零和医疗实践
医生“过剩”与竞争
当市场导向的政策制定者在辩论如何使医疗保健更有竞争性时，由于早期旨在缓解“医生短缺”问题的自由派计划，竞争压力正在积聚。1965年至1980年间，联邦援助成功地将医学院的数量从88所增至126所，让毕业生人数从7409名增至15135名。到1985年，毕业生人数升至每年17000名。1尽管1976年采取了新移民政策以减少外国医生的涌入，但在美国实际执业的医生从1975年的37.7万人增加到1980年的45万人，预计80年代末将上升至60万人。医疗资源快速扩张的同时，人口增长也在放缓。1960年的美国，每十万人口中有148名医生，到1975年是177名，到1980年是202名。1990年，每十万人的医生人数预计会上升至245名，使得美国成为世界上医生人数最多的国家之一。2
到1990年，人口老龄化将增加对医生的需求，但增加的部分只占这些实际增加的医生中很小的一部分。目前尚不清楚其他变化，例如收入、保险覆盖范围或技术，是否会导致美国人均使用更多—或更少—的医生服务。1979年，卫生人力局（Bureau of Health Manpower）估计，由于1968年到1976年间医疗服务的使用明显增加，到80年代末，医生的需求将继续与医生的供给相匹配，但是，国会技术评估办公室（Congressional Offlce of Technology Assessment）指出，在20世纪60年代末，联邦医疗保险和联邦医疗补助导致医疗服务使用的增长异常迅速。1971年后，需求似乎已经稳定下来。（需求可能的确在1977年后下降了，那时联邦医疗补助开始削减参保人数。）根据技术评估办公室的说法，如果医疗服务使用没有增加，1990年的医生“过剩”量可能高达18.5万名。3 1980年，另一个团体，全国研究生医学教育咨询委员会（Graduate Medical Education National Advisory Committee）预测在1990年医生实际人数可能超出“需要”的医生人数7万人—而这个估计还假设了医疗服务的使用没有任何社会经济方面的障碍。4
判断是否会出现“过剩”，既是一项技术评估，也是政治评估。未来对医生的需求将取决于不确定的政治发展，例如国家卫生立法的命运。未来的需求可能会受到公共或私营医疗保险扩张的刺激而增多；或者反过来，它可能会因公共出资或对私营计划的税收补贴的削减而降低。由于相关专业人员和医务辅助人员的进入，对医生服务的需求可能会减少；或者，如果通过限制性执业执照许可和费用赔偿制度切断这些替代服务，对医生服务的需求则可能增加。如果按服务收费方式占主导地位，对医生服务的需求可能会上升，如果预付费计划成功，它可能会下降。通过使用医务辅助人员，让外科医生全职工作，并监测医生的表现，健康维护组织成功地使医生与患者的比率明显低于全美的比例，甚至在医生数量激增之前就是如此。如果经济压力迫使医疗服务更加合理化，那么“过剩”数量可能远远大于基于当前模式的预测。
另一方面，医学专业人员构成的变化可能会减少不断增加的医生人数造成的影响。占新增医生总数四分之一的女性可能会缓解竞争压力。一些证据表明，平均而言，女医生每周工作的时间少一些，每小时看的病人也少一些。5而且，如果私人执业的竞争变得更大，更多的医生可能从事管理工作。对于在临床工作中“累垮”的专业人员，行政岗位和公司化医疗的增长也提供了一个方便的“退居二线”的可能性。6
这些可能性同时影响供求两方面，使得任何关于“过剩”的预测都是不可靠的。在西欧和拉丁美洲的大部分地区，医学领域的失业现象现在已司空见惯；它是否会在美国出现还不确定。但已经有证据表明，对医生的需求明显减少。根据美国医学会的数据，1970年到1980年间，每位医生每个星期问诊的病人数量下降了12%，即从132.5人降到116.6人。7这种下降可能不仅仅是由于医生人数的增加，也由于人均使用医生服务的降低。根据联邦政府的调查，1975年到1979年间，美国人均每年看医生的次数下降了8%，从5.1次降到4.7次。8 1979年的一项调查表明，在诊室工作的执业者只有57%认为自己满负荷工作。虽然一些医生对减少工作量感到满意，但有25%的医生希望看更多的病人。9
许多经济学家和政策制定者认为，医疗市场的特殊结构让医生可以通过提高收费，提供额外的测试、手术和其他服务，来弥补这一不景气状况。一些证据支持这一观点，但医生诱导需求的能力并不是无限的。1971年到1974年，在尼克松总统的经济稳定计划期间，医生通过增加诊疗量（特别是病人回访和诊断测试）来应对费用控制，但只能部分抵消收入损失。10从1974年到1977年，当病人就诊数量下降时，他们提高了收费，但也只能部分补偿损失。据美国医学会和《医学经济学》（Medical Economics）的调查，医生收入的增长速度稍稍落后于70年代的通货膨胀速度。11到1979年，为医生团体执业工作的猎头报告说这是一个买方市场：申请工作岗位的医生人数多于空缺职位。尽管存在通货膨胀，一些执业团体好几年都没有提高起薪。12
80年代可能会带来更严重的紧缩。战后几十年（1945—1980）里，在根据通货膨胀率调整之后的医疗支出增长速度快于医生数量的增长。因此，每位医生都在一个资源不断扩张的世界里工作。13 80年代，医生供应量将增长得更快，而医疗支出的增长将放缓。以固定美元计，平均在每位医生上的医疗支出可能完全不会增长。1975年，每位医生对应565名美国人；到1990年，每位医生将只有404人—对于普通医生来说是近30%的潜在顾客的缩减。要让这404人和565人支出同样的医生账单，就需要个人收入的大幅增长，还要把其他商品和服务上的支出转移到医疗保健上，或者把“医疗保健美元”从医院和其他提供方那里转移给医生。而经济和政治气候—缓慢的经济增长和反对增加医疗支出的声音日益加强—让人很难想象前两种情况会发生。
一位医生或者一群医生的收益将越来越多地不得不以牺牲其他医生或其他提供方的利益为代价。用博弈论的术语来说，20世纪80年代的医疗服务将更像是一场零和博弈。新入行的医生可能再也无法在其他行医者提供的服务之外额外增加一层新的专科服务了。他们将不得不从别人那里抢走生意。1990年执业的医生中有三分之一在80年代完成培训。承受收入损失最严重的可能是医学专业里庞大的婴儿潮一代。*年轻医生与当下的实践联系最少，与之决裂要承受最大的压力最大。14
对竞争做出的一些回应可能会使病人受益。医生也许会在更方便病人的时间进行诊室诊疗，会上门诊治，在乡村地区开诊所，在尝试发展一种业务时，为患者花更多时间。简而言之，可能会像19世纪那样，开始转而依赖病人。
但零和局面可能也意味着，与不同类型的医疗计划结盟的医生群体之间的竞争越来越激烈。它可能会让地位稳固的医生和新来者形成对立，正如一些社区的医生群体已经对其他人关上大门了。如果采取保护主义策略，地位稳固的医生可能会竭力限制健康维护组织的扩大，拒绝让年轻同行拥有地方医院使用权，并对执照颁发机构保持限制，也会继续限制第三方赔偿向心理学家、验光师、执业护士和其他医疗费用竞争者提供赔付。
80年代的医生“供过于求”的状况可能会促进医疗保健组织的增加。很多年轻医生从医学院毕业时负债累累，他们可能会发现个人开业的开支超出了自己的经济能力。与他们的前辈相比，他们会更愿意在医院、团体执业机构和健康维护组织中就任受薪职位，而且因为人数众多，他们的议价能力会变弱。(https://www.daowen.com)
医生供给量的增加很可能会以两种相反的方式影响按服务收费的医疗和健康维护组织。由于医生有创造需求的动机，不断增加的供给将会提高按服务收费医疗的费用。而更多的按服务收费的外科医生就会做更多的手术，并造成更高的医疗保险保费。另一方面，供给量的增加让预付费计划能以更优惠的条件聘用医生。因此，医生供给量的增加可能会增加健康维护组织相对于传统保险业的价格优势。
医生可能会通过组成更多的团体执业组织来应对竞争压力。团体执业的医生比例已经在稳步上升。1940年时，团体执业的医生只占医学专业人数的1.2%，1946年升至2.6%，1959年是5.2%，而到了1969年是12.8%。战后团体执业的增长模式与早期一样。团体执业在乡村地区和小镇发展得最快，特别是西部地区，那里医院的发展起步迟缓。15到1980年，从事团体执业的88000名医生占了全部执业医生的四分之一。从医生的角度来看，团体执业的一大好处是能让他们获得附加服务的利润，这一部分利润是医院最丰厚的收入来源。一位商业顾问杰夫·戈德史密斯（Jeff Goldsmith）指出，团体执业是垂直整合的生产形式，伴有两种产出，医生的服务和附加服务，例如X光片和实验室测试。医生服务的规模经济是有限的，团体执业的最佳规模可能仅为6名左右的医生。但更大的团体可能会从附加服务中获得更为可观的利润。戈德史密斯指出：“附加利润是形成团体的一个重要诱因，随着市场压力让医生服务在执业部分产生利润的能力下降，这种诱因变得尤为重要。”16
碰撞航向
如果医生通过试图在医疗支出中占据更大份额来应对他们不断增长的人数，其影响可能会在整个医疗体系中反弹。那些为获取附加利润而组织团体执业的医生对医院构成了经济威胁。组成健康维护组织的医生也是如此，因为这会减少对医院住院服务的需求。另一方面，医院正在发展卫星诊所和其他门诊所，以保证自己能获得稳定的转诊。结果，随着医生入侵机构服务领域，而医院入侵非卧床服务领域，医生和医院也许正处在“碰撞航向”上。
私人医生在冲突中有几个关键优势。他们与患者建立的关系让他们面对医院有一些筹码；如果医院在医生自己的市场上挑战医生，就会有遭到抵制的风险。私人执业者的管理费用也较低，而且由于他们不是按成本得到赔付的，他们可以更灵活地调整价格以与医院竞争。此外，医生也不用受到需求证明的监管。17
另一方面，医院可能会因为医生供应不断增加而享有一些优势。同其他组织一样，医院和在职医生就工资进行谈判时处于更有利的位置。再者，如果从业人数增加，而国家法律继续限制医院扩张，医生将被迫为获得医院病床而相互竞争。
医生供应的增长几乎肯定会加剧医院与医务人员之间的紧张关系。从管理层的角度看，医生数量固定意味着患者的逐步减少。因此，医院的利益在于增加医务工作人员以尽可能多地填充病床，而在职医生的利益所在则是限制医院使用权，以减少竞争。关于哪些医生拥有医院使用权以及可以获准做手术和复杂测试，将会有持续的斗争。18
教学医院的问题可能格外严重。它们一直在训练自己的竞争者。更多的专科医生正在分散到郊区和小镇，在那里他们可以提供以前只在大型医学中心提供的服务。与此同时，第三方支付者对赔偿水平更严格的审查可能会使教学医院更难以继续从病人收入中拿出钱来交叉补贴教育和研究。由于许多教学医院所在的市中心地区有大量的贫困患者，联邦医疗补助的削减可能会对它们造成特别严重的打击。教学医院已经开始做出回应：提供更多非卧床照护，从其他社区引进病人。同执业团体一样，它们也有兴趣参加健康维护组织以“锁定”患者群体。因此，正如保罗·埃尔伍德和琳达·埃尔魏因（Linda Ellwein）指出的那样，医生供应增长的压力可能会“让教学医院与非教学医院处于更激烈的竞争关系”19。
在整个医学界，医生人数的不断上升意味着再一次的冲突和分裂。
20世纪六七十年代，医学专业的一致性和凝聚力已经被打破。战后的医学发展让在机构工作的学术型医生、在诊室工作的私人医生和“第三世界医学界”（老辈的全科医生和在外国受训的医生，大多处于拥有大量联邦医疗补助人群的乡村或市中心地区）之间发生了分裂。有意思的是，随着大量外国医生的涌入，医学界成了高收入人群中族裔分布最为多元化的职业之一，有大量的韩国人、印度人和其他来自国外地区的人。今天美国有五分之一的医生是移民。70年代也为女性打开了大门，越来越多的医生去为健康维护组织和其他组织工作。
为了维护其代表美国医生的主张，美国医学会将不得不为这些群体制定“公关服务”。女性就是一个很好的例子。医学专业中48%的男性属于美国医学会，而女性的这一比例只有26.6%。20美国医学会的一个委员会最近指出，除非该组织增加对女医生的吸引力，否则美国医学会成员数量将无法跟上医生人数的增长。委员会建议美国医学会支持《平等权利修正案》，支持日托，并积极回应妇女所关心的医疗问题，包括解决不必要的子宫切除术和安定药及抗抑郁药的处方过量。21另一个美国医学会委员会建议出台吸引外国医学毕业生的政策。美国医学会执行副会长詹姆斯·萨蒙斯（James Sammons）认为医学会应该代表医生去和医院及健康维护组织协商。22如果美国医学会承担协商代理的功能，它显然会变得更像一个工会。公司化医疗组织的扩大的确可能把它推向这个方向。但是，由于美国医学会的一些会员很可能是这些组织的所有者和管理者，它很难在协商中同时代表劳资双方。在20世纪80年代造成医学专业分裂的所有力量中，没有任何一股力量比医疗保健领域的公司日趋壮大的存在，带来更多的对抗性分歧。