象征性的政治（1943—1950）
社会化医疗与冷战
在整个新政期间，强制性医疗保险一直处于国家政治的边缘，被《社会保障法》忽略，从未得到总统的全力支持，甚至被许多改革者置于其他项目之后。20世纪40年代，这一议题终于登上全国政治的中心舞台，并得到了一位美国总统毫无保留的支持。但反对派也获得了新的力量。这时，强制性医疗保险也和冷战纠缠在一起，在美国不断增强的反共产主义氛围中，反对者可以拿“社会化医疗”的象征性意义做文章。
这种向国家舞台的转变于40年代体现在了卫生立法中。即使是1939年的瓦格纳法案，改革者仍提议将医疗保险交给各州自己去选择。但到了40年代初，由于最高法院显然已经会接受一个全国性项目，改革的倡导者觉得自己不大会受限于州权的反对。他们最终提议把医疗保险作为社会保障的一部分来实行。他们也放弃了之前对覆盖范围的大部分限制：全民医疗保险将是普遍而全面的。参议员瓦格纳、蒙大拿州参议员詹姆斯·默里（James Murray）和密歇根州众议员约翰·丁格尔（John Dingell）于1943年首次提交的一项法案中体现了这些原则。130瓦格纳—默里—丁格尔法案还呼吁对《社会保障法》进行其他改革，旨在实现一个“从摇篮到坟墓”的社会保险体系，类似于当时正在英国进行讨论的贝弗里奇（Beveridge）*方案。
如通常情况一样，改革的新一代目睹了领导机构的更替。曾经领导了美国劳工立法协会的约翰·安德鲁斯和创立了美国社会保障协会的亚伯拉罕·爱泼斯坦去世后，关注医疗保险的两个主要组织都消失了。1944年2月，工会、进步农民和自由派医师的代表在参议员瓦格纳的办公室会面，并成立了一个名为社会保障宪章委员会（Social Security Charter Committee）的新小组。两年后，在迈克尔·戴维斯的领导下，该小组更名为国家卫生委员会（Committee for the Nation’s Health）。131
在罗斯福生命的最后阶段，他曾表示，一旦战争结束他就会全力推行医疗保险。1944年，他要求国会批准一项“经济权利法案”，其中包括获取充分医疗保健的权利。杜鲁门就任总统后不久，就再次提出这一要求，并于“二战”结束三个月后，也就是在1945年的11月，提请国会通过一项全国计划，以保证民众拥有获取充分医疗保健的权利，以及免于因病陷入“经济恐惧”的权利。132
虽然杜鲁门的计划与1938年的全民医疗计划非常相似，但侧重点有所不同。这次总统坚定地致力于医疗保险，而且他更明确地主张扩大对医疗系统的投资。杜鲁门的计划改变了1938年计划的顺序，第一项建议是扩建医院，第二项建议是增加对公共卫生和妇幼保健服务的支持。杜鲁门的第三项建议，即联邦政府对医学研究和教育的资助，不见于之前的计划。最重要的是，1938年的计划有一个单独为穷人提供医疗保健的提案，而杜鲁门却提出了一个包含社会所有阶层的医疗保险制度，甚至包括《社会保障法》未涵盖的专业人士、农业工人和用人。公共机构将为无力自理的穷人支付保险费。总统坦承，扩大服务范围会花费更多的钱。杜鲁门表示，医疗服务“只耗费国民收入的4%左右，我们有能力为健康花费更多”133。
然而杜鲁门强调这个项目不是“社会化医疗”。他表示，在他的计划下，“我们的人民将继续获得同现在一样的医疗与住院服务”。134社会保障委员会主席奥特迈耶说，应允许医生与医院“根据自己的意愿选择补偿方式”，而医生有权期望比从前更高的平均收入。135
因此，杜鲁门计划在几个意义上是具有扩张性的：它试图通过增加全国医疗资源和减少使用医疗资源的资金壁垒来扩大人们获得医疗保健的机会，它承诺提高医生收入且不进行组织方面的改革。由于当时自愿性住院保险正在中产阶级中迅速发展，杜鲁门计划具有的全面性和广泛性的特征成为其身份的核心。进步主义者曾经只为工人阶级提供医疗计划，谋求医疗组织的高效和社会的更大效率，与他们不同的是，新政之后的自由派在分配问题上更加平等主义，在组织问题上没有进步主义者那么激进。
杜鲁门计划中对医生的通融态度并没有为它赢得任何医生的支持。总统的咨文发布后，全国医师委员会（National Physicians Committee），一个1938年成立的主要接受制药业捐助的专业游说团体，立即发布了一份紧急公告，号召医生们抵制该计划。美国医学会在一篇社论中说，杜鲁门的医疗保险计划会使医生成为“奴隶”。12月，美国医学会代表大会提出一个替代方案：拓宽自愿性保险的适用范围，并扩大对穷人的公共服务。136
公众对杜鲁门计划的反应最初是赞同的。1945年11月的全国民意调查中，在那些听说过这项提案的人当中，有58%的人表示认可。137然而，在加利福尼亚和纽约两州进行的更复杂的调查显示，公众对强制性医疗保险的支持有几个弱点。1943年为加利福尼亚州医学会进行的一项调查发现，虽然有一项“政府控制的社会化医疗计划”获得了50%对34%的赞同，但如果与自愿性保险放在一起比较的话，政府计划的支持率就只有四分之一了。138另一项于1946年1月在纽约为一个立法委员会进行的调查发现，对自由派所提倡的全面计划的支持要低于一个较为温和的计划。*医疗保险的核心支持者与公众之间的意见分歧代表了一个隐蔽但严重的政治问题：支持者最想要的却是公众最不愿意认可的。最后，所有的调查都表明，对强制性保险的支持随社会阶层的上升而下降。美国医学会的盟友有那些管理社区组织、运营舆论媒体以及大公司的人。140
医学专业扭转公众舆论的斗争开始于加利福尼亚州，自由派共和党人加利福尼亚州州长厄尔·沃伦（Earl Warren）提出了一个医疗保险计划提案，与加利福尼亚州医学会十年前赞成的计划非常相似。现在医生们聘请了一家名为“惠特克和巴克斯特”（Whitaker and Baxter）的公关公司来对抗提案。公司解释说，“你们想打败对手就得拿出点东西来”，并敦促医生公开宣扬支持自愿性保险。随后，该公司获得了私营团体与商业机构对医生们的正式支持，并让医生与其朋友们拜访政府官员和社区组织领导。在运动中，加利福尼亚反对沃伦计划的报纸数量从大约100家增至432家。在《美国医学会杂志》的一篇文章中，加利福尼亚州医学会干事解释说，报业高层最初并不同情医生，因为医生不做广告。“我们现在对此有了答案，”他继续解释说，医学会已经开始每年花费10万美元进行广告宣传。“我们发现，在宣传方面，编辑们的反应超出了我们发起活动时的预期。”141沃伦计划被打败了。
在国会中，对杜鲁门提案有接受也有不接受。众议院委员会主席是一位反工会的保守派人士，他甚至拒绝举行任何听证会，而在参议院，听证会引发的争议多于支持。在第一天的介绍发言中，委员会主席参议员默里呼吁不要把卫生法案描述为社会主义的或共产主义的。而资深共和党人、俄亥俄州参议员罗伯特·塔夫脱（Robert Taft）打断了他的话：“我认为它就是社会主义的。在我看来，它是本届国会所采取过的最社会主义的措施。”塔夫脱认为，强制性医疗保险同完全就业法案一样，就是源自苏联宪法。当默里不允许他再讲下去的时候，塔夫脱离席而去，并宣布共和党人会联合抵制这些听证会。142
虽然不像美国医学会那样激烈地反对，但大多数其他医疗保健利益集团也都反对杜鲁门计划。美国医院协会赞成政府对私营保险进行补贴。支持自愿性保险也是美国律师协会（American Bar Association）、美国商会（Chamber of Commerce）、全美农场协会（National Grange）等团体，以及大多数媒体的立场。
甚至联邦政府的许多机构都没有全力支持总统的计划。儿童事务局更感兴趣的是扩大战争期间就开始的为军人的妻子及家属提供的保险计划。该局担心因与更有争议的全国卫生法案联系在一起而危及这个计划的未来。退伍军人管理局（Veterans Administration）的医疗主任反对杜鲁门计划，而公共卫生局的负责人也表现出“明显地冷淡”。143
1946年，杜鲁门本人也只是偶尔宣传这个提案。尽管在那年春天，他还表达了该法案有一定的希望可以通过，但实际上法案通过的机会是零。1946年8月，总统签署了《医院普查和建设法》（Hospital Survey and Construction Act），该法案执行了他计划中的第一项建议。而这一部分得到了美国医学会的认可；尽管它的认可并不意味着其余部分将会被执行。*
虽然总统医疗计划的支持者表示，他们还会在下次选举结束后再次尝试，但是共和党人在1946年控制了国会，他们对实行全民医疗保险毫无兴趣。这时参议员塔夫脱接替默里成为劳工与公共福利委员会（Committee on Labor and Public Welfare）主席，他有自己的全民医疗计划：一个针对穷人的福利医疗体系，由联邦提供资助，并由参与计划的各州管理。自由派表示反对，认为这个计划将穷人与其他美国人区分开来，让他们接受羞辱性的经济状况审查，而且提供的是慈善救济，不是医疗保险下穷人得到的服务权。塔夫脱回应说，这个计划让大多数美国人为医疗费用付费，就像为其他商品付费一样。他还认为，只有穷人应该接受“强制性”医疗，而且“必须按国家认可的方式接受”。144然而塔夫脱并没有做出切实的努力使他的计划通过，而且可能只是为了在竞选总统时获得美国医学会的支持才这么提议的。
这时共和党人指控全民医疗保险是更大的社会主义阴谋的一部分。1947年5月，参议员霍默·弗格森（Homer Ferguson）指责政府“在全国社会化医疗项目上”非法花费了数百万美元。一个众议院小组委员会调查了政府对医疗保险的宣传，得出结论说：“联邦机构内已知的共产主义者及其同路人正在努力利用联邦基金推进莫斯科的政党路线。”指控集中在福尔克的工作班子的一名雇员身上，该员工曾写过一篇关于新西兰社会化医疗的正面报道。联邦保障局*局长立即取消了该嫌疑雇员的行程，并下令联邦调查局对他进行调查，但后来澄清了他与共产党没有关系。145
如果共和党人出于政治目的将医疗保险看作一个象征性的议题，那么杜鲁门也是如此。随着1948年选举的临近，总统与助手们把更多的注意力放在全国卫生法案上。联邦保障局局长奥斯卡·尤因（Oscar Ewing）召开了另一个会议，以确定全国医疗需求。虽然这个全国卫生大会（National Health Assembly）只赞同了自愿性保险，尤因还是向总统递交了一份总结报告，重申他最初计划的必要性。146杜鲁门在竞选中以全民医疗保险为例，指摘共和党“无所作为”的国会阻碍了他为确保自由主义项目推行所做的最大努力。在与左翼进步候选人亨利·华莱士（Henry Wallace）争夺选票的斗争中，杜鲁门不断在这个问题上做文章，并承诺只要民主党重新掌权，他就会推行全民医疗保险。
在杜鲁门意外获胜后，美国医学会认为一场大决战来临了。它向每个成员额外摊派了25美元的费用以抵制医疗保险，同时在1949年雇用了“惠特克和巴克斯特”公司发起一系列公关活动，耗资150万美元，这在当时是美国历史上最昂贵的游说活动。就像在加利福尼亚州那次一样，“惠特克和巴克斯特”公司利用各种宣传手册、媒体、公众演讲者，以及私人联系，来强调自愿模式才是美国模式，同时说服私人组织—据统计有1829家—支持美国医学会的立场。“社会化医疗会导致美国生活的其他方面社会主义化吗？”一份宣传手册问道，并回答道：“列宁认为如此，他宣称‘社会化医疗是社会主义国家拱门的拱顶石’。”147（国会图书馆无法在列宁的著作中找到这句引语。）把医疗保险与社会主义联系起来的运动非常成功，以至于尽管政府坚决否认，即使是支持杜鲁门计划的人也认为它是“社会化医疗”。在听说过杜鲁门计划的人中，民意调查的支持率在1949年从58%下降到36%；而听说过杜鲁门计划的人中有四分之三也知道美国医学会的反对立场。148随着40年代末的反共情绪高涨，全民医疗保险的推行就成了几乎不可能发生的事情了。
不过存在面临较少反对的妥协方案。1947年11月，金融家伯纳德·巴鲁克（Bernard Baruch）建议建立一个全民保险体系，为高收入美国人实行自愿医疗保险，为低收入人群实行社会保障体系下的强制性保险，这种方案在许多西方国家都很常见，与最初的进步主义时代的提议也十分类似。因为商业界有可能会支持巴鲁克计划，同时一些南方的民主党人也可能会批准这一计划，所以迈克尔·戴维斯竭力主张考虑该计划。如果有必要的话，美国劳工联合会愿意排除年收入超过5000美元的家庭以及农民。然而由于杜鲁门在民权问题上与南方民主党人的分歧扩大，这个妥协方案注定失败。149
国会的几位共和党人，包括纽约州参议员雅各布·雅维茨（Ja-cob Javits）和加利福尼亚州众议员理查德·尼克松（Richard Nix-on）共同发起了第二个折中方案，提出建立一个由地方控制、由政府提供补贴的非营利私营保险系统，保险费则依据投保人的收入比例计算。与其他的共和党提案不同的是，这个提案没有要求收入调查。奥特迈耶后来写道，民主党人未曾寻求这种折中方案是一个严重的错误。150众议员李斯特·希尔（Lister Hill）与参议员乔治·艾肯（George Aiken）发起了另一个提案，提议补贴穷人购买私营保险，该提案获得相当多的支持，但美国医学会和自由派对此都不感兴趣。
医疗保险陷入的僵局，与战后社会保障体系在其他领域的扩张形成鲜明对比。1950年通过的修正案扩大了养老保险和遗属保险的覆盖范围，多覆盖了一千万美国人，并把保险赔付额平均提高了80%。然而，美国医学会和美国商会的反对还是阻止了将保险范围扩大到65岁以下永久且完全残疾的人群。美国医学会指责残疾保险是“迈向医疗保健大规模国有化和医疗实践社会化的又一步”151。然而根据一项模糊不清的条款，1950年修正案向各州提供等额资助，用于向医生和医院支付福利领取者的医疗费用。这些所谓的“供应方付款”增加了自大萧条以来一直在悄悄增长的联邦政府对福利医疗的补贴。
将医疗保险和残疾保险条款排除在外的修正案得以通过，这是自1935年以来政府干预的一贯模式。美国不会为全体人口提供一个单一的医疗保险系统，而是为负担得起的人提供私营保险，为穷人提供公共福利。1950年，杜鲁门政府把注意力转向朝鲜，而任何试图通过全民医疗保险的严肃努力都在减少。医疗保险的倡导者们又一次因失败而气馁，现在将注意力转向一个他们希望国家能采用的更温和的方案—老年人住院保险。
随着全民医疗保险运动陷入停滞，支持这一运动的联盟也开始瓦解。全国卫生委员会内的一个派别，以两位富有的捐赠人艾伯特·拉斯克（Albert Lasker）和玛丽·拉斯克（Mary Lasker）为首，敦促委员会把注意力从医疗保险转移到联邦对医学教育和研究的资助上。迈克尔·戴维斯抵制这种改变，而工会支持戴维斯，拉斯克夫妇与罗森瓦尔德（Rosenwald）家族取消了他们的经济支持。尽管民主党和工会填补上了几年的资金空缺，但委员会最终还是在1956年关闭了。改革的又一次尝试结束了。(https://www.daowen.com)
三次被否决
为什么改革又一次失败了？
全民医疗保险在冷战期间的失败只是长久以来人们以象征性话语对待这一议题的结果。美国经常被描述为一个不像欧洲那么意识形态化的社会，更多受利益集团而不是意识形态政治的影响。美国医学会反对医疗保险的斗争也经常作为利益集团影响政治的重要案例被引用。但是在美国关于医疗保险的整个辩论里，其中的冲突充满了意识形态色彩，甚至比欧洲还强烈。反对医疗保险的利益集团一再发现，将整个问题描述为意识形态问题的做法非常奏效。他们先是指责医疗保险的支持者是德国国家主义的代理人，然后是苏联共产主义的代理人，他们试图给医疗保险注入一种意义，而改革者对此十分不满。改革者对这场冲突去意识形态化的做法无济于事。他们试图将全民医疗保险呈现为一种满足社会“医疗需求”的纯技术问题，但这同样有意识形态上的偏见。
争论的双方都试图通过将其观点与一些根深蒂固的美国信念挂钩以取得胜利，反对者利用自由，支持者利用效率和公平。但反对派取胜并不是因为其观点比支持者的观点更深刻地根植于美国文化。双方都有可信的理由来夸大对其有利的美国价值观。因此，价值观本身并不能为最后的结果提供解释。
如我前面已指出的，公众舆论具有高度的可塑性，一般来说它赞成医疗保险，但又不确定赞成哪种医疗保险。因此反对派能够利用这种不确定性去消除改革者在公众支持中获得的优势。然后，像其他组织性极强的游说团体一样，反对者能够集结政治影响，来阻止任何损害他们利益的行动。
在冲突的双方之间，存在着资源的严重不平衡—部分是物质的，部分是社会的，部分是象征性的。这些不平衡相互强化，反对派在社会支持基础中享有的优势可以转化为物质优势和影响手段。
物质资源的差距非常巨大。改革者只能在紧巴巴的预算下艰难前行，反对者却能支配相当可观的财富。全国卫生委员会的年度预算大约是5万美元，1950年它只花了3.6万美元。同年，美国医学会花费了225万美元在反对全民医疗保险的“全国教育宣传活动”上。单单在1950年国会选举前的10月份内的两周，美国医学会就花费了超过100万美元。在此期间，美国医学会还向商人们提供机会，让他们参与赞助抨击强制性医疗保险的广告。众多企业为此殊荣支付了200多万美元。在那两周里，用蒙蒂·普恩（Monty Poen）的话来说，“美国每一份守信的周报和日报（总共10033种），都刊登了一则来自美国医学会或其商业盟友的5栏宽、14英寸长的广告来谴责自由事业的敌人，与此同时，1600家广播电台播放了插播广告，35家杂志刊登了类似的广告”152。
但是，正如商业在美国医学会运动中的参与所表明的那样，这种物质上的优势本身只是反对派力量具有充足社会基础的反映。从进步主义时代的全国公民联合会和保险业开始，社会中最强大的经济利益集团就反对医疗保险。经济与意识形态方面的考虑给美国医学会带来了商业界的支持。许多雇主不想为医疗保险额外花钱，因为这相当于提高了最低工资，同时还有一些雇主则坚持通过自己提供医疗福利来得到良好声誉。更普遍的是，他们都希望与社会主义划清界限。美国医学会还受益于与特定行业的结盟，这些行业能从医疗保健的私人市场中获利。除了美国医学会下属的杂志刊登药品广告带来的收入外，医学会还收到制药公司为对抗医疗保险而捐赠的巨额款项。医生们之所以能得到这种支持，部分原因在于他们在药物营销市场中占据战略地位；他们的“把关人功能”使他们能够收取“通行费”以用于政治抗议活动。医生们还可以利用自己在工作中建立的复杂的关系网络。国会议员、州议员、报纸编辑和其他社区领袖经常因医疗保险问题而被他们的私人医生登门拜访。许多医生的办公室成了政治斗争的前哨阵地，分发反对“社会化医疗”的文献、漫画以及其他宣传品。
战后意识形态风气的变化本身就是医疗保险反对者可以利用的资源。随着人们对再次陷入大萧条的焦虑减弱，40年代见证了民众对美国资本主义日益增长的信心。1942年《财富》杂志的鲁伯民意调查（Roper poll）发现，只有40%的美国人明确反对社会主义，而25%的人赞成社会主义，35%的人表示他们对此持开放态度。而到1949年，盖洛普民意调查发现，只有5%的公众想要朝着社会主义的方向更进一步，而61%的人想往相反的方向前进。153冷战意识形态的转变并不是决定性的。否则，1950年《社会保障法》的自由化修正案就不会出现了。在美国和其他西方发达国家战后社会福利支出不断增长的模式中，对医疗保险的拒绝是一个例外。在大多数西欧国家，同样反共产主义的政府都稳步扩大医疗保险的覆盖范围至社会各阶层。只有在美国，越来越强烈的反共产主义情绪被用来反对医疗保险。
在面对所有这些考虑—物质的、社会的、象征性的—全民医疗保险的潜在支持者们寻求其他方法来解决他们的问题。中产阶级继续购买私营保险，工会开始转向集体协商以获得医疗福利。
另一个大群体，美国退伍军人，在退伍军人管理局附属的医院和诊所里得到了广泛的医疗服务。“二战”后，这些医院和诊所得到了极大的扩张和现代化发展。退伍军人不仅有权获得战争相关伤病的治疗，还有权享受退伍军人管理局所能提供的所有的医疗保健服务。有一项规定要求他们证明这些服务是他们负担不起的，但这项规定从来没有得到认真执行。这样，以白人男性为主的这一工人阶层群体能够得到政府资助的医疗服务，而当有人提倡其他美国人也应当获得这样的服务时，这种服务又被谴责为破坏了自立的精神。美国医学会反对把退伍军人项目扩展到与服役无关的疾病上，但是退伍军人们是一个连医学界也无法压服的游说团体。
因此，美国社会没有提供杜鲁门曾提议的普遍医疗保险，而主要向富人和有良好组织的人提供覆盖医疗费用的保险。吃亏的是那些不属于任何有政治或经济影响力的团体如退伍军人和各工会的人。医疗保险最初是为穷人设想的，但他们恰恰成为没有得到保险保护的人。
普遍医疗保险在政治上的失败也反映在公共政策的分裂上。每个政府机构—儿童事务局、公共卫生局—都在推进自己的议程。医院通过建筑援助寻求救济，医学院通过研究资助寻求救济。这种零敲碎打的最终结果是，为了围绕特定疾病（如癌症和心脏疾病）组织起来的选民的利益而通过的分类立法。对强制性保险的反对并未阻止国家对医疗保健的干预稳步增长。政府提供的资金增加了，但这些资金流入的渠道至少没有立即威胁到专业主权。
* A1和C3是英国在1917年之前征兵的能力分级。A1是全部要求达标，C3是部分达标。—译者注
* 这是一个工会组织，初创时全名是Granite Cutters’ National Union，后改名为Granite Cutters’ International Association of America。—译者注
* 业内称为简易人寿保险。—译者注
* 家长式管治是指政府、有关当局、公司或家长以促进所属成员或儿童福祉为理由，积极干预其自由，虽对于其所需给予照顾，但不让他们有为自己负责和自由抉择的机会。—译者注
* 美国劳工立法协会曾估计其计划的成本，包括病假工资、医疗救助、生育和丧葬费用津贴，仅占工资的4%，但伊利诺伊州委员会在芝加哥的调查中发现，仅仅为了弥补工资损失和医疗费用，就将花费工资的7.5%。55
* 关于20世纪20年代的这些发展，请看本书上部，特别是第三章。
* 贝弗里奇（1879—1963），英国经济学家，第二次世界大战期间曾制订英国战后福利国家蓝图，提出包括医疗、失业、老年和死亡的社会保险计划。—译者注
* 纽约的调查测试了公众对四个备选提案的反应，每一提案都附有每月估算费用。一项覆盖了所有儿童服务，加上实验室测试以及上门护士服务等的强制性保险计划，将在州公投中以64%对25%获得赞同。一项为所有人支付医院费用的计划会以55%对31%获得赞同。第三个提案涵盖了前两个提案中的全部服务，还加上所有的手术与生育费用，将会以47%对37%的微弱优势获得通过。但是覆盖面最全的计划，即包含所有的医生账单，再加上前面三个提案中的所有服务，会以37%对47%败北。然而在支持所有计划的调查对象中，最后一个选择更受青睐。139
* 关于医院建设计划，请参见下部第三章。
* 简称FSA，存在于1939年至1953年的美国政府部门，后来被美国卫生教育福利部（DHEW）取代。—译者注