的从业者总数似乎少了1万到1.4万人。到1870年，宗派主义者运营着75所医学院中的15所，在接下来的几十年里，他们的市场份额似乎稳定在五分之一左右。1880年，正统派管理着76所医学院，顺势疗法医学院有14所，折衷派有8所。十年后，这三个数字分别变成了106、16和9。（在这二十年里，有两所学校属于第四种宗派，即汤姆森派的直系后裔“自然疗法派”。）这些数字表明，这些竞争团体的实力分布相当稳定，非正统派约占20%或略低。56
冲突与融合
宗派挑战对医学专业的影响无法用这些数字来衡量。医学专业存在竞争对手，这一事实本身就驳斥了正统派代表一门科学的说法。只要医生之间存在分歧，正规医生的任何措施—例如收回执照颁发权或改革医学教育—看起来都像是旨在压倒异议者的狭隘策略。一位正统医生指出：“今天，我们的专业被国家认为只是一个在数量上占多数的医学宗派。”57这一看法并非完全没有道理。追随哈内曼的顺势疗法者把正规医生称为“对抗疗法者”（allopath），坚持认为他们也持有排他性信条，即通过对抗疾病来治疗。尽管医学专业的领袖们坚称这个称呼是不准确的，但许多正规医师显然接受了并认为它是正确的，从而把自己降格为只是一种正统的宗派主义。58
在这一时期的大部分时间里，媒体、法院和州议会主要持不置可否的态度。他们既不相信，也不是不相信竞争团体的主张，并尽可能避免卷入他们的宗派纷争。当正规医师攻击其他医疗从业者时，新闻界往往站在受迫害者一边，并呼吁宽容。这并不是说他们赞同宗派观点，他们只是想要一个普遍的多元局面。在马萨诸塞州的顺势疗法者被驱逐之后，《纽约时报》评论道，虽然医学会“意在羞辱与之有分歧的医生……我们毫不怀疑，在所有明智的人看来，他们只不过是给自己带来了耻辱”59。许多人认为医疗实践的多样性与宗教差异没什么不同。当正统派试图控制医疗实践时，普通人愤怒了：决不能让正统派医生委员会裁决顺势疗法，正如不能让一个新教徒委员会决定天主教神父的去留。
慢慢地，正统派不得不正视他们与非正规派打成平局的不幸事实。公众对正统派主张的抵制最终让正统派不得不做出让步。妥协的早期迹象出现在密歇根州，该州议会要求将顺势疗法纳入密歇根大学医学院。正统派愤愤不平，但最后还是做出了让步。1875年，学校增加了一个顺势疗法学系，两个阵营的教授一起在那里授课。除了草药学（药理学）和医学实践分开之外，顺势疗法学生修读的基础课程是一样的。这一安排让正统派教员处在一个尴尬的位置，他们得在基础科学课程中教授未来的顺势疗法者，不过美国医学会拒绝以此为理由驱逐他们。60通过州议会的行动，公众迫使正规医疗者和顺势疗法者互相妥协。
双方都在向着融合和妥协的方向发展。到19世纪70年代末和80年代初，许多正规医生越来越不耐烦，他们想要与宗派主义达成某种可行的解决方案。很明显，只要有宗派主义者行医的地方，即使人数相对较少，正规医生也无法不顾他们的反对而通过执照立法。此外，专科医生，特别是大城市的专科医生对会诊方面的限制越来越不满。来自顺势疗法和折衷疗法全科医生的转诊是他们的重要收入来源。与此同时，许多顺势疗法从业者也开始向正统医学靠拢。虽然他们中的纯粹主义者坚定不渝地忠于哈内曼对极度稀释药物的信条，并相信应该只治疗症状，占主导地位的温和派则接受了浓缩剂量的药物，并开始像对抗疗法医生那样，从治疗疾病的角度考虑问题。温和派也放弃了哈内曼关于“生命力”的信念，认为这种想法不科学。1880年，随着顺势主义者之间内部纠纷的加剧，他们的全国性组织，美国顺势疗法研究所（American Institute of Ho-meopathy）分裂了，纯粹主义者出走，成立了自己的国际哈内曼协会（International Hahnemannian Association）。61
后来，在正规医生中也出现了类似的对立，一派希望与顺势疗法者和解，而另一派则坚持美国医学会的强硬立场。对美国医学会立场的失望首先出现在纽约，1882年，纽约州医学会投票废除了伦理准则中禁止宗派主义者参与会诊的条款。这次反叛的领导者是纽约最杰出的医生；他们中的许多人是与医院有重要联系的专科医生。他们认为美国医学会反对宗派主义的策略失败了。拒绝给予同等待遇非但没有给宗派主义者带来耻辱，反而让正统医学专业显得狭隘而独断。而且无论如何，伦理准则本身不断被违反：正规医生和顺势疗法者互相会诊的情况越来越普遍，医生们只是选择性地执行伦理准则。随着顺势疗法者抛弃了哈内曼更为极端的观点，他们与正统派在理论上的分歧进一步缩小。“我们都知道，大多数宗派主义医生今天都受过正规的医学教育，并利用了‘医学专业积累的经验，以及解剖学、生理学、病理学和有机化学实际提供的帮助’。”一位医生这么写道，他引用的是美国医学会伦理准则的表述。62
然而，这绝不是正统医生中的主流观点。纽约医学会很快被美国医学会除名，一个新成立的纽约医学学会（New York Medical As-sociation）取代它成了纽约州的全国代表。即使在纽约，大多数医生似乎也反对州学会与顺势疗法和解的决定。在当时一项调查中，支持废除美国医学会伦理准则的人在大城市占比最多。纽约市、布鲁克林、奥尔巴尼和罗切斯特的大多数医生赞成这一改变，而小城镇的医生则普遍反对。63
19世纪80年代的少数派在未来成了多数派。专业医师会变得更加城市化，更加专科化，更像19世纪80年代反对对宗派主义采取强硬路线的医生。专科化的发展让专业内部的相互依赖大为增加。特别是，它使专科医生依赖顺势疗法和折衷派全科医生的转诊。相应地，医院的发展使宗派主义全科医生依赖“医院医生”来使用专科医生所控制的日益重要的设施。只有在某些地区，宗派治疗师才能建立自己的医疗机构。19世纪80年代，顺势疗法者进入波士顿和芝加哥的市立医院，而这两家医院之前是不对他们开放的。想要与其他团体区分开的动机现在被合作和包容的动机所抵消了。与此同时，医学科学的发展为融合提供了越来越坚实的基础。宗派与正统派分享了医学科学的大部分基础知识，而随着科学知识被治疗学领域采纳，他们之间的差异也日渐缩小。因此，科学的发展加强了新的制度性关系的作用，为新的专业共识奠定了基础。
执照制度与组织
可能这些竞争团体相互融合的最重要标志是，他们在19世纪70年代和80年代开始共同支持恢复医疗执照制度。许多受过教育的正规医师认识到自己没有能力确保立法通过，他们与宗派主义者合作，以赢得执照法的颁布，从而保护自己免受未经培训的从业者的竞争。一旦团结在这些措施周围之后，医生就开始能争取到有利的立法了，尽管最初颁布的执照法只设定了最低的许可要求，通常只要求一张医学文凭。这对顺势疗法者和折衷派来说是可以接受的，因为他们有自己的医学院。此外，只要行医时间超过一定年数，无论受教育程度如何，通常也会被允许继续行医。
如果以新执照法为证据而认定医生群体现在是一个强大的利益集团，那也是错误的。19世纪晚期的执照运动绝不仅仅局限于医生，甚至不局限于通常被认为是专业的领域。水管工、理发师、马蹄铁匠、药剂师、遗体防腐人员等各式团体都寻求并获得了执照保护。劳伦斯·弗里德曼（Lawrence Friedman）指出，历史上存在两种职业许可。有些法规，比如要求游贩持有执照的法规，显然在意图上就是敌对的。它们设置了高昂的，甚至是使人望而却步的许可费，并由地方政府官员管理。就游贩而言，这主要是为了限制他们与当地商贩的竞争。而另一些执照法，是职业自己要求的，费用一般不高，并且由从业者自己管理。敌对式执照制度早在殖民地时期就已在美国普遍存在，而“友好式”执照制度直到19世纪后期才大规模发展起来。64
这种新模式的根源在于社会环境的变化，职业执照制度因此有了全新的意义。大公司越来越主宰了经济领域，独立的专业人士和小商人地位大为降低。因而，团体以各种运动的旗号，奋力抗争，进行反击。支持反垄断法是它们努力生存的一种表现，组成贸易组织和专业组织则是另一种表现。在19世纪30年代，执照制度曾被视同权力和特权，而现在则是受到威胁的小布尔乔亚反抗运动的一部分。
通过执照制度来追求自己利益的职业的区别性特征与其说是其政治权力，不如说是它们在经济中的独特地位。它们主要由个体经营者组成，而大多数成员都在小商店中工作，开业几乎不需要资本。它们的行业准入门槛很低，因此容易受到竞争的困扰。如果一个职业的成员包括雇主和雇员，例如理发师行业，那么职业地位的差异就很小，流动性很强，冲突也很少。最重要的是，这些职业中没有一个面对任何有组织的买家或雇主，买家和雇主都会因为执照制度造成的垄断而蒙受损失。它们的商品和服务的销售对象通常是个体而不是公司。这些特点有助于最大限度地减少对执照法案的一致政治反对。那些利益最容易因执照制度而受损的人是相对没有组织和没有技能的竞争者。同时，这些法律还规定当时已经从业的人都可以获得资格，因此消除了行业内部可能存在的反对意见的一大部分。65
最初的行医法案就是这样，它只要求文凭，而且为长期执业者开了特例。这些要求是逐渐才变得强硬和具有强制性的。一个重要的里程碑是1877年伊利诺伊州通过的一部法律，该法律授权一个州医学检查委员会，拒绝承认那些名声不佳的学校颁发的文凭。根据这项法律，所有医生都必须注册。从经过批准的学校获得学位的学生可以直接获得执照，而其他的学生则必须经过考试。1877年，在伊利诺伊州行医的3600名非大学毕业生中，有1400人在一年内离开了这个州。十年内，据说有3000名从业者离开了医疗行业。66在许多州，执照制度是逐步发展起来的。首先，制定了只要求文凭的最低限度的法规；然后是审查文凭，如果毕业生所就读的学校被认为不合格，候选人就拿不到执照；最后，所有的候选人都既要拥有可接受的文凭，也要通过单独的州考试。到1901年，有25个州以及哥伦比亚特区进入最后阶段，而只有两个州仍处于第一阶段。而所有司法管辖区都至少存在某种执照法规。67
密苏里州是执照控制系统逐步扩大的一个例证。该州最初在1874年通过了一项法律，但它只要求医生在县办事员那里注册从法律特许的医学院获得的学位。法令几乎没有效果。由于松懈的社团法允许任何人只要申请特许状就可以开办学校，密苏里州很快就有了比任何州都多的医学院。许多学校只是文凭工厂。密苏里州的医生的组织很差，面对这种情况无能为力。根据州医学会的一项调查，1882年密苏里州有近五千人在行医；只有大约一半的学生毕业于“声誉良好”的学校。在此前三十年，医学会会员数量最多也只有140人，因此它代表了专业医师的说法根本站不住脚。密苏里州医学会的资源也十分贫乏，在1850年至1900年间，它的财库从来没有超过500美元。大多数医生对于监管没有利益关系，而有利益关系的医生则各执一词，因为经营低于标准的学校的医生并不想加强监管。医学专业内部缺乏团结使它十分无力。最后，在1894年，名义上负责发放执照的州卫生委员会试图坚持要求，医学院必须将大学或高中学位或同等学力证书作为入学的先决条件。当私立医学院开始制作证书时，委员会又宣布医学院学生必须通过州考试，以证明他们受到了初步教育。但是，医学院寻求了司法救济，密苏里州最高法院裁定，卫生委员会提高医学预科标准的行为越权。直到1901年，才有了一项明确的医疗实践法案，授权卫生委员会成为医学审查委员会。到那时，医生们终于团结起来支持有效的立法，他们还得到了长老会和卫理公会的支持，这些教会对基督教科学会和魏特马派（Wetermar，一种当地的精神治疗崇拜）的日益流行感到震惊。68
密苏里州在医疗监管方面一直进度缓慢，长期以来一直是美国医学会的痛处，但它的历史展现了一个常见的讽刺。即使在与宗派主义者合作之后，对更严格的执照法的主要抵制也来自医学专业内部。“实际上，国内唯一反对有效医疗立法的力量，”1887年美国医学会的一位副会长重新指出，“来自医学专业本身。”他特指为数众多的速成私立学院。69实际上，经营这些学校的医生有强烈的利益驱动去维持专业的这一短板：医学毕业生数量越多，他们获利越多，于是医学专业内充斥着毕业生。最早的执照法案增加了对文凭—甚至是假文凭—的需求，这促进了商业化医学院和文凭工厂的发展，而不是使它们关门。但如果要求更严格，更多的州禁止差学校的毕业生从业的话，这些学校面临着倒闭的危险。因此医学院所有者都反对严格的执照制度。
一些自由派和民粹主义者出于意识形态的理由也反对医疗执照制度。追随英国社会理论家赫伯特·斯宾塞（Herbert Spencer）的社会达尔文主义者认为，所有的监管都是不明智的。“很多穷人都被药剂师的处方和假药伤害了，”斯宾塞确实这么承认。但这并没有什么不好，这就是无知带来的惩罚。如果穷人死于自己的愚蠢，人类这个物种就将会得到改善。斯宾塞等人警告说，这些医生打算把自己装扮成教士。威廉·詹姆斯（William James）也同样发声反对执照。1898年，他在马萨诸塞州议会提出，执照会妨碍医学研究的自由。詹姆斯曾亲自尝试过各种各样的治疗方法，并正在进行自己的精神治疗研究。在基督教科学会备受争议的时代，他捍卫了“心智治疗师”测试新疗法的权利。此后不久，他在给一位朋友的信中写道：“我很清楚，我在医学院的同行……会怎么看待我和我的做法。但是如果左拉和皮夸特上校能够[在德雷福斯事件中]面对整个法国军方，我就不能面对他们的反对吗？这总比面临自己良心的谴责要好！”70
这些抗议几乎没有产生效果。法院和议会都支持医学专业。对医疗执照合法性的关键考验发生在1888年，在登特诉西弗吉尼亚（Dent v.West Virginia）案中，这个问题被提交到了美国最高法院。弗兰克·登特（Frank Dent）是一位已经执业六年的折衷派医师，而根据1882年西弗吉尼亚的一项法令，他被定罪并被处以罚款，该法令要求医师必须持有一所声誉良好的医学院的学位，通过一项考试，或者证明他已经在该州执业十年。州卫生委员会认为登特从美国辛辛那提折衷派医学院取得的学位是不可接受的。最高法院一致同意维护该法律，斯蒂芬·菲尔德（Stephen Field）法官在发表意见书时指出，每个公民都有权从事任何合法的职业，并“只受对所有年龄、性别和条件相同的人施加的限制的限制”。但是，州可以通过对行使这项权利的条件施加限制，以保护社会，只要这些限制是施加给所有人，并合理地与具体职业相关。他继续写道：“很少有专业比医学……更需要仔细的准备。”医学必须处理“健康和生命所依赖的所有微妙而难解的影响”，并且不仅需要了解“植物和矿物质，还需要了解人体所有复杂部分及其相互关系，以及它们对心智的影响”。每个人都可能会去看医生，但“相对而言，很少有人能判断医生的学识和技能是否合格”。信赖必须建立在执照所给予的保证上。因此，州可以根据合理的考虑而禁止无执照者行医。71在后来1898年的霍克诉纽约市案（Hawker v.New York）中，最高法院提出了更多拒绝给予行医执照的理由，指出医生的“品格和知识一样重要”72。州一级的法院也支持医疗执业法。在最高法院做出裁决之后，似乎不再有人对此事提出任何严肃的质疑。
医学审查委员会主要有两种模式。较不常见的做法是为正规医生、顺势疗法者和折衷派设立单独的委员会，每个委员会都有权给自己的医生颁发执照。更常见的模式是设立综合委员会，其中既有宗派主义者也有正统派的代表。有时，法规还会赋予各团体填补指定席位的权利；尽管这种做法相当于给予私人组织对国家机构的控制权，但它还是得到了法院的支持。尽管正规医生在历史上努力避免与宗派主义者有往来，但正规医生还是发现，单一的综合委员会比多个单独的委员会在控制专业准入上更有效。因此，他们抛开顾虑，与宗派主义者共进退。
正规医生和宗派主义者之间的合作显然违反了美国医学会的伦理准则，但是没有一个在州联合执照委员会任职的医生被驱逐出会。伦理准则被忽略了。到世纪之交，美国医学会的主要领导人承认了这条准则是个时代错误，他们急于将宗派主义问题抛诸脑后。73因此，1903年，美国医学会通过了一部修订后的伦理准则，其中很少提到非正规从业者。尽管新准则指出，医生将自己的实践定义为排他性的或属于某宗派的并不符合科学原则，但也没有提到医生们到底实践的是哪种医学。几年后，正统派医学会也开始招募宗派医生。在纽约州，两家相互竞争的正规医学组织在就宗派问题上争执了二十多年后，又重新联合。顺势疗法者和折衷派被允许加入合并后的组织。卡瑟尔曾是宗派主义的激烈反对者，他在一本医学杂志上写道，新伦理准则将“对我们的物质利益产生重大而深远的影响；它将在各地推动和促进专业团结；而且，最重要的是，通过结束党派之争，它将提高美国每一位称职医生的声誉”74。
今天依然流传这样一种错误的说法，即顺势疗法医生和草药医生是被主流对抗疗法医生打压下去的。然而，事件的先后发展表明情况并非如此。顺势疗法者和折衷派都赢得了医学专业的法律特权。直到后来，他们才逐渐失去了人气。当顺势疗法和折衷派医生受到正规专业的排斥和谴责时，也正是他们最为蓬勃发展的时刻。但他们越是能获得更多正规医生的特权，他们的人数就越少。世纪之交既是他们被接受的时刻，也是他们开始瓦解的时刻。折衷派学校的招生人数在1904年达到了1000人的顶峰，到1913年，这个数字下降到256。1900年有22所顺势疗法学校，十年后，这一数字下降到12所，比1880年以来的任何一年都少；到1918年，只剩下6所，在接下来的几年里，这些机构陆续都不再教授顺势疗法。75顺势疗法一脚踩在现代科学上，另一脚踩在前科学神秘主义上，这一立场越来越站不稳了。在正规医学不停地取得重要和显著的科学进展时，顺势疗法却没有产生新的发现。团体内部的许多人都注意到了这种对比。他们逐渐远离哈内曼，最后的解体是自然发生的。折衷派也不声不响地加入了正统派，他们能被接纳就已经非常高兴了。
在某种程度上，旧宗派让位给了新宗派。19世纪90年代，出现了两个立场几乎完全对立的新团体。一派的观念是纯粹机械论的；另一个则是纯粹精神论的。第一派是整骨疗法（osteopathy），由密苏里州的乡村医生安德鲁·斯蒂尔（Andrew Still）创立。他认为，人体在生病时，必须通过将各部位恢复到正常的关系来修复。“抛弃药丸吧，从整骨疗法中学习支配你的原则，”斯蒂尔宣称，“要知道你是一台机器，你的心脏就是发动机，你的肺就是风扇和筛网，你的大脑和两个脑叶就是电池。”1891年，他开始在密苏里州的柯尔斯维尔镇传授他的理论；第二年，他获得了州政府的特许，创办了一所学校。数以百计的病人涌向那里，学校蓬勃发展了起来，1897年，整骨疗法获得了密苏里州议会的法律保护。76
第二个新宗派是基督教科学会，诞生于东部靠近波士顿的地方，像顺势疗法一样，它的追随者主要来自城市地区的富裕阶层。这个组织的创立者是玛丽·贝克·埃迪（Mary Baker Eddy），一位出身不明的新英格兰神秘论者。她完全否认物质的真实性，并声称疾病和其他东西一样，纯粹是精神和心理的作用。在某种意义上，基督教科学会是顺势疗法稀释到极致的产物，世界被完全消解为理念。但是，虽然埃迪夫人认为药物和营养没有任何用处（“我们没有任何证据能证明食物可以维持生命，除了虚假的证据”），但正如她的传记作者爱德华·达金（Edward Dakin）所指出的，她并不否认金钱的价值。和整骨疗法一样，基督教科学会以一种非常商业化的方式运作，让其创始人赚取了一大笔财富。77
这些后来的宗派的命运与以前的宗派大不相同。顺势疗法和折衷派被吸收进医学专业，而整骨疗法和基督教科学会始终是独立的存在，靠自己活了下来。脊椎按摩法（chriopractic）也是如此，它和整骨疗法一样，起源于19世纪90年代美国中西部的商业活动，也建立在类似的机械原理之上。说也奇怪，顺势疗法者和折衷派之所以不再作为有组织的团体存在，正因为在正规医生需要其政治支持时，他们足够强大。合作的报偿是他们被医学专业接纳。后来整骨疗法也变得专业化，并寻求融入医学专业。但由于缺乏谈判的筹码，它未能做到这一点。
美国医学会对其宿敌顺势疗法者和折衷派的妥协姿态，是在世纪之交时为团结和加强医学专业而做出的更广泛努力的一部分。到1900年，美国医学会只有8000名成员。地方、州和全国性的所有医学会的会员总数约为3.3万人；另有7.7万名医生不属于任何协会。一位报道这些数字的作者写道，作为一股政治力量，医学专业正处于“悲惨的境地”。78 1901年，美国医学会修订章程，建立了一个新的立法机构叫代表大会（House of Delegates），其成员主要由各州医学会按成员比例选出。在此之前，县、地区组织，以及州医学会都有权派出代表参加美国医学会大会，每十名成员有一位代表。一些地方社团的代表人数比州医学会还要多。到19世纪后期，代表的数量已经太多而难以管理；实际上，几乎任何在美国医学会年会露面的人都可以参与进来，因为检查证书是不可能的。这种安排除了操作不便，还让碰巧住在年会会址附近的医生拥有过大的影响力，损害了美国医学会的权威和决策的连贯性。而在新章程下，代表大会的成员固定为150人，并像美国众议院那样定期进行重新分配。美国医学会将是各州医学会的联合会，而各州医学会又将相应地是州内各个县医学会的联合会。重组委员会解释道，县医学会将是“整个上层建筑的基础”。79从此以后，任何医生必须先加入自己所在县的组织，才能成为更高一级的专业协会的成员。县医学会的成员资格也自动包含了州医学会的成员资格，也有缴纳州医学会费用的义务。因此，这种组织结构干净利落地让所有想要加入县医学会或美国医学会的医生成为他们所在州医学会的付费会员。
州一级的医学会迅速发生了转变。此前大多数州医学会只是名义上的组织，几乎不发挥作用，只有少数人是其成员。然而由于许多重要的政治决定，如执照法的颁布，都是由州政府做出的，州医学会就成了一个严重的弱点。在1900年到1905年间，根据美国医学会新章程的要求，除了三个州和地区的医学会外，其余的医学会都按照统一的计划进行了重组。他们把以前独立的县协会变成了地方分会，让其成员在全州决策机构中成为代表，并评估它们的会费。许多州医学会开始出版自己的月刊，雇佣有偿人员而不是志愿者。这样做的效果立竿见影。1902年重组的密歇根州立医学会（Michigan State Medical Association）在两年内将会员人数从452人提高到了1772人，收入从1615美元增加到了4813美元。而密苏里州医学会于1903年进行了重组，一年内会员从258人增加到了1600人，收入从774美元增加到了3200美元。1902年到1904年间，俄亥俄州医学会的会员从992人增加到2640人，田纳西州的会员从386人增加到1097人。80其他地方也是如此。在极短的时间内，医生们开始实现了许久以来一直未能实现的团结和一致。美国医学会的会员从1900年的只有8000人迅速增加到1910年的7万人，相当于全国医生人数的一半。到1920年，会员人数已达到全国医生总数的60%。81从这一时期开始，后来被称为“医师组织”的力量开始出现。
医学专业的融合运动在当时绝不是独一无二的。19世纪末至20世纪初，工会、法人、商会和托拉斯都在兴起，都指向社会中涌动的更广泛的潮流。在某种程度上，医生和其他领域的组织建立者一样，都是对同样的事态发展做出回应。铁路和汽车、电报和电话促进了全国市场的发展，打破了地方的孤立状态，各种各样的团体发现在全国范围内组织起来既更容易，也更有必要。（事实上，1901年美国医学会采用的联合结构是从其他国家性协会借鉴来的。）理查德·霍夫施塔特（Richard Hofstadter）认为，全国性法人的发展从根本上改变了美国的权力和地位分配，令地方精英的作用大为下降，并让各类专业人士因失去影响力而心怀怨恨。82这可能夸大了专业人士早些时候拥有的权力。然而，进步主义时代的医生似乎确实表现出了强烈的愤怒和好战情绪，其中一些指向法人的霸权。1902年，一位俄亥俄州的医生在《美国医学会杂志》上写道：“医学专业的成员不断受到富有的法人，州、县和市政府官员的羞辱。”他抱怨说，医生的权力无法和有组织的企业或工会相比。像他这样的医生被迫以低得可怜的费用为大法人服务；当地一家钢铁制造商拒绝支付超过60%的急诊服务费用。“事实上，如果我不接受公司提供的条件，工作就会交给另一位医生，而公司知道不管出多少钱，它们都可以找到充足的医生。医学专业需要一个领袖，带领他们走出贫穷和屈辱的谷底，就像矿工需要一个米切尔或者托拉斯需要一个摩根一样。”83
然而，想用一种社团意识取代竞争导向需要的不仅仅是共同利益。它需要将权力移交给群体，而这就是1900年左右医疗领域开始发生的事情，当时医疗的社会结构正在转型。医生们越来越多地依靠彼此的声誉，以获得病人及使用医疗设施。我已经提到了医院的兴起和医学专科化在促进医生之间更加相互依赖方面起到的重要作用。医生们也更多地依赖同行在越来越频繁的医疗事故诉讼中为自己辩护。19世纪末，法院在确立医疗实践的责任规则时，将医生所在社区的医疗标准作为标准。这就让能对医生做出不利证词的专家仅限于其直接同行。通过采用这种“地方规则”，法院也为赋予地方医学会相当大的权力铺平了道路，因为病人几乎不可能获得不利于作为医学会成员的医生的证词。医学会开始将医疗事故辩护作为一项直接服务。20世纪初，纽约、芝加哥和克利夫兰的医生们组织了共同辩护基金。马萨诸塞州医学会从1908年开始受理医疗事故诉讼。接下来的十年里，在收到的94起案件中，有91起案件医学会支持了被告医生。在这91起案例中，只有12起进入审判阶段，除了一个案件之外，其他案件都是医生胜诉。在华盛顿州医学会的辩护基金成立的最初二十年里，它打赢了每一场官司。因为有能力保护其成员，所以医学会能够得到更低的保险费率，而不属于医学会的医生几乎得不到任何保险保护。84这也正是医学会吸引会员所需要的那种“选择性激励”。而被医学专业排斥在外的后果越来越严重：无法使用医院，不能获得转诊，无法获得医疗事故保险，在极端情况下甚至还会失去行医执照。地方行医兄弟会成了医生地位和命运的仲裁者，医生再也不能选择无视它了。通过使县医学会成为任何更高级别专业团体成员资格的把关人，美国医学会认可并加强了地方兄弟会的地位，也加强了自身的组织基础。
然而，美国医学会仍须解决医学教育控制权的问题，最初美国医学会也正是因为这个问题成立的。1900年，医生经济困境的主要根源仍然是医生的供给超过需求，而现在这一问题由于医生生产率的提高而更加严重，生产率的提高是我上一章提及的挤压专业工作日时间损耗的结果。执照法的颁布并没有减少产生新医生的速度，它只是改变了医生的性质，促进了医学院的扩张。19世纪末，医学院的发展加速了。在1850年到1870年间，医学院的数量从52增加到了75；十年后，这个数字跃升到100，再十年后又上升至133，到1900年美国已经有160所医学院。这反映在学生人数的大幅增长上，从1880年的11826人增加了一倍多到二十年后的25171人。从1870年到1910年，美国人口增长了138%，而医生的数量却增长了153%。85这种增长的直接受益者是学校的所有者和教授，他们的职位相应地获得了更多的收入和声望。但是，由于医学院培养了更多的医生，它也加剧了医生之间的竞争关系。医学专业的弱点只会进一步加剧自己的虚弱，最终，援助只能来自外部。医学专业无法摆脱它所陷入的这一单调重复的过程，除非其他机构介入。这个过程已经在大学里开始了，大学里的教育改革者有着自己的议程。