私人判断的撤退
开药的权威
在19世纪，并不是只有医疗从业者才在市场上提供治疗。药品制造商的广告在大众报刊上随处可见，他们也提供治疗和建议。由于19世纪的医疗从业者经常自己制备药品，所以专利药品公司是他们的直接竞争对手。此外，药品公司不仅出售药品，而且还分发健康指南，并欢迎任何困惑的病人来信咨询医疗问题。从资金资源的角度来看，对于正规医生来说，这些制药商要比宗派从业者更难对付。药品公司花在广告上的钱保证了它们的宣传覆盖广泛，还能让许多报纸为它们说话。
而秘方药剂师是医生最头疼的。他们模仿、歪曲、嘲笑，并最终削弱了医学专业的权威。他们经常声称自己是医生，经营卫生机构或医学院，得到著名医生的认可，但也经常暗示专业医师嫉妒自己的发现并密谋压制它们。他们描绘了一幅生动的对比画面。医生们想把病人切开，延长治疗时间，而他们的“可靠疗法”能立即缓解病情。医生收取高额费用，而他们的治疗措施十分便宜。每有什么新的科学思想出现，专利药品制造商就会迅速跟进。在19世纪80年代后期，一位天才的得克萨斯人威廉·拉达姆（William Radam），利用了公众对巴斯德和罗伯特·科赫（Robert Koch）的重大发现的误解，推广了一种抗微生物药。这种抗微生物药几乎完全由水组成，只有少量的红酒、盐酸和硫酸，据说可以通过杀死体内细菌来治愈所有疾病。到1890年，拉达姆已经拥有了17家生产这种药物的工厂。他解释说，医生们试图通过复杂而无用的诊断来欺骗公众：“诊断疾病就是蒙蔽公众的双眼。”回顾拉达姆的成功，历史学家詹姆斯·哈维·杨（James Harvey Young）指出了其中的讽刺之处，在医生首次能够准确解释许多疾病的时代，“也正是专利药物达到顶峰的时代”121。
专利药品制造商利用了人们对医生的各种不满。莉迪娅·平卡姆（Lydia Pinkham）于1876年推出了一种蔬菜化合物，用于治疗“女性问题”“两性生殖器官的所有毛病”和“所有肾脏疾病”，诸如此类的流行疗法广告常常利用人们对治疗和手术的恐惧。莎拉·斯特奇（Sarah Stage）在关于平卡姆公司的历史中写道，1879年，平卡姆公司开始邀请读者“给平卡姆夫人写信”讲述自己对医疗的不满（这种做法甚至在莉迪娅·平卡姆于1883年去世后仍在继续）。一名患有子宫脱垂的妇女写道：“医生告诉我，子宫脱垂是可以治疗的，但我想我应该写信问问你，在用医生的工具进行手术之前，你们的化合物是否可以治疗。我对医生的工具并没有多大的信心。”公司回答说：“一定要避免仪器治疗疾病。使用我们的化合物吧，就像你一直忠实而耐心地那样，它最终会起作用的……”在19世纪90年代末，平卡姆公司开始越来越多地诉诸维多利亚时代的得体观念，吸引女性远离医生。“你想让一个陌生男子知道你所有的疾病吗？”一则标题为“医生没有作用”的广告问道。公司还承诺：“男人永远不会读到你的信件。”122
从成立之初，美国医学会就与专利药品行业存在冲突。美国医学会将药物分为只向业内宣传的成分已知的“合乎伦理”的制剂，以及直接向公众出售的具有秘密成分的专利药品。（大多数“专利”药品实际上并没有获得专利，因为专利要求公开配方；严格来说，它们只是商标受版权保护的“专卖”药物。）起初，美国医学会认为任何秘密配方或任何私人占有的医疗知识或技术都是不道德的，并坚持认为这些都应该属于整个专业。然而，美国医学会却无力推行这些意见。在1849年，美国医学会打算成立一个委员会来评估秘方，但由于缺乏资源而无法做到。19世纪末，专卖药物得到了更广泛的应用，专业人士也越来越密切地关注它们。医学杂志和报纸上充斥着这类药物的广告，医生们虽然常常不知道它们的成分和效果，但越来越多地开出使用这些药物的处方。一项对纽约药店的调查显示，秘方和机器制造的药片在医生处方中的比例稳步上升，从1874年的不到1%上升到了1902年的20%至25%。123 1900年，美国医学会发起了一场运动，要求“合法的”专卖药方“符合医学伦理”，迫使制造商公开所有配方，并停止公开刊登广告。《美国医学会杂志》宣布，在现有广告合同到期后，将停止刊登所有违规药品的广告。它还敦促医生不要开具这些药品，呼吁其他医学期刊同样不要刊登这些广告，无论是秘方还是“直接向大众宣传”的药物。124然而，雷声大雨点小，制药公司继续在许多医学期刊上刊登广告，和报纸一样，期刊都得依靠广告来获得收入。
1900年到1910年间发生的三次变革使医学专业得以控制药物信息的流动。首先，或许也是最重要的，黑幕揭露记者和其他进步主义者加入医生一方，发起了一场针对专利药品监管的运动，这是他们打击更广泛的欺骗性商业行为运动的一部分。其次，随着成员不断增加，美国医学会最终获得了足够的资金资源，创建了自己的监管机构，在打击秘方制造者方面取得重要成果。第三，因为公众在药物决策上越来越依赖专业医生的意见，制药商也被迫承认，他们越来越依赖医生来推销自己的药物。
公众对专业意见的依赖可能源于对专利药品危险性的揭露。大约从1903年开始，《女性家庭杂志》（Ladies’ Home Journal）等杂志不断警告妇女不要轻率地自行治疗。杂志编辑爱德华·博克（Ed-ward Bok）指出，药品和糖浆含有鸦片、可卡因和酒精，而毫无戒心的母亲会给自己或孩子们服用。“母亲想省下一两美元的诊费，可能是代价最高昂的一种省钱方式。”125
1905年10月，也许美国历史上最著名的对制药业的调查开始在《科利尔周刊》（Collier’s Weekly）上刊登。在两个系列报道中—第一个是关于专利药品，第二个是关于江湖郎中—黑幕揭露记者塞缪尔·霍普金斯·亚当斯（Samuel Hopkins Adams），报道了药品制造商和销售危险及成瘾药品的医疗人员没有心肠的欺骗行为。亚当斯指名道姓地攻击了264个个人和公司，提供了详细的证据，比如显示药物毫无价值的实验室报告，还有一些人的葬礼布告，这些人曾被用来给制药公司提供证明，结果死于据说治愈了的疾病。在一篇关于含有致命药物乙酰苯胺的止头痛药粉的文章中，亚当斯列出了服用这些药粉后不久便死亡者的姓名，他警告说：“只有一种正确使用这些药物的方法：就是像对待鸦片一样对待它们，只有在了解其真正性质的医生的同意下，才能使用它们。”126这些黑幕揭露报道背后的信息是，商业利益有害于健康，医生必须得到信任。在该系列的第一篇文章中，《科利尔周刊》重印了芝加哥一家药店的海报，上面有两个形象：一个是“使用药物前”的健康工人，另一个是“使用了欺诈性沙士饮料（Hoodwink’s Sarsapa-rilla）或任何旧的‘专利药品’后的骷髅”。下面的文字写着：
教训
不要服用任何秘密的专利药品，几乎所有的专利药品都是欺诈和骗局。生病时请咨询医生并按处方配药：这是唯一明智的做法，而且最终你会发现这样做更便宜。
黑幕揭露记者让专利药品公司提供个人医疗建议的说法完全声名扫地。在《女性家庭杂志》上，一名年轻的记者马克·沙利文（Mark Sullivan）撰写了《女性的私人秘密是如何被嘲笑的》《医疗建议的游戏是如何运作的》这样的文章。博克重印了一些通知，表明专利药品制造商将寻求保密建议的女性信件租给了编制邮件列表的公司，这带来了毁灭性的打击效果。在敦促女性给莉迪娅·平卡姆写信的广告复印件旁边，他刊登了一张她的墓碑照片，上面的卒年说明平卡姆夫人已经去世二十年了。127塞缪尔·霍普金斯·亚当斯写道：“整个‘个人医疗建议’业务都有一套常规做法，在你的问询送达拿到你的钱的骗子手中之前，你收到的‘专属’信件就已经打印出来并被签名了。”128
亚当斯系列文章的第二部分是关于江湖医生的，他把江湖医生描绘成骗子和人类苦难的寄生虫，治愈肺结核、癌症和毒瘾的承诺完全是虚假的。亚当斯表明，这些医生中有些人自己就使用成瘾药物。“公众如何保护自己不受庸医骗术的伤害？”亚当斯问道：
不管什么医生，只要他打广告说自己有治疗任何病症的正面效果，只要他开具万灵药，兜售秘密疗法，或者通过邮件来诊断和治疗从来没有见过的病人，那他就是个江湖骗子……只要对报纸上的医学专栏视而不见，你就能避免许多不祥的预兆和症状。当油墨被用来印刷一位医生的治疗承诺时，它就成了最狡猾和最危险的毒药。129
在接下来的五年里，美国医学会分发了超过15万份《美国大骗局》（The Great American Fraud）。亚当斯的系列文章对专卖药物制造商和广告医生的影响，正如五年后弗莱克斯纳报告对于私营医学院的影响，二者都是对商业利益集团的欺诈的毁灭性调查，巩固了医学专业的权威。
1906年，在《美国大骗局》和厄普顿·辛克莱（Upton Sinclair）揭露肉类加工业掺假行为的小说《屠宰场》（The Jungle）之后，国会通过了《纯净食品和药品法》（Pure Food and Drug Act）。该法案标志着联邦药品监管的开始，但只涉及最恶劣的假药。除麻醉品外，它不要求披露药品所有内容；它只禁止药物成分标签上出现“虚假和欺诈”的陈述。这条规则最初并不适用于药物有效性的声明，也不适用于报纸广告中的声明。最初谨慎了一段时间后，制药商发现他们可以恢复大胆的声明，甚至暗示药物现在符合纯度和有效性的联邦标准。然而，尽管这部法律最初意义不大，但当时另一套监管体系也正在建立起来，在未来几十年里，这一体系将产生更大的影响。
1905年，在明确禁止自己的杂志刊登专利药品广告后，美国医学会成立了一个药学与化学委员会（Council on Pharmacy and Chemistry），以制定药品标准，对药品进行评估，并领导对抗万灵药的斗争。作为工作的一部分，它建立了一个实验室，并与美国联邦化学局（Bureau of Chemistry）保持密切联系，后者负责根据食品和药品法对产品进行检测。在不断增长的资金实力允许之下，这是美国医学会的几项新举措之一。委员会发布的《非官方的新药方》（New and Nonoffical Remedies）被医学杂志广泛用于制定广告政策，也被医生用于开具药方。当一家公司拒绝提交产品接受检查时，委员会的一名成员表示，要是“所有令人作呕的制造商都这么自寻死路的话”，委员会的工作就简单很多了。130
为了让药品能被接受，公司必须遵守美国医学会委员会的规定。被禁药物不仅包括那些制造商做出虚假广告声明或拒绝披露成分的药品。委员会也不会批准任何直接向公众宣传的药物，还有在“标签、包装或通告”列出了适用范围的药物。公司可以选择不同的市场：如果它们想向医生做广告，就不能向公众投放广告，也不能指导行外人士如何使用药物。对于这类药物，公众必须求助医生。
美国医学会还将黑幕揭露的工作制度化。它设立了一个办事处来追查欺诈性药物，并迫使期刊和报纸出版商放弃所有专利药品的广告。美国医学会对专利药品一视同仁，协会杂志的编辑宣称：“报纸上没有什么不令人作呕的‘专利药品’广告。”131压制广告的斗争让医学专业处在这样一个位置上，它要求报纸为了公共健康和公共声誉而牺牲一项利润丰厚的收入来源。尽管蒙受了经济损失，许多报纸还是开始审查专利药品广告，并拒绝了被美国医学会列为骗子信息的广告，医学专业新获得的权威可见一斑。还有几个州通过法律规定了报纸刊登任何面向医生的广告都是非法的。到1919年，美国公共卫生局（U.S.Public Health Service）*向2万家期刊发出了一份通知，发现超过1.9万份期刊拒绝刊登任何面向医生的广告，我们可以从中清晰地看到美国医学会取得的巨大成就。132
联邦法规和美国医学会都没有禁止专卖药物公司向公众销售药物，它们也没有禁止人们进行自我治疗。但是，制药公司面临着对药品效用声明更严格的要求。1912年，联邦法律进行了修订，涵盖了虚假的药品有效性声明，到20世纪20年代，除了药品标签，也适用于报纸广告。在这一时期，专利药品制造商节节败退。例如，到1915年，平卡姆公司在其广告中去掉了所有关于子宫脱垂的内容，十年后，所有关于女性疾病的内容都消失了。标签上现在写着，“在适合这种制剂的条件下，推荐它作为一种蔬菜补品”。负责反对万灵药运动的美国医学会官员建议，不妨这样解读：“对于那些喜欢这类东西的人来说，这就是他们喜欢的那类东西。”133在监管出台之前，科学医学必须与专利药品公司所做的声明进行竞争，它们的声音往往淹没在噪声中，并不总是被人们听见。药品监管降低了专利药品的音量，让科学医学的声音更为清晰可闻。
意识到公众舆论的转变之后，专利药品公司对医学专业更加毕恭毕敬了。皮尔斯（R.V.Pierce）博士曾经是亚当斯调查的对象之一，在1919年版的《大众常识医学顾问》（The People’s Common Sense Medical Advisor）上，他承认自己并没有“放肆”到声称他的书可以让“每个人都成为自己的医生”。他敦促读者在病情严重时立即去看医生，他写道：“没有人能厉害到担当自己的律师、木匠、裁缝和印刷工；他更不可能指望自己能巧妙地修补自己的身体。”134
随着医生变得越来越有权威，许多制药公司发现，更明智的做法是向医学专业说明新产品的吸引力。但为了做到这一点，他们必须遵守美国医学会的条款，并撤掉面向公众的广告。1924年，美国医学会药学与化学委员会裁定，如果一家公司的大部分收入来自不符合美国医学会准则的产品，那么这家公司的其他药物也可能会被拒绝批准。135委员会不想让公司用不同的药物来玩两面派，因此，公司必须明确站队。
美国医学会的监管体系并不仅仅是联邦政府监管工作的补充。1906年法律的逻辑是通过使消费者信息更加准确，来改善市场的运作。136而美国医学会监管系统的逻辑是，不向消费者提供信息，将药品购买渠道转移到医生一方。这种转移意味着市场结构的变化，而不仅仅是市场运作的改善，医生在病人的购买力中拿到了更大的份额。
医学专业还将其权威扩展到了其他的卫生相关市场。当制造商在19世纪末推出婴儿食品时，它们在报纸、杂志以及医学期刊上刊登了大量广告。食用说明很简单，雀巢公司于1873年在美国推出了牛奶食品，母亲准备这种食品时，只需加水即可。与专利药品公司一样，婴儿食品生产商将自己标榜为医生的替代品，然而在这一领域，医生和改革者都认为决策需要由医学专业来控制，而不是交给商业控制。1893年，一位著名的儿科医生写道：“建立替代喂养规则的正确权威应该来自医学专业，而不是非医学出身的资本家。”137
在婴儿喂养的例子中，转而依赖医生的过程与药物使用逐渐依赖医生的模式如出一辙。越来越多的儿童保育文献建议父母向医生咨询婴儿的饮食。20世纪10年代，制造商发现，与其面向广泛的大众，不如仅面向医学专业宣传。1912年，当美赞臣公司开始销售一种名为“糊精麦芽糖”的牛奶改性剂时，它只向医生做广告，没有附上给母亲的说明。里马·阿普尔（Rima Apple）写道，糊精麦芽糖和另一款同类产品的成功“向其他公司证明了，这样的广告政策可以在制造商和医生之间达成令人满意的妥协结果，前者需要销售产品，后者希望控制婴儿食品的分配和使用”138。雀巢在1924年推出了一款新产品，在美国医学会的杂志上刊登广告，称这种产品“只能在医生的处方或推荐下销售，商品包装上不会有喂养说明”。美赞臣在医疗广告中直截了当地指出：“当美国母亲根据外行的建议来喂养婴儿时，对儿科病例的控制权就从你的手中消失了，医生。”由于美赞臣公司只面向医生做广告，在劝说母亲们听从专业建议方面，它和医生有着同样的利益关系。
医学专业在指定药品和其他产品方面的权威使美国医学会能够在制造商和市场之间担当中介。这种战略把关的角色实际上允许美国医学会向生产商征收广告费用。杂志广告收入成了美国医学会的主要资金来源。1912年，美国医学会成立了一个合作广告局，把广告传送至州医学期刊。合作广告局让美国医学会对州医学会在财政方面有了相当大的影响力，并帮助全国医学会更加紧密地联系在一起。再一次，文化权威被转化为经济权力和有效的政治组织。
模棱两可与称职能力
反专利药品运动反映了医学专业在进步主义时代享有的非凡的新信心和权威。这种信心并不主要来自有效治疗药物的开发，有效药物的种类依然很少。哪怕新药的数量更多，单凭新药本身也无法解释药物使用中私人判断的撤退。医学权威的增长更多地因为科学在医学其他方面取得的革命性成功，也因为人们越来越意识到没有辅助和没有经过教育的理性不足以理解世界。
19世纪医学最早的成功应用是在公共卫生领域。19世纪60年代和70年代，巴斯德与科赫的工作带来了细菌学的重大科学突破。19世纪80年代见证了这些发现的扩展和扩散，到1890年，人们开始感受到它们的影响。对导致主要传染病的微生物进行隔离，使得公共卫生官员从针对一般疾病的相对陈旧、低效的措施转向了针对特定疾病的更有针对性的措施。这些新的努力在控制水媒和食源性疾病方面取得了显著成效。在预防伤寒方面，19世纪90年代引入的供水砂滤技术比之前的卫生设施改革要有效得多；对牛奶供应的监管大大降低了婴儿死亡率。
细菌学的另一个早期成功应用案例是在外科手术中。19世纪后期，无菌手术极大地降低了伤口和手术导致的死亡率，扩大了外科手术的范围。*但是，正如历史学家欧文·阿克内克特（Erwin Ack-erknecht）所指出的，治疗领域的其他方面都落后于时代，这个时代主要是“公共卫生时代”。139 1893年，一位医生评论说，细菌学“给预防医学增添了力量，做出了巨大贡献，但它没有为疾病的药物治疗做出太多贡献”140。巴斯德发现了一种预防狂犬病的疫苗（狂犬疫苗可以在被疯狗咬过之后注射，因为病毒进入大脑的速度很慢），但是狂犬病是一种相对不常见的疾病。
细菌学在治疗方面取得的第一个主要成就是白喉抗毒素，这直到19世纪90年代中期才出现。1910年，保罗·埃尔利希（Paul Ehrlich）发现了治疗梅毒的洒尔佛散（药品代号“606”）。虽然这是化学疗法的第一个主要贡献，但埃尔利希的“神奇药物”只是部分有效，在接下来的二十五年里，在磺胺类药物问世之前，也一直没有出现其他重要的化学药品。
医学主要的进展发生在免疫学领域。预防伤寒和破伤风的疫苗在世纪之交出现。这些都使人们对预防医学寄予厚望。1909年，经济学家欧文·费雪（Irving Fisher）发表的《一份关于国家活力的报告》（A Report on National Vitality）中研究了延长预期寿命的方法，他对公共卫生设施、“半公共卫生”（医学研究、医疗实践）和个人卫生给予了同等权重。这项研究是由关心健康和效率的进步主义团体国民健康一百人委员会（Committee of One Hundred on National Health）赞助的，是最早在公共卫生服务中界定优先事项的尝试之一。在谈到“半公共”卫生时，费雪指出：“上个世纪，无菌手术是医学专业最伟大的胜利，它给医学专业带来了前所未有的声望。”但在实践中，他继续说，医生正在放弃使用药物，更多地依赖卫生。“医生使用的药物数量正在减少，而且如果该领域专家的预测可信，医生使用的药品数量最终将减少为目前药典中的一小部分。”141
公共卫生和外科手术作为科学医学的两大成就，在19世纪末享有极大的声望。在公众的评价中，内科学则落在后面了。在解释为什么内科医生需要与外科医生“酬金分润”时，美国医学会司法委员会1912年的一份报告指出，内科医生的诊费与二十五年前“几乎相同”，而手术费用则“极大地增加了”。报告认为，尽管手术是“一种容易理解的可见的、具体的服务”，但内科“关注的是无法通过手术治愈的疾病中更抽象的问题，关注日常生活中不断出现的疾病，与看不见的感染进行无形的斗争，在预防疾病方面，内科取得了最大的成功”。142(https://www.daowen.com)
虽然治疗药物很少，但新的诊断技术正在加强内科的权威，并从根本上改变了医生和病人的关系。19世纪初，医生的诊断主要依靠病人对症状的叙述和停留于表面的观察；手动检查相对不重要。在19世纪中期，听诊器、眼底镜、喉镜等一系列新诊断仪器开始扩大医生在临床测试中的感知能力。斯坦利·赖泽（Stanley J.Reiser）注意到，听诊器的使用需要医生—至少暂时—“将自己孤立在一个声音世界里，而那些声音病人是听不见的”，并鼓励医生“远离病人的经历和感觉，建立起一种更超然的关系，更少与病人接触，更多地与病人身体的声音建立联系”。143这些声音病人既听不见，也听不懂。类似地，其他医生开始使用的仪器减少了对病人症状自述的依赖，增加了信息的不对称。
第二套诊断技术—显微镜和X光，化学和细菌学测试，以及产生病人生理状况数据的机器，如肺活量计和心电图仪—产生的数据似乎与医生和病人的主观判断都无关。这些新发展对专业自主权有着不确定的影响：它们进一步减少医生对病人的依赖，但增加了医生对资金设备和正规组织的依赖。不过，从患者的角度来看，这些独特的技术为医学权威增添了极具说服力的论据。它们还使得诊断过程部分从病人面前转移到“后台”成为可能，在那里，几名医生可能同时获得临床资料。赖泽指出，虽然眼底镜和喉镜“一次只能由一个人使用”，而且“因此很容易受到观察者的主观扭曲”，但X光使几位医生“能够同时观看并且讨论他们所看到的东西”。144集体行使权威巩固了医生对客观判断的宣称。
新的诊断技术还帮助扩大了医生作为社会位置和社会利益的守门人的作用。利用新的医学测量仪器，医生可以设定人体生理的标准，评估偏差，并对个体进行分类。19世纪40年代，发明肺活量计的英国医生约翰·哈钦森（John Hutchinson）宣布，肺活量计可以使医生判断一个人是否适合服兵役。19世纪中期，医生们也开始对脉搏、血压、体温等生理指标进行定量研究，但简单实用的体温和血压测量仪器直到19世纪末才发明。直到20世纪初，在诊断中使用更精确的测量才成为标准做法。标准化的视力测试、标准体重身高表和智商测试都是辨别人类生理和行为统计规范的运动的一部分。有了这些新技术，医生可以在社会分类中扮演远为重要的角色。
在世纪之交，专门针对疾病的化学和细菌学测试纷纷出现。19世纪80年代，结核病、霍乱、伤寒和白喉的病原体被分离出来，到19世纪90年代中期，已经引入实验室测试来检测这些疾病。引起梅毒的螺旋体在20世纪90年代被发现；瓦色曼梅毒试验出现在1906年。在19世纪，尿液和血液分析的进步为医生提供了额外的工具来诊断像糖尿病这样的疾病。
这些创新并非偶然。它们是基础科学进步的结果，这让成功应用的复制比以往任何时候都要更快。早期免疫学方面的进展，如天花疫苗接种，纯粹是经验上的发现，并没有很快得到复制。在微生物学的帮助下，医生第一次可以系统地将病因、症状和病变联系起来。巴斯德在炭疽和狂犬病疫苗开发中所展示的背后原理，现在为开发伤寒、霍乱和鼠疫疫苗提供了一个合理的基础。145
很难说当时有多少人真的理解这些原理的力量；可能直到20世纪10和20年代，它们给科学医学带来的动力才明显显现出来。在19世纪后期，整个图景仍然混乱。在科学进步引入医学实践的过程中，几乎没有哪种进步一开始不受到不确定性和幻灭的损害的—往往是应用中的失误或糟糕的质量控制导致的。无菌手术、狂犬病疫苗、白喉抗毒素和洒尔佛散都是如此。有时候甚至一开始方法就错了，这更加增加了混乱。科赫在1890年错误地宣布了一种治疗结核病的方法，这是细菌学临床应用的一个严重失误。
但到了19世纪90年代末，医学开始对健康产生影响，这主要是通过它对公共卫生设施所做的贡献。不过，医生的作用也不应该被轻视。近年来，人们普遍认为，19世纪末至20世纪初死亡率的大幅下降是生活水平变化或一般公共卫生努力的结果。人们经常会引用证据表明，在医生掌握有效的预防或治疗措施之前，就已经出现了特定疾病死亡率下降的情况。146但这是在夸大这一时期医学和公共卫生之间的区别，并假定医学的成就完全取决于“神奇药片”。通过提供更准确的诊断、确定感染源及其传播方式，以及传播个人卫生知识，医学也直接提高了公共卫生措施的有效性。在白喉和破伤风这两个例子中，抗毒素的引入导致死亡率迅速下降。而在伤寒的例子中，疫苗的引入大大降低了死亡率。白喉和伤寒是当时造成死亡的两大主要原因，这两种疾病死亡率的下降在预期寿命的普遍上升中非常关键。147
无论如何，疫苗和血清对社会行为的影响与其在流行病学上的效应很不相称。白喉和破伤风与狂犬病一样，都是致死率很高的可怕疾病，在这两种疾病中，医生的介入非常有效。白喉抗毒素可使病死率由50%降至31%。然而白喉抗毒素只有在早期准确的诊断后才能发挥价值，因此在一个具体病例中，医生有没有足够的专业知识可能意味着生与死的区别。考虑到医学权威的增长，医生不能治愈大多数喉咙痛可能是无关紧要的。即使是白喉的可能性很小，有见识的父母仍然希望医生检查一下孩子的喉咙痛。此外，不难理解这种依赖是如何被推广到另外一些领域的，哪怕其中的医生声称拥有专业知识的理由并不充分。
医学权威并不一定会因为客观错误而削弱。婴儿喂养就是一个很好的例子。19世纪晚期的许多专营婴儿食品实际上是有害的，有些根本不含牛奶，而且人工喂养的婴儿死亡率比母乳喂养的婴儿高得多。一些医生建议不要食用任何人工食品，另一些医生则认为有些是可以接受的。大多数医生对营养知识知之甚少，他们的建议也不可靠。少数人通过促成公共卫生当局规范牛奶供应，做出了有益的贡献。但一些权威人士声称，喂养婴儿是如此复杂以至于需要医疗监督，这是基于对一些医学证据的误读。医生发现，牛奶比母乳含有更多的蛋白质、更少的糖类和大约相同比例的脂肪。他们认为这些差异解释了非母乳喂养婴儿的消化不良和疾病。因此，他们认为牛奶必须根据一个复杂的配方进行改变。当时颇有影响力的儿科医生托马斯·摩根·罗奇（Thomas Morgan Rotch）认为，牛奶成分的微小变化，哪怕只有0.1%，也会造成完全不同的结果。医生还认为，如果给婴儿喂的食物超过他小小的胃所能容纳的量，婴儿就会出现问题。由于不知道牛奶的消化速度有多快，他们建议实行定期限量的喂养计划。罗奇还坚持认为，对一个婴儿有益的东西对另一个婴儿未必有益，因此，对个体进行医疗监督至关重要。具有讽刺意味的是，当时许多儿科医生也认为，加热牛奶更不适合婴儿的体质，因为这会进一步改变牛奶的自然状态。因此，尽管他们支持改善牛奶供应，但他们对巴氏灭菌法持矛盾态度。一位著名的儿科医生在1935年回顾过去四十五年来儿科界对婴儿喂养的看法时指出，“最引人注目”的是，“除了维生素的发现和对其营养重要性的认识，虽然生物化学已在这段时间里取得了长足的进步，虽然进行了无数的调查……但现在喂养婴儿的方式几乎和四十五年前一样”。148 1979年，另一位儿科医生评论了罗奇的理论，引用了奥利弗·温德尔·霍姆斯的话说，在喂养婴儿时，两个丰满的乳房比教授的两个大脑半球更有用。149
因此，文化权威不必建立在称职能力的基础上。模棱两可就足够了。在公共卫生和某些传染病的治疗中，医学专业关于特殊能力的主张可能有坚实的基础，在婴儿喂养方面，则可能没有。然而，在我看来，对医学知识进行逐项评估无助于理解医学权威的发展。社会行为的变化，并不仅限于明智地依赖社会权威所做出的决定。在广泛的历史力量的肩膀上，私人判断沿着人类选择的广阔边疆退却了。
正当复杂性的复苏
在杰克逊时代和进步主义时代之间，美国政治文化发生了深刻的变化。美国人对民主简单性和常识的信仰让位于对科学和效率的颂扬。然而，我们不必夸大这两个时期之间的差异。两个时代都有对大法人权力的猛烈攻击，公司和科层组织也都在进一步发展。在每个时代，美国的民主文化和资本主义经济之间持续的、尚未解决的紧张关系都非常尖锐。杰克逊的追随者和进步主义者都尊重科学，但他们对科学的理解并不相同：杰克逊的追随者认为科学是一种可以很容易广泛传播的知识，而进步主义者则接受了它的复杂性和不可及性。因此，对于专业人士来说，这两个时代的对比是惊人的。在杰克逊时代，专业垄断和商业垄断受到同样的攻击。在进步主义时期，反对商业利益的改革者和黑幕揭露记者都把专业权威作为公共无私的典范。
与杰克逊的追随者不同，不同信仰的进步主义者推动了医学专业对医学领域的控制，一起推动严格的专业执照和药品监管制度。反对江湖医术的运动让黑幕揭露记者和美国医学会联合起来。社会主义者和洛克菲勒慈善基金会一同致力于科学医学的推广。妇女组织和反女权主义者也是如此。
激进分子、改革者和保守派承担起的这些工作表明，人们普遍不再相信普通人有能力处理自身身体和个人问题。20世纪初的家庭医疗顾问与半个世纪前的前辈不同，主要关注日常卫生和急救。在进步主义时代，呼吁民众自己治疗只会伤害说话者自身的信誉。公众承认医学的正当复杂性，也承认制度化的专业权威的必要性。
一些医生在有生之年就看到了变化的发生。“在过去的十年里，我们的工作发生了巨大的变化，”一位明尼苏达医生于1923年评论道，“十年前，没有父母带孩子去看医生确保孩子没有问题。今天，我敢说儿科医生最重要的工作就是预防医学。”更年长的患者也是如此。“一个人来找医生说他想做检查，想知道怎样才能延长寿命。”150
美西战争和第一次世界大战期间医生经验的差异最能清楚地说明医学权威的增长。一直担任密歇根大学医学院院长的维克·沃恩（Victor C.Vaughan）1923年回忆道：
1898年，我参加了对西班牙的战争，我一次又一次地去找某个军官，提出一些要求或建议。通常我都是受到冷落，虽然军官不说，但他用行动告诉我，我只是一个医务人员，我无权提出任何建议，我这样做是无礼的。
在奇克莫加（一座军营），伤寒病例越来越多，指挥官每天都会大张旗鼓地骑马来到一口被认为有问题的井边，喝这口井里的水以示轻蔑。但是在上一场战争[第一次世界大战]，我的经历完全不同。每次我向前线军官提意见，他都会说：“医生，会照做的。”……
沃恩总结说：“从来没有哪一场战争像上一场战争那样，让医学专业拥有这样的权威和荣誉，医学专业也从未有过今天这样的荣誉和信誉……”151
克里斯托弗·拉什（Christopher Lasch）认为，在进步主义时代，普通人在专业人士面前失去自主权和能力，与工人在资本家和工程师面前失去自主权和能力的原因是一样的。152但是，两者涉及的机制非常不同，这种类比具有很大的误导性。雇主因控制了工作而获得的权力使他们能够实施工人不希望看到的变革；专业人士没有同等的权力基础来剥夺普通人的自主权。简而言之，老板可以解雇员工，但是医生不能赶走病人。除了医生作为把关人被赋予法律权威或制度性权力的情况外，客户只有在寻求专业咨询时才会依赖医生。这种行为不能被解释为纯粹的强迫或虚假的观念。专业人士可能会如拉什所说，“嘲笑”人们照顾自己的能力，但如果要解释为什么人们越来越多地寻求专业建议，我们更应该在19世纪末的新生活条件中寻找根源，而不是在专业人士出于自己的目的所说的告诫性话语中找理由。
技术革命和社会组织变革让日常经验的变化无所不在，这改变了人们对专业知识之价值的看法。城市生活和工业资本主义的新秩序通常要求人们更多地依赖他人技能作为补充，不是依赖自己的非专业才能。专业医学的权威部分来自，人们对自身技能和理解能力的信念发生了变化。尽管专业人士利用了这些新条件，但这些新条件并不是他们创造的。作为科学的主要使者，医生们受益于科学日益上升的影响力。诊断技能和治疗能力的持续增长足以维持人们对医学权威的信心。1900年后，随着医生建立了自己的政治组织，他们开始将不断上升的权威转化为法律特权、经济权力、高额收入和更高的社会地位。
20世纪初，医生的收入大幅度增加。1900年左右，根据更早的一份不精确的估计，医生的平均收入在750美元到1500美元不等。由于1900年至1928年期间，物价大约上涨了一倍，因此，1928年的相应收入应该增加到1500美元至3000美元之间。但根据美国医学会从六千多名医生采样中收集的数据，1928年医生的平均净收入为6354美元，中位数为4900美元。1929年，根据美国商务部的统计，独立执业医师的平均净收入为5224美元，而中位数为3758美元。同年，医疗费用委员会（Committee on the Costs of Medical Care）对五千名医生进行的调查报告说，所有医生—包括受薪和非受薪的—的平均净收入为5304美元，中位数为3827美元。医生的收入随着大萧条而下降，但相对于其他职业来说仍然很高。在美国全国经济研究所（National Bureau of Economic Research）的一项研究中，西蒙·库兹涅茨（Simon Kuznets）和米尔顿·弗里德曼（Mil-ton Friedman）发现，在1929年至1934年期间，医生的平均年净收入为4081美元，大约是受薪工人平均收入（991美元）的四倍。两个群体家庭收入的中位数要更接近：医生的家庭收入仅仅是受薪工人的两到三倍。为了弥补更高的教育成本，专业人士的收入可能最多需要比非专业人士的收入高出70%，但实际收入差距要大得多。在分析了各种可能的解释因素后，库兹涅茨和弗里德曼认为多出来的差距是进入医学专业的垄断壁垒造成的。153
无论在声望还是在收入方面，医学专业在20世纪的头几十年里获得了巨大的发展。行医成为一个非常理想的职业选择。到20世纪30年代，申请医学院的人数几乎是被录取人数的两倍。考虑到当年被拒绝但后来被录取的申请人，总拒绝率为45%。154随着营利性学校的消亡，学校开始对学生进行严格筛选—1900年以前，拒绝录取几乎是闻所未闻的。1925年发表的一项主要基于高中毕业生和学校教师的关于职业声望的实证研究显示，医生的平均声望位于银行家和大学教授之后，排名第三，高于牧师和律师。1933年进行的另一项研究显示，在不同职业和不同规模社区的人群中，医学的声望都名列第一。后来的研究中，医生的地位高于其他所有职业类别，仅次于美国最高法院的大法官。155
在解释社会等级时，有两条思路尤其引人注目。第一种注意不同的角色和职业对整个社会功能重要性的差异。第二种强调处于不同结构位置的人所能获得的权力的差异。社会等级变化的理论—也就是研究集体流动性的理论—遵循同样的一般模式。功能主义者观点强调社会需求的变化，或不同群体满足需求的能力的变化。与之对立的立场关注阶级或职业群体的权力会因资源的增长或抵抗力的减弱而发生变化。这些观点存在着互补的分歧。功能主义者过多地归因于作为整体的社会，而权力理论家则过多地归因于特定的组织群体。功能主义观点只考虑社会需求，而权力理论家只考虑个人利益。双方都没有发现任何超越自身片面性的方法。
这两派理论在解释专业崛起方面都有明显的优点和局限。功能主义者将专业进步归因于专业技能和技术知识日益增长的重要性，而权力理论家则认为主要来自专业的垄断。以医学为例，前者认为有效的医学知识的增长是专业地位提高的关键，而后者则将其解释为专业对医学知识的垄断。156
我在引言中曾说过，科学的发展虽然至关重要，但却不能解释各专业地位的相对变化和历史变化。科学可以提高一门专业的效率和生产力，却不必然使它变得富有或受人尊敬；如果科学进步的成果想要被一门专业攫取，知识必须转化为权威，权威必须转化为市场力量。另一方面，垄断行为本身并不是充分的解释。许多职业都追求垄断，但有的职业成功了，而有的失败了。垄断理论的倡导者倾向于假定一个群体有能力将其集体利益置于相互竞争的个体利益之上。我们首先需要解释的是，这个群体如何达成共识以及如何动员其成员。
如果医学专业仅仅是一个垄断行会，那么它的地位将远不如现在这样稳固。我一直在论证的是，医学专业的高收入和高地位来源于医学专业的权威，而这又相应地来源于普通人的顺从和制度化的依赖形式。如果医生不能满足他人的需求，医生的私人利益本身并不足以影响社会。正如波兰尼所写的那样，阶级的力量取决于“它们赢得非本阶级成员支持的能力，而这又取决于它们完成更广泛的利益所设置的任务的能力”157。这正是医生所做到的，他们单独几乎没有什么权力。在广泛的支持下—他们能获得这种支持是因为整个社会正在发生复杂的变化—医生能够确保社会利益的定义符合他们自身的利益。这就是他们取得的成就的本质。
* 这不是第一次这样的努力。此前在1876年至1882年之间就有类似的组织，由于要求其成员实行三年的项目而失败。
* 美国公共卫生局现为美国卫生与公众服务部下的主要机构。前身是成立于1798年的海事医院，在1871年、1902年经历了几次重组和重命名之后，于1912年重组为公共卫生局。—译者注
* 关于手术，另见上部第四章。