医学教育与恢复职业控制
自上而下的改革
美国医学教育改革始于1870年左右，是美国大学成长的一部分。这两个发展在历史上是不可分割的。它们发端于同样的机构，由同一群人领导，最重要的有哈佛大学校长查尔斯·艾略特（Charles Eliot）和约翰斯·霍普金斯大学校长丹尼尔·科伊特·吉尔曼（Daniel Coit Gilman）。内战之前，美国的大学在智识上相当落后，薪水微薄的教授很少有什么原创性的思想或研究。战争结束后，各种力量的结合给大学注入了新的生命和更大的抱负。金钱、领导力和新观念几乎同时出现。当时的经济已经产生了足够的盈余，能够产生支持大学发展的必需资本，而且也开始有富人关心教育，给大学留下了大量的捐款，开始这样的人并不多，但有一些。巴尔的摩商人约翰斯·霍普金斯（Johns Hopkins）于1873年去世，留下700万美元用于建造一所医院和一所大学，这在当时是美国历史上最大的一笔捐款。与此同时，在老牌大学中，老一辈的大学教育工作者也开始不再掌权。自19世纪二三十年代掌权以来，这些人一直将教育视为道德和心智纪律问题，最好通过规定的古典课程来灌输，其中现代语言和现代科学没有一席之地。随着人们越来越坚信高等教育应该拥有实用价值，应该让学生适应“真实”世界，这种传统的教育取向虽然没有完全被抛弃，但在新一代大学教育者中逐渐失去了地位。长期以来，大学一直因为与当代生活和工作无关而被嘲笑，现在，大学理事和校长已经开始拿效用说事了。高等教育将会满足经济发展的需要。对一些人来说，这意味着强调传授实用的技能；对另一些人来说，这是鼓励研究和科学知识发展的新开端。大学将变得值得尊重，教授们将从琐碎的管教责任中解脱出来，获得更高的薪水，在工作中有更大的自由。改革者选择了以德国为榜样，德国发展出了世俗学习的传统，建立了强大的大学，改革者们还致力于让美国大学在各方面都比得上欧洲大学。86
在艾略特和吉尔曼等具有改革思想的美国教育家看来，医学既是美国高等教育落后现状的代表，也是美国专业退化的缩影。艾略特写道：“美国医学院的普通毕业生一获得学位就可以进入社区行医，然而他们的无知和普遍无能一想起来就让人觉得非常可怕。这个国家的整个医学教育体系都需要彻底改革。”87几十年来，这些缺陷一直没有改变。去念专业学校的学生几乎不需要什么准备；即使在最好的大学，没有高中文凭的年轻人也很容易被录取学医。学生们按照自己的喜好学习医学课程；为期两年的项目没有固定的课程学习顺序。在德国，生理学、化学、显微解剖学、病理解剖学以及后来的细菌学等实验科学正在使医学发生革命性的变化，但美国的医学院连实验室都没有，更不用说原创研究的传统了。教导式授课仍然是主要的教学形式。学生被期待通过学徒制学习医疗技能，但他们的指导医师不受医学院控制，很可能完全不够格。教育标准也完全不严格。要从哈佛医学院毕业，学生们只需要通过半数以上的考试即可，哪怕其他的都没通过也没关系。
当受过化学家训练的艾略特在1869年成为哈佛大学校长时，改组各专业学院是他工作日程上的一个主要项目。他打破惯例，亲自主持医学院的会议。1869年以前，哈佛医学院与哈佛大学只有微弱的联系。和其他私立医学院一样，教师直接向学生收取费用，在支付学校的费用之后，剩下的部分将在教员中进行分配。他们推选一位院长管理自己的事务。一些教授赞成提高课程设置和入学标准，但以德高望重的亨利·毕格罗（Henry Bigelow）为首的保守多数派反对任何改变。毕格罗认为，更高的要求可能将一些治疗天才拒之门外，并认为与生物科学相关的训练虽然有用，但不是必需的。他相信，医学上的发现从来都不是在实验室里完成的。毕格罗在一次会议上问道，既然医学系八十年来一直“管理着自己的事务并做得很好”，而现在当一切都很顺利时，却突然提出要进行巨大的变革是怎么回事？一阵死寂之后，艾略特平静地回答道：“我可以很容易地回答毕格罗博士的问题，那就是我们现在有一位新的校长了。”88到1871年秋，艾略特报告说，医学院的教员已经“决心对医学教育体系进行彻底的革命”。学校的财政被置于哈佛校董委员会的控制之下，学费分割制度被取消，教授们开始领薪水。每学年由四个月延长至九个月，毕业所需的培训时间也从两年增加到了三年。在生理学、化学和病理解剖学课中，除教导式授课之外还有实验室工作。从此以后，学生必须通过所有的课程才能毕业。89
长期以来，反对提高医学教育标准的理由是，这样做会赶走学生，导致学校破产。哈佛大学的改革一开始确实导致入学人数急剧下降，但在几年的困难时期中教员们都坚持了下来。入学人数从1872年的170人这一最低点稳步攀升，到达1879年的263人；这仍低于十年前改革之前330人的最高水平，但由于学费也上涨了，学校开始扭亏为盈。此外，学生的质量提高了。拥有学士学位的比例从1869年秋季的21%上升到了1880年的48%。同年，艾略特写道，十年前医学院学生在举止和态度上“明显不如”其他学生，但现在他们已经差不多了。90
竞争曾经让医学院束手束脚，不愿意冒风险去改革，现在竞争开始导致医学院放手改革。竞争对手们也不甘落后。19世纪70年代中期，由于担心声誉下降，宾夕法尼亚大学的校董们不顾保守的医学院院长的反对，决定效仿哈佛的做法，将医学培训时间从两年延长至三年。此前，在1847年，宾夕法尼亚大学曾试图将学期从四个月延长到六个月，但在学生被附近的杰斐逊医学院（Jefferson Medical College）争夺走之后，宾夕法尼亚大学又撤销了这一决定。这一次宾夕法尼亚大学的改革导致招生人数下降了22%，但和哈佛一样，改革坚持了下来。91在接下来的十年里，其他主要医学院也朝着同样的方向发展。较先进的学校在1890年成立了一个全国性协会，为成员设定了一个最低标准，即为期三年的每年六个月的培训，并要求在显微解剖学、化学和病理学方面进行必要的实验室工作。*19世纪90年代，这个组织—现在叫美国医学院协会（Asso-ciation of American Medical College）—代表了美国超过三分之一的医学院，但这些医学院的地位在稳步上升。随着执照委员会开始实施更严格的要求，两年制医学学位逐渐淡出了人们的视线。到1893年，96%以上的学校都要求三年或三年以上的学习。92
最彻底背离旧系统的是约翰斯·霍普金斯大学，该大学于1893年建立医学院并开设了四年制课程，还前所未有地要求所有入学学生都必须拥有大学学位。从一开始，约翰斯·霍普金斯大学就秉持这样的理念，医学教育应该属于研究生学习领域，需要以基础科学和医院医学为基础，最终这种理念支配了全国所有医学院。科学研究和临床教学现在成了医学院的核心。教员不再像以前那样从当地的医学从业者中招募而来，而是从巴尔的摩以外的杰出研究人员中招募。学生也来自更远的地方，并经过精心筛选；他们头两年学习基础实验室科学，后两年在病房中度过，在教员的监管下亲自负责几位病人。霍普金斯大学附属医院也已建成，大学与医院二者是作为一项联合事业运作的。专科领域的高级住院医师制度也建立起来。（正是在霍普金斯大学，“住院实习”一词首次用来描述实习后的高级专科培训。）这正是下个世纪中由大学主导的医学中心的先驱。93
约翰斯·霍普金斯医学院的意义在于它所建立的这种新关系。它将科学与研究更紧密地结合到临床实践中。此前的学徒在指导医师的诊室和病人的家里学习医术，现在的受训医生几乎完全可以在教学医院的病房里从事医疗实践。霍普金斯医学院还代表了一种新的医学与更广泛的文化的结合，这一结合生动地体现在学院的两位主要人物威廉·韦尔奇（William Welch）和威廉·奥斯勒（William Osler）身上。韦尔奇年轻时曾在病理学方面做过重要的贡献，奥斯勒是伟大的临床医生，两人都致力于研究工作，但他们都受过广泛的教育，并对医学的历史和传统有着浓厚的兴趣。虽然霍普金斯大学强调科学，但它并不对医学持一种狭隘的技术观点，这也正是它特殊的辉煌成就的奥秘。它同时散发出文化和科学的笃定感，尤其体现在奥斯勒身上，他的学识和风度使他成为业内最受欢迎的医生。而韦尔奇成为医学专业在公共事务中的权威代言人。约翰斯·霍普金斯大学的影响远远超出了巴尔的摩。它把毕业生送往全国各地和美国以外的医疗机构，在那些地方，作为教授和科学家，霍普金斯毕业生在塑造20世纪医学教育和研究方面发挥了重要作用。94
系统的整合
到1900年，医学领域存在着鲜明的对比。在哈佛大学、约翰斯·霍普金斯大学等学校正在发生变化的同时，商业化医学院也仍在持续增长。1850年，医学教育中还没有替代品的存在；五十年后，替代开始成形，但仍不是主流。尽管有了新执照法，进入医疗行业的大门仍然敞开，不受欢迎的人大量涌入医学专业。在私立学校和一些较差的大学医学系，专业的队伍是从工人和中下层阶级中招募的，这让专业领袖感到沮丧，他们认为这样的下等人危害了提高医生社会地位的努力。从这些地位稳固的医师的角度来看，商业化医学院至少在两个方面不受欢迎：一是它们带来了额外的竞争，二是它们培养的医学生劣化了人们对医生的印象。其中最直白的人宣称，除非医学抛弃粗俗和平民的成分，否则它将永远不会成为一个受人尊敬的专业。95
越来越多的人涌入医学专业，其中也包括女性。19世纪下半叶，美国成立了17所女子医学院。女性为进入精英医学院而进行的漫长斗争终于在1890年取得了胜利。由于资金紧张，约翰斯·霍普金斯大学同意接受女性进入医学院，以换取富有女性捐赠的50万美元。实际上，美国妇女被迫花钱才能得到精英医学教育。之前努力建立单独的女子医学院的人现在开始认为它们是不必要的。随着女性进入培训男性的学校，女子学校开始关闭或合并。到1893—1894学年，在19所男女同校的医学院中，女性占学生总数的10%或稍多。从1880年到1900年，全国女性医生的比例从2.8%上升到5.6%。在一些城市，女性医生的比例相当高：波士顿有18.2%，明尼阿波利斯有19.3%，旧金山有13.8%的医生是女性。在世纪之交，美国有7000多名女性医生，远远超过英国的258名和法国的95名。然而，美国医学领域女性人数的增加引发了业内男性越来越多的反感。96
美国医学会在自身改组后，把改革医学院作为头等大事。既然不大有联邦政府干预的可能性，任何全国性的行动都必须由美国医学会自己发起，而行动的途径是州执照委员会，委员会由其成员控制。1904年，美国医学会成立了一个医学教育委员会，由5名来自主要大学的医学教授组成，并且设置了常务秘书长，有固定预算，负责提高和规范医学教育的要求。医学教育委员会通过的最早一批法案就制定了成为医生的最低标准，要求四年的高中教育、四年的医疗培训以及通过执照考试，而“最理想”的标准规定了五年的医学院学习（包括一年的基础科学，后来这被并入大学的“医学预科”课程）和六年的医院实习。为了确定较差的学校并施加压力，美国医学会委员会开始对医学院进行分级，依据是医学院毕业生在州执业资格考试中的成绩。后来，它将评估范围扩大到课程、设施、师资和入学要求上。1906年，它检查了当时160所学校，只完全认可了82所学校，将其评为A类。B类包括46所并不完美但可以改善的学校，而32所无可救药的学校被归为C类。调查结果在美国医学会的一次会议上披露，但由于担心会引来敌意，调查结果从未公开发布。既然职业伦理禁止医生公开相互攻击，如果美国医学会违反了自己的准则，那将非常不合适。相反，美国医学会委员会邀请了一个外部组织—卡内基教学促进基金会（Carnegie Founda-tion for the Advancement of Teaching）—进行类似的调查。97基金同意接受这项委托，并选择了一位年轻的教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳（Abraham Flexner）来承担这项任务。弗莱克斯纳曾在约翰斯·霍普金斯大学取得学士学位，他的兄弟西蒙（Simon）是威廉·韦尔奇的门生，也是洛克菲勒医学研究所（Rockefeller Institute for Medical Research）的所长。
早在1910年弗莱克斯纳的报告发表之前，医学院的数量就已经开始下降，从最高点1906年的162所开始下降到四年后的131所，几乎减少了五分之一。这一转变之所以发生，是因为州执照委员会和其他权威机构设定的要求逐渐开始提高，改变了学生和学校医学教育两方面的经济账。新要求延长了医学培训时间，给未来的医生带来了更大的机会成本。一个学年意味着失去一年的赚钱机会，学年时长从一年四个月增加到八个或九个月，培训的总时间从两年（可能不含高中）增加到四五年，最后延长到高中毕业继续超过八年。在新体制下，年轻医生几乎不可能指望在30岁之前靠自己谋生。更高的学费让情况更加严重。间接和直接成本的增长导致医学生人数的长期下降。这一点在后来消失的二三等学校中表现得尤为明显。98它们负担不起入学人数减少的损失。再加上关于现代实验室、图书馆和临床设施的新要求，医学院面临着成本大幅增加的问题。任何学校都不能单靠收取学费支付所有这些费用，既然商业化医学院没有其他收入来源，它们最终走向了破产。在1906年之后的几年里，是这些不断变化的经济现实，而不是弗莱克斯纳报告让很多医学院消失。
私立医学院没有多少选择余地。如果无视医学教育的新标准，它们颁发的文凭将不再被州执照委员会认可，学生也将失去入学的动机。另一方面，如果它们试图遵守这些标准，由于更严格的预科要求、更长的培训时间和更昂贵的设施和基础设备，它们将得到更少的学生并花费更高的费用。它们只有几条路可以走。一种选择是寻求与私立大学或州立大学的医学院合并，这样就可以利用捐赠基金或州拨款的收入。许多第二类的学校正是这样做的。另一种选择就是直接欺骗，假装遵守新标准，但既不实际遵守也不用承担费用。许多学校都是这样做的。那些拒绝被合并或破产的商业化医学院几乎都在弄虚作假。
这就是弗莱克斯纳报告的背景。在美国医学会医学教育委员会秘书的陪同下，弗莱克斯纳参观了全国的每一所医学院。作为卡耐基基金会的代表，他被看作在替这位慈善家执行视察任务，这重身份无疑帮他打开了很多原本紧锁的大门。对于那些绝望的院长和教授来说，卡耐基这个名字肯定唤起了捐赠金的美梦。如果是这样的话，在弗莱克斯纳著名的《第四号公报》（Bulletin Number Four）发表后，白日梦一定很快就破灭了。尽管弗莱克斯纳是个医学门外汉，但他关于具体学校的判断要比此前美国医学会关于医学院的任何年度指南都要严格得多。毕竟，美国医学会可能受到被别人怀疑动机的限制，弗莱克斯纳则完全没有这层顾虑。他以充足的细节证据和辛辣的幽默反复表明，那些实力较弱的、主要是私立的学校在招生广告中所宣称的完全是假的。招生广告中吹嘘的实验室要么压根找不到，要么就是由几根藏在雪茄盒里的试管组成；因为解剖室没有使用消毒剂，尸体散发着臭味。图书馆里没有藏书；所谓的教员忙于从事私人业务。任何人只要交付费用，就可以免除所谓的入学要求。这些都不是什么新鲜事。但尽管这些问题由来已久，现在却有了不同的含义。在19世纪，医学院不需要假装拥有1910年要求拥有的所有设施。（毕竟连哈佛也只是在1870年才有了生理学实验室。）现在，许多学校对外宣称自己拥有其实并不具备的条件，它们这么做就相当于含蓄地承认了弗莱克斯纳所要求的标准具有合法性，也让它们更容易受到在公众面前曝光和出丑的伤害。
在弗莱克斯纳看来，医学科学和医学教育之间已经出现了巨大的鸿沟。科学进步了，教育却落后了。“知识能带来很多好处，社会却只能得到其中的一小部分。”美国有一些世界上最好的医学院，但也有许多最差的。弗莱克斯纳的建议直截了当。一流的学校必须根据约翰斯·霍普金斯大学的模式加强，少数中等水平的学校必须提高到高水平；其余的绝大多数学校应该被取缔。美国充斥着数量过多的训练糟糕的医生，迫切需要更少但更好的医生。99这也是专业领袖们的观点，但是把弗莱克斯纳贬斥为美国医学会的代理人的说法是错误的。他是一个有强烈智识追求的人，在漫长的教育改革生涯中一直如此。医学院的关闭极大地提高了私营医生的市场地位，但弗莱克斯纳本人对商业化的东西有一种贵族式的蔑视。也正是由于这种高高在上的、不唯利是图的态度，他的报告比美国医学会自己的东西更成功地合法化了专业利益，限制了医学院的数量和医生的供给。
20世纪头几十年里，诸多小型医学院的消亡被归功于—也被归咎于—弗莱克斯纳，以至于很难正确地看待他的报告。让这些学校倒霉的主要原因是执照制度的改变而不是《第四号公报》。弗莱克斯纳充其量只是加快了这些学校倒闭的步伐，也让人们少为它们鸣不平。他本人也承认经济考虑的重要性。他说，将近一半的医学院年收入低于1万美元，生存岌岌可危。用他的话来说，它们连“敷衍地遵守法定要求都做不到，更别说达到科学的要求以及盈利了”100。这些学校已经是穷途末路，这个时候它们可以说一推就倒。
1910年以后的十年里，医学教育的整合进程加快了脚步。到1915年，学校数量从131所下降到95所，毕业生数量从5440人下降到3536人。合并在A类和B类学校中很常见，C类学校经常由于缺乏学生而解散。在五年的时间里，至少需要一年大学学习的学校从35所增加到83所，也就是从1910年的占比27%增加到1915年的80%。要求大学学习经历的执照委员会从8个增加到18个。1912年，一些州执照委员会成立了志愿性质的协会，即州医学委员会联合会（Federation of State Medical Boards），它以美国医学会对医学院的评级为权威。随着越来越多的州采纳美国医学会对哪些学校不可接受的判断，美国医学会的委员会实际上成了一个对医学院进行国家认证的机构。1914年秋，美国医学会评定A类的标准中要求一年大学学习为入学医学院的必要条件，1918年开始要求两年的大学学习经历。到1922年，38个州都要求两年的大学预科学习，医学院的数量已降至81所，毕业生的数量也降低到了2529名。101虽然州医学委员会联合会或美国医学会医学教育委员会都没有经过立法机关的授命，但它们的决定仍然具有法律效力。这对于有组织的医学专业来说是一个非凡的成就。就在几十年前，许多人还认为美国政府因其去中心的特征而无法对医学教育进行有效监管。如果一个州提高了要求，学生就会被吸引到其他州的学校去。没有联邦政府的干预，控制似乎是不可能的。但是医学专业已经把它的做法推行到了每个州，由此我们可以看到自19世纪中叶以来，医学专业已经取得了多么大的成就。
整合从未达到弗莱克斯纳或美国医学会期望的程度。《第四号公报》建议将医学院的数量减少到31所，而事实上最终有70多所学校保留下来。在弗莱克斯纳的打算中，大约20个州将没有一所医学院，但事实证明这在政治上是不可接受的。州议会介入要求在州内至少保留一所院校。如果美国的教育体系像欧洲国家那样集中，那么保存下来的学校可能会更少。
无论其对公众舆论的影响如何，弗莱克斯纳报告明确了一种观点，这种观点在指导各大基金会接下来关键的二十年里对医疗保健的投资极为重要。从某种意义上说，这份报告是一个项目的宣言，这个项目指导洛克菲勒的通才教育委员会（General Education Board）截至1936年共提供了9100万美元（其他基金会也提供了数百万美元）资助给一批精选的医学院。通才教育委员会三分之二以上的资金投给了7所医学院。虽然委员会把自己描绘成一个完全中立的机构，只关心科学的要求和医学院的愿望，但它的工作人员积极推行的医学教育模式更多地与科研，而不是与医疗实践相关。这些政策与其说决定了哪些机构能够继续存在，不如说决定了哪些机构将占据主导地位，它们将如何运作，以及什么样的理想将占据上风。102
州议会希望医学院能够满足地方对医生的需求，但通常无法说服它们投资研究，或建立全国性的机构。它们的目的都是有限的，而这是完全可以理解的：医学研究通常是为了“公共利益”，而一个州就像一个特定的法人，不太可能得到足够多的对整个社会的好处以正当化其本身的花费。因此，州议会和私法人几乎总是理性地减少基础科学研究投资。而慈善家的处境则完全不同。他们的利益在于通过公开展示善行，来使他们的财富和权力合法化。在一个愈发尊敬科学的时代，投资医学研究和教育可以以一种恰当的方式来宣传他们的道德责任感。而既然他们的生意是全国性的，他们的慈善事业也应当如此。103
医学教育融入大学使学术医学远离了私人实践。在19世纪，医学院员工主要来自一个社区中的行医者。在20世纪，学术界和私营医生开始分化，它们分别代表着不同的利益和价值观。这两个群体分化的关键一步是第一个全职临床医学教学职位的设立。从19世纪70年代开始，A类医学院的实验室科学一直由全职教师负责，但临床教学仍然由私人医生负责。这种安排对医学院来说有一个明显的好处，即降低成本。在1891年的宾夕法尼亚大学，实验室科学教授的年薪为3000美元，而资深临床教授的年薪仅为2000美元。在旧的将学生费用分派给全体教员的制度下，临床教授的收入本可以是这个数字的三到四倍。但他们现在从自己的私人诊所获得的收入有所增加，因为作为专家，他们可以收取更高的会诊费。临床教授职位之所以吸引人，几乎完全是因为它们在扩大私人接诊业务方面的间接价值，而不是因为它们带来多少直接收入。104然而，这些教授把时间和注意力完全放在自己的私人病人身上，这让那些想要改进临床教学和研究的人深感不快。西蒙·弗莱克斯纳等人问道，为什么临床医学的职位比实验室科学的职位需要更少的投入？1907年，约翰斯·霍普金斯大学的韦尔奇院长支持设立全职临床教授职位；当时在牛津大学的奥斯勒表示反对，他警告说，老师和学生可能会完全投入到研究中，而忽视“大医院必须服务的那些更广泛的利益”。这“对科学来说是件好事，但对医学专业来说却是件坏事”。105但是在通才教育委员会的督促下，一些医学院还是把临床教职也设为全职。芝加哥大学、耶鲁大学、范德堡大学和圣路易斯华盛顿大学重组了临床学系，以满足委员会的拨款条件。然而，委员会对全职任命的坚持引起了不满，最后该政策在1925年撤销。106
随着美国医学教育越来越多地由科学家和研究者主导，医生开始按照学术专家的价值观和标准接受培训。许多人认为这是错误的。他们更希望看到的情况是，像约翰斯·霍普金斯这样的少数学校培训科学家和专科医生，而其他的学校则通过更宽松的项目培养全科医生，来治疗大部分的日常疾病。但这并不是美国医学教育的方向，最终所有学生的课程和要求都是一样的。对基础科学的强调最初并不是医学专业中许多人想要的结果。1870年毕格罗对艾略特在哈佛大学改革的回应反映了医生普遍厌恶基础科学的情况。即使到1900年以后，传统主义者也没有不战而退。在宾夕法尼亚大学和华盛顿大学等学校里，老派医疗从业者与争夺控制权的科研人员之间存在着紧张，甚至是恶毒的控制权之争。107约翰斯·霍普金斯模式在基金会的赞助下取得了胜利，这让美国医学没有那么偏向实用，如果任凭自然发展的话，美国医学可能会更具实用倾向的。另一方面，在弗莱克斯纳的设想中，医学教育应该像人文和科学研究生教育那样有更多的灵活性；他觉得医学教育的统一性扼杀了创造性工作。在报告发表后的岁月里，他对和他的名字联系在一起的僵化教育标准越来越感到幻灭。108
改革的后果
新制度大大增加了医学专业的同质性和凝聚力。培训时间的延长有助于在医生中灌输共同的价值观和信仰，医学课程的统一性也减少了宗派分歧。在旧的学徒制下，医生会对医学有一些更个人化的独特见解，并且他们会与其指导医师，而不是其同辈学生有着更密切的私人关系。医院实习让同辈人之间产生了更强烈的认同感。1904年，当美国医学会首次调查医院实习制度时，它估计大约50%的医生会接受医院培训；到1912年，估计有75%到80%的毕业生参加实习。1914年，美国医学会发布了第一份实习职位名单，到1923年，首次出现了足够的职位，可以容纳所有毕业生。109
医学专业的社会构成越来越统一。高昂的医学教育费用和更严格的要求让下层和工人阶级学生越来越少。对犹太人、女性和黑人的蓄意歧视政策进一步促进了社会背景同质性。在19世纪90年代竞争性的医学教育体系下，医学曾经向移民和女性开放，但现在这种开放进程被逆转了。
在弗莱克斯纳报告发表之前，进入医学专业的女性人数已经开始减少。到1909年，只有3所女子医学院仍然存在；包括男女同校学生在内的女性医学生从十五年前的1419人下降到了921人。19世纪后期，女性医生数量的不断增加在一定程度上可能是维多利亚时代情感的产物，人们担心男医生检查女性身体的行为不够得体。相应地，女性医生数量的下降也可能部分源于维多利亚时代敏感性的消退。在1910年的报告中，弗莱克斯纳认为，女性医生数量的下降反映了社会对女性医生需求的下降，或女性对做医生的兴趣的下降。然而，另一些人则认为医学专业中的男性对女性存在强烈的敌意。随着医学院的招生名额越来越少，以前对招收女性较为宽松的学校越来越排斥她们。行政人员以女性候选人在婚后不会继续执业为由，公然歧视女性。在1910年以后的半个世纪里，除了战时，医学院一直把女性配额限制在入学人数的约5%。110
在弗莱克斯纳报告发表之前，美国有7所黑人医学院，其中只有霍华德医学院和梅哈里医学院保留下来。除了少数医疗机构外，黑人还被完全排除在医院实习之外，也没有医院使用权。训练和实践的缺乏造成了实质性的影响。1930年，每3000名美国黑人中只有一人是医生，而在南方腹地，情况甚至更糟—在密西西比州，每14634黑人中只有一名医生。111
在关于医学教育改革的争论中，一个经常被提出来反对取消私立医学院的理由是它们为贫困社区提供了医生，也为贫困儿童提供了学医的机会。弗莱克斯纳不认为“穷孩子”有权利进入医学专业，“除非他这样做对社会是最好的”，他也没有考虑到低收入社区无力支付训练有素的医生的费用的问题。在田纳西州查塔努加的一所医学院，一位医生回答说：“没错，我们的入学要求和宾夕法尼亚大学或哈佛大学不一样；我们也不会假装提供同样的毕业生。然而，我们培养的是有价值、有抱负的人，他们会努力抓住微小的机会，超越周围环境，成为南方农民和矿区小城镇的家庭医生。”他补充说，大学校的毕业生永远不可能在这些社区安顿下来。“你会说这些人不配有医生吗？少数富人能对多数穷人说，你们不应该拥有医生吗？”112
但他们的言下之意就是这样。
弗莱克斯纳在报告中坚持认为，一种“自发的分散”会把顶尖医学院的毕业生推向四面八方。113在这件事上，他被证明完全错了。大量医生被吸引到美国较富裕的地区。1920年，生物统计学家雷蒙德·珀尔（Raymond Pearl）的一项研究表明，美国各地医生的分布与人均收入密切相关。珀尔总结道，医生的行为方式和所有“明智的人”所预期的一样。“他们在容易做生意的地方做生意，避开生意不好的地方。”114
医学院毕业人数的下降加剧了贫困地区和农村地区医生短缺的问题，但其实自美国内战以来，各地区医生分布不均就一直在加剧。1870年至1910年间，相对于人口而言，较贫穷州的医生人数在变少，而较富裕州的医生人数在变多。例如，1870年，南卡罗来纳州每894人拥有一名医生，而马萨诸塞州每712人拥有一名医生；到1910年，南卡罗来纳州平均每名医生服务的人数已经上升到1170人，而马萨诸塞州的这一数字则下降到497人。城市和农村之间的差距也在扩大。115
这些不断扩大的不平等反映了我在前一章讨论过的医疗实践中经济现实的不断变化。在地方交通改善了的地方，医疗市场也随之扩大。在更富裕、城市化程度更高的州，公路和公共交通的发展以及电话系统的普及速度要快得多。基于此类纯粹的生态考虑，这些地区可以支持更多的医生。而随着铁路和汽车在农村地区更为常见，原先在当地享有垄断地位的乡村医生也面临着附近城镇医生和医院的竞争。19世纪后期医生分布的变化正是对市场潜在变化的回应。
医学教育费用的不断增加让许多小城镇和农村地区失去了医生。20世纪20年代，大众报刊上开始出现各种文章讨论“消失的乡村医生”问题。美国医学会主席威廉·艾伦·普西（William Al-len Pusey）的一项研究显示，1914年拥有医生的910个小镇中，有三分之一以上在1925年之前就没有任何医生了。普西写道：“随着行医执照成本的增加，医疗服务的价格也水涨船高，相应地，负担得起医疗服务的人也越来越少。”他对自己收集到的一类数据表示了特别关切，这些数据显示，非正规从业者正在那些被医生遗弃的县安顿下来。116
到了20世纪20年代，就连弗莱克斯纳也开始相信，医生的分布不均问题比他原先预期的要严重得多。他通过通才教育委员会指导了一项研究，该研究表明，乡镇和城市之间的医疗服务差距越来越大。在1906年，小乡镇（人口1000至2500）中每名医生服务590位居民，而大城市（人口超过10万）中每名医生服务492人。到1923年，小乡镇每910人拥有一名医生，而这个数字在大城市为536人：小乡镇与大城市的差距从20%增加到70%。117然而，这份研究坚持认为，由于许多医生并未充分就业，医生数量在总体上仍有剩余。
在20世纪之后，医生的供应没有跟上人口的整体增长。根据人口普查数据，1900年每10万人有173名医生，而1910年只有164名。（美国医学会的统计数字稍有不同，分别为157和146。）到1920年，医生与人口的比例降至每10万人137人，十年后降至每10万人125人，这一数字在下面二十年触底回升。118
尽管医生成功地控制了医生自己的人数，但他们无法阻止竞争对手获得法律保护并继续经营下去。尽管医学专业强烈反对，整骨医师和脊椎指压治疗师几乎在每个州都能获得执照。而且哪怕脊椎指压治疗师未能获得法律批准，他们也会公开营业，有时人数甚至比在能获得批准的州还要多。20世纪20年代末，估计有3.6万名宗派医疗从业者在行医 119，相比之下大约有15万名正规医师，这与五十年前顺势疗法者和折衷派与正规医师的比例相同。然而，20世纪的宗派医疗从业者与他们的前辈的处境截然不同。虽然他们赢得了执照特权，但新宗派医疗从业者通常无法进入医院，也无法开具药方。与19世纪中叶的顺势治疗师不同，他们未能对专业医师构成严重的挑战。根据1928年至1931年对9000个家庭进行的调查，医学博士之外所有的从业者（包括整骨医师、脊椎指压治疗师、基督教科学会成员及其他信仰治疗师、产婆和手足医师）仅治疗了所有病例中的5.1%。120正规医生终于基本垄断了医疗实践。