公共家计的重新私有化
20世纪六七十年代的再分配和监管改革曾大大地扩张了医疗保健领域的政治边界。一旦政府承担了医疗服务的大部分财政负担，在扩大政治权力方面，保守派也会基于财政审慎的理由进行合作。起初，阻力主要来自医生，他们担心政府会限制自己的自主权和收入。他们的反对虽然仍有影响力，却已经不再足以阻挡国家干预。但是到70年代后期，反对力量在美国政治中占据了更强大的地位。新复苏的保守主义试图让政治边界缩回去，将税收资金和政府职能归还给私营部门—简言之，就是将大部分公共家计重新私有化。
重新私有化的论据有几点。在批评者看来，福利国家已经“超负荷”，西方民主国家变得“无法治理”。国家在资源配置和收入分配方面日益重要的作用引起了不切实际的期望。通过放弃其部分职能，政府可以从对无限津贴的要求以及这种要求不可避免地产生的冲突中缓过来。此外，保守派批评者说，政府根本不能胜任某些工作。政治的要求与效率的要求相冲突。例如，政府不能关闭没有效益的设施，如一家过时的医院。据说，公共政策的手段也对个人偏好和当地情况的变化不够敏感。最后，政府创造了一个“新阶层”，他们的利益在于创造更多的政府工作，由增加的税收提供资金，而这会成为私营经济的负担，并抑制创新和投资之火。
这就是我们现在已经很熟悉的新保守主义论调。尽管公众并不完全理解，更不用说支持更大范围的重新私有化计划，但很多人—在1980年占人口大多数—明显反感政府。通货膨胀给反对赤字支出的论点提供了一个看似紧迫的理由，而主张干涉的自由派社会政策，如平权行动和为废除种族隔离的跨区校车接送制度，已经耗尽了自由主义继承自新政的大部分声誉。这些情况结合在一起，让保守派不仅有机会削减政府开支，还缩小了政府职能。
在医疗保健方面，保守主义理念过去二十年里经历了三个重要的改变。直到20世纪70年代，保守派一直以自愿参与为由反对政府干预医疗保健。虽然一些自由市场信徒，尤其是米尔顿·弗里德曼，批评医学专业如一个卡特尔，并呼吁取消行医执照制度，但这主要是一种自娱自乐的思想活动。没有人认真地尝试执行它。健康维护策略是保守主义医疗政策理念从自愿参与转向竞争的第一个标志。
然而，健康维护组织计划虽然一开始成功地获得了总统的支持，但很快就成为竞争倡导者的负担。随着健康维护组织的发展在70年代中期放缓，似乎很明显，该计划无法实现全面解决成本上涨问题的目标。因此，竞争倡导者的第二个改变是将竞争推广到健康维护组织之外。例如，杜克大学的法学教授克拉克·哈维格斯特（Clark Havighurst）提出了几个提案，要求扩大医疗保健领域的反垄断活动，而联邦贸易委员会（Federal Trade Commission）于1975年开始进入这一领域。斯坦福大学的经济学家阿兰·恩托文（Alain En-thoven）提出了一个竞争性的全民医疗保险模型。虽然恩托文的工作最初是卡里法诺支持的，但最终并没有得到卡特政府的认可。尽管如此，作为对卫生政策的“市场”解决方案最成熟的陈述，恩托文的想法影响相当广泛。66
到20世纪70年代末期，保守主义思想的第三次调整正在进行中：尼克松的托利式改良主义在政治和经济方面都让位于新的原教旨主义。在医疗保健方面，医院成本控制之战有助于调动反监管情绪。而现在保守派也有了他们自己的启示，这是十年来的第三个启示：美国的医疗保健问题可以依靠竞争和激励机制来解决，要做的只是把政府的作用降到最低限度。当罗纳德·里根于1980年当选总统时，这种观点似乎将指导政府的政策制定。里根总统选择了国会中两位鼓吹医疗领域竞争策略的议员来担任最高职位：众议员戴维·斯托克曼出任行政管理和预算局局长，参议员理查德·施韦克（Richard Schweiker）出任卫生与公众服务部长。政府立即寻求废除卫生系统局和专业标准审查组织，将联邦卫生计划整合进给各州的“一揽子补助拨款”里，同时“限制”联邦政府对联邦医疗补助的支持。(https://www.daowen.com)
但是保守派和自由派一样，在执行政策上很难完全忠于自己的意识形态，他们也要考虑利益集团。保险公司和医学专业都不怎么热心于保守派提议的激烈竞争计划。尽管医生和医院欢迎放松监管，但对削减他们现在已经习惯的联邦补助的计划不可能全然满意。削减援助资金带来了制约，而竞争也带来制约；强大的组织接管了弱小的组织。里根上台后不久，一位县医学会主席在美国医学会会议上说：“我们的导师一直是希波克拉底，不是亚当·斯密。”67这些反对意见阻碍了快速行动采取竞争策略的可能。事实上，在里根执政的第二年，尽管政府继续削减公共监管、公共卫生服务以及为穷人的个人医疗服务提供的公共资金，但政府还是放弃了用竞争解决医疗问题的方案。
如果重新私有化计划能够实施，其后果几乎可以肯定将不同于公众的期望。通过拒绝“大政府”，公众似乎在表达想回归从前更简单的方式的愿望。同样，医学专业在抗议政府监管时，也希望恢复私人执业的传统自由和特权。但至少在医疗保健领域，依赖私营部门不太可能使美国恢复原状，而是加速了迈向一个全新的公司化医疗产业体系的进程。
* 指墨西哥裔美国人，即出生在美国、祖先是墨西哥人的美国人，与生活在美国的墨西哥人相对。—译者注
* 关于圣华金计划，见下部第二章。
* 加州大学洛杉矶分校罗默等人根据统计研究总结的一种统计关系。罗默等人在研究医院费用与床位供给的经验关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。这似乎意味着床位供给的增加导致床位使用的增加。—译者注