封闭社会中的卫生政策（1975—1980）
受阻的道路
当一系列眼花缭乱的监管终止时，联邦政府发现自己陷入了困境。1971年至1974年间，国会通过了大量复杂的立法。这些法律特别详细，因为民主党不愿放手给尼克松政府太多的自由裁量权。有些法律在通过过程中做出了很大的妥协，最后几乎就不可行。每一部法律都引发了耗费数年才得以解决的部门间分歧和诉讼问题。与此同时，法律实施后收效甚微，这传达给人的印象是改革失败了。
1974—1975年度，严重的经济衰退加上飞涨的通货膨胀，遏止了扩大医疗保健和其他社会项目的新举措。在整个发达资本主义世界，能源危机以及随之而来的经济发展放缓都带来了对福利国家的强烈反对。而在美国，这场危机也是政治上的分水岭，标志着战后政府社会津贴的不断增加停止了。
通货膨胀率的上升在医疗保健方面尤为急剧。1974年4月30日，医疗行业的物价管控终于解除，比其他行业的物价管控多维持了一年多。自1971年8月以来，医疗服务价格的年增长率一直保持在4.9%，而其他服务的价格年增长率为5.2%。然后，就在1974年的最后8个月里，医疗服务的通货膨胀年增长率高达12.1%（相比之下，其他服务业为9.5%）。1975年，医疗服务的膨胀率继续比全部经济的6.8%的通货膨胀率高出大约3个百分点。1976年，工资与物价稳定总统委员会（President’s Council on Wage and Price Stability）发出警告，卫生部门的通货膨胀正在“对整个经济产生严重的不良影响”47。
20世纪70年代初，不断上升的费用让政府改善民众获得医疗服务的机会显得尤为紧急，而现在这种上升的费用让这样的做法更为冒险。效率和再分配一直在医疗保健政治中受到同等的关注。但渐渐地，政治考虑越来越多地只关心成本控制了。
1974年以后，尽管民主党在国会中占据优势，但是经济衰退和通货膨胀的双重影响使全民医疗保险运动无望地陷入停滞。1974年8月12日，福特总统第一次在国会发表讲话时，要求通过全民医疗保险。但是在1976年的国情咨文中，他以这将令通货膨胀恶化为由撤回了政府计划。私下里，包括财政部长威廉·西蒙（William Simon）在内的经济顾问认为，全民医疗保险将是“一场可能导致国家破产的彻底的灾难”48。
看起来无法遏止的政府津贴计划的增长使国会对进一步增加政府责任的计划犹豫不定。到1977财政年度，联邦医疗保险和联邦医疗补助的支出是三年前的两倍。49这种惊人的增长让可自由裁量的医疗保健项目只拥有很少的资金，其中一些项目旨在更有效地组织医疗保健。在70年代初期，不断上升的成本曾推动卫生政策向前发展。现在，用卫生教育福利部的一位官员的话来说，这些成本在推动政策的同时，也在使政策陷入瘫痪。
在联邦卫生行政系统中，政府津贴计划耗费了资金，而监管政策的制定则耗费了时间。卫生教育福利部几乎花了近两年的时间才出台了拟议中的专业标准审查组织项目下的利用审查条例。健康维护组织法的一项模糊条款引发了卫生教育福利部和劳工部就集体协商权问题的长期分歧；过了两年，卫生教育福利部才得以发布双重选择法规，使得健康维护组织能够为已获得作为附加福利的医疗保险的雇员提供服务。直到1977年9月，在《全国卫生规划和资源发展法案》签署为法律超过两年半之后，卫生规划指南才发布。而且，指南发布激起了一场农村地区的抗议风暴，在那里人们认为他们的医院可能处于危险之中。
在卫生改革中，一个鲜为人知的自然法则似乎在规定每向监管迈出一步，都必须向相反方向的诉讼迈出一步。美国内科医师与外科医师协会（Association of American Physicians and Surgeons）是美国医学会的一个右翼派别，它就专业标准审查组织的合宪性起诉了政府。当拟议的利用审查条例出台时，美国医学会本身也提起了诉讼。它再次提起诉讼是为了阻止卫生规划法的实施。美国医学院协会起诉了强加给医学院的法规。这些诉讼并没有扭转加强监管的趋势，但使它放缓了脚步。
监管之外的另一种选择应该是由健康维护组织的兴起带来的竞争。但是，在卫生产业领域的创新遇到巨大的结构性障碍和政治障碍之前，健康维护组织战略已经难以为继。除非逐渐削弱私人执业者的自主权和权力，尼克松政府最初设想的那种剧变不可能实现。医生感到了直接的威胁，同时美国医学会开展了一场反对该项目的声势浩大的运动，以阻挠国会通过立法，并说服白宫削减相关计划。其他的一些事态发展推迟了此项目。国会委员会主席对理查森部长决定在未经授权的情况下继续实施该项目感到不满，在1972年春季要求停止对健康维护组织项目的进一步拨款。理查森离开卫生教育福利部是一次严重的打击，他的继任者卡斯珀·温伯格将健康维护组织视为众多示范项目之一。国会同意将健康维护组织仅作为一项试验采纳，而不是如同政府最初提出的那样是一个长期战略。
进行试验的方式可能会严重影响它们的成功与否。1973年的《健康维护组织法》就是如此。国会最初的法案有两种方案。第一种基本规定对健康维护组织提供高额补贴并提出高要求；第二种则规定低补贴和低要求。这两种方案可能都比最终的立法更可行，因为最终的立法规定了低补贴和高要求。最初通过的法案要求合格的健康维护组织提供一个范围广泛的最低限度服务、开放申请和社区统一费率，并承担复杂和昂贵的新的行政管理任务。正如我所指出的，这些要求让健康维护组织无力与传统保险业竞争。而开放申请的要求则让这些计划无法审慎地控制自身的增长率。
这部法律的直接影响是破坏性的。双重选择条款的本意是让健康维护组织获得消费者，但在短期内产生了相反的效果。在卫生教育福利部发布最终法规之前的两年里，雇主推迟了与健康维护组织做出任何安排，因为不确定哪些计划符合法规要求。对健康维护组织的限制性定义让此前于1972年年中停止的健康维护组织援助计划无望复苏。一些拨给计划的资金只能退还给财政部。最重要的是，政府对一项引发了很多政治反对，而且似乎不能立即带来多少回报的举措失去了兴趣。
健康维护组织花费数年时间才发展起来。它们需要资本以及受过训练的职业经理人的大量注入。然而无论是资本还是管理技能，都不容易获得。即便是在最有利的条件下，一个新兴行业里的某些事业也会失败。健康维护组织也不例外。此外，大部分医院和医生对创设健康维护组织或看到它们成功，没有特殊的兴趣。在有些情况中，他们甚至表现出直接的敌意。考虑到联邦立法的矛盾要求、卫生教育福利部的微弱努力、启动新商业组织的内在风险，以及医疗行业在创建健康维护组织或与它们合作方面的缺乏动力，健康维护组织在70年代的缓慢发展就不令人意外。不过，连同监管与规划项目的缓慢进展，未将服务送达的卫生系统似乎是卫生保健服务系统改革行不通的又一项证据。
疑虑的泛化
20世纪70年代中期，对医疗保健的批评有了新的方向。批评者不再只质疑住院治疗和手术是否过度，而是开始询问医疗保健是否对整体社会健康状况产生了任何影响。19世纪的治疗虚无主义—现有的药物和疗法都是无用的—以一种新的形式复活了。现在整个医疗系统的净效益受到了质疑。50
突然笼罩医疗保健的疑虑反映了对社会服务的价值更广泛的怀疑。学校和医疗保健一样，也是被怀疑的对象。改造罪犯的努力也被质疑。在每一个案例中，批评既来自左派也来自右派。激进派一般会指责社会服务—学校教育、罪犯改造、医疗保健—基本上是社会控制的形式。而保守派反对政府管理范围的扩大。一些实证研究放大了这些批评，这些研究质疑学校教育对经济状况的长期影响、罪犯改造对前犯罪分子的长期影响，以及医疗保健对健康的长期影响。经济学家论辩说，不断增长的社会投资根本无利可图。
对医疗保健的攻击始于20世纪60年代对精神病学和精神病院越来越多的批评。托马斯·萨兹（Thomas Szasz）和欧文·戈夫曼的著作，以及一些书籍和电影，例如《飞越疯人院》，都把医疗机构的精神病治疗描述为治疗性压迫的工具。激进派说精神卫生项目把对社会的不满引导为自我谴责，并给“有权与众不同”的人贴上“偏离正轨”的标签。社会科学家的实证研究对心理治疗的长期有效性表示怀疑。遗憾的是，精神分析很难经得起成本效益分析的检验。精神病学在60年代被视为政治上无关紧要，在70年代被认为成本效益低，精神科医生经受着来自四面八方的抨击。
对精神病学的批评蔓延到整个医学领域。人们早已知道，医疗保健对死亡率的影响相对于环境或社会行为来说较小。尽管如此，20世纪70年代中期忽然有很多人同意，美国人从越来越多的医疗保健投资中得到的回报正在递减。观点不同的知识分子和政策制定者突然意识到，这就是对一直希望扩大医疗保健覆盖面的人的回答。“花在医疗保健上的1美元—或10亿美元—在改善健康方面的边际价值将接近于零，”新保守主义者亚伦·维尔达夫斯基（Aar-on Wildavsky）在一篇巧妙的文章中写道，这篇文章名为《做得更好，感觉更糟》（Doing Better，Feeling Worse），后来洛克菲勒基金会赞助的一本关于医疗保健的重要著作标题就来自这篇文章。在书里，基金会主席约翰·诺尔斯（John Knowles）呼吁人们重视改变不健康的个人行为。51这一时期另一本具有象征意义的书《医疗报应》（Medical Nemesis）中，激进的社会批评家伊凡·伊利奇（Ivan Illich）认为医疗保健引起的疾病比治愈的疾病多，而如果人们把他们自己从对整个有害的现代医学机器的依赖中解放出来，他们会更健康。52经济学者维克托·富克斯（Victor Fuchs）没有这么极端，但论调类似，他认为医疗保健在20世纪早期曾经对健康做出过贡献，但是现在，更多的医疗保健不再降低死亡率，也不会降低患病风险。53
具有讽刺意味的是，得出这些结论的时候，美国正在卫生方面取得非凡进展。从20世纪50年代中期到1968年，标准化死亡率一直相对稳定。这一时期进步寥寥，似乎证实了对医疗保健的价值的怀疑。但是从1968年到1975年，死亡率下降了14%，每年每十万人中死亡人数从747人降到642人。大卫·罗杰斯（David E.Rogers）和罗杰·布伦登（Roger J.Blendon）指出，“这样的下降率在本世纪是前所未有的”54。在导致死亡的15个最大原因中，有10个导致的死亡率已经下降，凯伦·戴维斯和凯茜·舍恩提出，死亡率已下降的致死原因对医学治疗更敏感，而没有下降的，比如凶杀、自杀和肝硬化，对社会病理学最敏感。心脏病死亡率在15年里下降了23%（从1963年到1968年间下降了5%，到1975年又降了15%）。1960年到1975年间，婴儿死亡率下降了38%（每千名活产婴儿中婴儿死亡人数从26人降至16人），而产妇死亡率下降了71%（每十万名活产婴儿中产妇死亡人数从37.1人降到10.8人）。对一些引入了街区卫生中心或其他项目以改善产前、儿童和孕产妇保健的特定地区的研究表明，这些服务确实起到了作用。55毫无疑问，改善部分来自医疗保健以外的其他措施，比如新的环保法规带来的污染控制，食品券计划带来的营养改善。目前还没有人梳理出不同变量的相对影响。此外，大部分医疗保健所做的不是挽救生命，而是减少伤残、身体缺陷和减少对经验本质的困惑。这些恢复职能和教育职能构成了大多数医生的日常工作，但新的治疗虚无主义不愿承认这些有任何价值。人们过去曾不加分辨地把因其他原因取得的健康成就归功于医学，现在开始一股脑地贬低医学，而没有更慎重地考虑它带来的好处。
如果说70年代的第一个启示是存在一场“医疗保健危机”，那么第二个启示就是医疗保健几乎不影响健康。第二个启示显然使第一个启示显得不那么重要。在其他领域也一样，疑虑的泛化也破坏了权利的泛化。毕竟，只有在分配或再分配的东西真正有价值时，分配公平才迫于道德压力成为一个需要关注的问题。如果它对人类福祉无关紧要或有害，那么穷人没有它会过得更好。而这就是伊利奇的结论，他写道，让下层阶级得到更多的医疗保健，“只会让医学的幻想和侵权行为分发得更加平等”56。
承认医疗保健对健康的作用有限并不必然导致保守派的政治观点。虽然它鼓励对医疗保健持更保守的看法，但也鼓励对公共卫生持更自由派的观点。不过，新治疗虚无主义对卫生政策最直接的政治影响是让人更加关注成本控制。如果改善获得医疗保健机会的理由已经变弱，削减开支的理由则比以往任何时候都更加充分。因此，思想潮流的改变和黯淡的经济状况正好相辅相成。二者一起在通向全民医疗保险的道路上设置了两个巨大的路障。
自由派的僵局
20世纪70年代后半段的医疗保健政策反映了社会中普遍存在的政治僵局。在医疗保健领域，正如在能源政策和经济政策领域一样，利益的对立非常严重，让人无法采取几乎任何连贯的行动—无论是保守的还是进步的。虽然自由派可以维持旧的计划，但无力发起新计划，也不能让旧计划良好运作。直到1976年，似乎是共和党总统和民主党国会之间的分歧阻碍了对国家的社会和经济问题做出任何有效的政治反应，但1976年民主党总统的当选并没有结束僵局。吉米·卡特以局外人的身份当选，无法在关键的国内问题上得到本党控制的国会的合作。尽管民主党人占据主导地位，但政治气候正变得更加保守；从某种意义上讲，这种情况与70年代初的情况正好相反，当时共和党人不得不对自由派的共识做出回应。随着通货膨胀和能源问题日益成为关注的焦点，民主党领导层开始认为任何进一步的自由派举措都是不切实际的。各种争取公民权利和社会权利的运动越来越不被视为正义事业，而是被视为特殊的利益集体—如奶农或制鞋业—的事业。然而，民主党人和这些利益集体绑定了。处于日益严重的通胀阴影下，民主党被一些相互冲突的压力分裂了，在医疗保健领域以及其他领域都无法采取有效行动。
候选人吉米·卡特在竞选活动中，为了急于获得工会的支持，一度承诺要实行全面的全民医疗保险计划。但是成为总统的卡特并不急于向前推进该计划，因为预算压力，也因为保险计划可能会破坏他的抗通胀努力。在卡特政府最初的两年中，政府让医疗保险计划在福利改革和医院成本控制提案的面具下得到支持。卡特的经济顾问一如福特的经济顾问，力劝总统推迟或完全取消医疗卫生计划。(https://www.daowen.com)
卡特就任总统后不久，他和肯尼迪参议员之间就出现了分歧。卫生教育福利部新任部长约瑟夫·卡利法诺（Joseph A.Califano，Jr.）表示，一项计划至少需要一年时间准备。“问题不在于一个新计划，”肯尼迪告诉卡利法诺，“我们已经有一个努力多年的计划。我们需要的是政治谈判。”肯尼迪还极力反对总统在几年内逐步实施一项计划的意愿；肯尼迪认为，当全民医疗保险起步时，必须对该制度进行全面的改革。57
卡特政府和肯尼迪都认识到，任何扩大医疗保险的计划都必须同时让成本得到控制。公共和私人第三方支付方已经在不同程度上覆盖了90%的人口，全民医疗计划的问题在于如何完成一个进行中的旅程。全民医疗保险并不必然让美国人比现在花费更多。美国在医疗方面的花费占到国民生产总值的8%以上，已经超过了大多数其他拥有全面的全民医疗计划的国家。20世纪70年代初，当加拿大推出全面医保计划时，它在医疗保健方面的支出与美国相当—约占国民生产总值的7.3%。等到70年代末，美国的医疗支出接近（后来超过）国民生产总值的9%，而加拿大的医疗支出仍稳定在7.5%左右。美国维持其分散的、以成本为基础的赔偿制度，而加拿大各省则通过与医疗保健提供方谈判确定费率来控制成本。58
然而，在美国的公共辩论中，一个固定的先入为主的观点是全民医疗保险意味着庞大的新支出。尽管并不必然会产生额外费用，但确实很可能发生，因为国会可能无法采取必要的机构性改革来控制支出，也就是说，控制医疗保健产业中所有利益相关方的收入。
卡特总统关于控制医院成本的提议得到的回应似乎证实了这一预测。1977年总统要求国会将医院收费的增长控制在消费者价格指数增长率的1.5倍左右。1977年的医院收费比1976年的水平上升了15.6%，而同期总体通胀率为6%；卡特的提议将把医院收费增长率控制在9%以内。虽然提议在参议院得以通过，但在众议院被否决了，死于医院行业的大规模游说活动。
到1978年初，肯尼迪对政府在全民医疗保险方面的进展和其他卫生问题上的表现越来越不耐烦。7月，在执政一年半后，总统只允许公布了医疗计划的一般原则。一项立法提案将在一年后出台。意识到政府在拖延时间后，工会领袖和其他自由派人士决定在肯尼迪参议员的带领下走自己的路。
他们制定的新提案与早先的自由派计划完全不同。它不再提议建立一个公共系统，而是呼吁私营医疗计划（健康维护组织、独立执业协会、蓝十字、商业保险）相互竞争以争取投保人，投保人将获得一张医疗保险卡，凭此卡得到医院和医生的照护以及其他各种基本健康服务。该卡的收费将根据收入而有所不同，雇主将为员工承担65%的费用，而政府将负责穷人的费用。由于新保险卡不会显示付款来源，穷人不用像在联邦医疗补助下那样，通过另外一个单独的支付系统进行支付。为了防止保险公司只接受富裕和健康的投保人，保险公司将按其投保人所代表的精算风险得到支付（老年人、穷人等会得到更多支付）。另一方面，如果消费者选择投保更有效的计划，他们将收到部分保费退还款或额外服务。固定的协商议定费率将会取代针对医院的基于成本赔偿，以及针对医生的按惯常费用赔偿。整个系统将必须在预算约束范围内运作。
政府认为肯尼迪的新计划不可行，在政治上不切实际。作为替代，政府提议要求企业为员工提供最低福利包，扩大老年人和穷人接受的公共保险，并创建一个新的公营公司向其余人口出售保险。在时隔两年半之后，卡特政府成功地改写了1974年的尼克松计划，并且提议该计划到1983年才生效。
在肯尼迪和卡特的方案之间有一个基本的观点区别。肯尼迪把全民医疗保险视为一个在新激励机制和协商关系的框架内重建卫生体系的机会，在控制成本的同时要让更多的人获得保险。因此，全民医疗保险可以同时解决个人和社会成本的问题。另一方面，卡特认为只有先行控制成本，并且在经济繁荣的情况下，整个系统才能承担得起全民医疗保险的责任。因此，政府只是勉强地探讨了一个保险计划，却从来没有积极地推动它的实行。
这两个项目都没有任何机会。1979年5月，卫生教育福利部的一位高级官员坚持说：“我们将在政治可能性的外围争取国会的通过。”59但是众议院民主党领导人告知卡利法诺，他们甚至不希望计划被提交。肯尼迪5月14日公布了他的计划，卡特在一个月后公布了他的计划，这时媒体更多地关注他们二人之间的政治竞争，而不是医疗保险计划。很快肯尼迪被卡特打败了，卡特又被里根打败了，全民医疗保险又一次如海市蜃楼般从美国政治中消失了。
1979年秋，医院成本控制计划遭遇了同样的命运，后来证明这是政府对医疗保健行业监管的一个转折点。在被联邦政府控制的可能性面前，医院开始自发地努力降低成本，1978年成本上升了12.8%。1979年初，政府出台了一项经过修改的法案，规定只有当医院的费用增长超过规定的限度时，才能对医院实行控制。这个限额将会相应地根据医院购买的商品和服务的成本、其服务的人口数量以及新技术的成本不同而有所调整。
但是这些对灵活性做出的让步让监管问题更加复杂，而法案也迅速受到国会中日益增长的反监管势力的抨击。对专业标准审查组织的一项早期评估表明，它的费用高于它所能节省的。而另一项关于需求证明计划效果的研究发现，它们降低了医院床位的增长速度，但其他资本支出增加了，最后的净效益可以忽略不计。60对这两个项目的其他研究结果较为正面，一项对医院费率监管计划的分析发现，1975年之后，在六个对医院监管计划赋予更多权力的州，医院成本增长比全国平均水平低14%。61卡利法诺声称，政府的成本控制措施将在五年中节省530亿美元。但是，在以密歇根州众议员戴维·斯托克曼（David Stockman）为首的反对者看来，该法案是过度监管的一个象征，是政府对私营机构的盲目入侵，这将惩罚那些一直保持高效的医院，只会降低医院的服务质量。美国医院协会确保国会议员受到自己选区的医院行政人员的游说。反对派赢了，1979年11月15日，众议院投票以234票对166票否决了此项措施。
对于监管的支持者来说，医院游说团体的反对集中体现了有着高度集中利益的组织团体阻碍有益大众的措施推行的能力。但法案本身也证明了民主党应对医疗保健的潜在问题的能力有限。毕竟，这是他们在医疗保健立法方面的主要努力，但他们没有尝试去改变扭曲的赔偿激励机制，而只是叠加了一层新的控制措施。
然而，70年代初开始的一系列重大结构性改革尝试未能成功抑制国家医疗支出的增长。在所有项目中，健康维护组织和卫生规划被寄予了最大的期望。对于倡导者来说，它们不是简单的新计划，而是改变医疗保健体系的基本组织的策略。
1976年左右，健康维护组织计划确实呈现了一些发展的势头。那一年国会放开了此前一直阻碍计划发展的强制性福利要求和其他严格的要求。然后，1977年5月，在看到了一些联邦雇员的常规数据—显示凯泽计划投保人每千人每年只住院349天，而全国平均水平是1149天—后，卡利法诺部长要求进行审核，看看如何恢复联邦政府对健康维护组织的援助。1978年国会再次修改法律，增加了联邦援助，那年加入健康维护组织的人数较一年前增加了140万。
到1979年中，一共有217个健康维护组织计划，远远少于尼克松政府最初预期的1700个。然而，现在健康维护组织的总人数有790万，是1970年的两倍，并且健康维护组织继续表现良好，以明显较低的费用提供医疗保健服务，而这主要是因为住院治疗减少了。在加利福尼亚州，中西部上游地区和东北部的几个城市，健康维护组织的发展似乎达到了“起飞”点。一些证据表明，在明尼阿波利斯—圣保罗地区，健康维护组织的迅速普及已经压低了按服务收费的医疗领域的价格。但是健康维护组织的投保人数仍然只占全国人口的4%，而政府预测到1990年仍不到10%。62
国会曾在1974年表示，新的卫生规划机构不仅要控制成本，还要提高医疗服务的可获得性、可接受性、连续性和质量。“有执行能力的科学规划”是他们的口号，但怀疑者认为，它们与过去的规划努力没有什么不同，无论卫生系统局中的代表最后如何分配，医疗服务提供方仍会胜出，成本也几乎不会得到任何控制。批评者预测，卫生系统局委员会中易受骗的消费者很容易被权威的医生和医院管理者所左右；此外，消费者没有动机反对那些会给自己社区带来工作和服务的项目，而成本会由州或国家分摊。
事实证明，新卫生规划方案比批评者最初预期的—或医疗行业所希望的—更偏向成本控制。之前的分析低估了雇员中的专业规划者和委员会中的社区活动家想要控制成本的努力。医疗服务提供方经常会发生分裂，例如，公立机构和私营机构之间的分裂，或者因地理区域不同而分裂。而且，许多非精英医疗服务提供方代表，尤其是护士，会与消费者结成联盟。因此，医院和医生并没有像过去那样很容易地控制卫生规划过程。63
但是，不管卫生系统局在审查申请上面花了多少工夫，其影响都是有限的。它们的建议可以被各州推翻，也经常被推翻。在马萨诸塞州，一些需求证明申请曾被拒绝的养老院能够获得立法豁免。最重要的是，规划机构几乎仍然完全没有规划。它们主要是对别人的计划做回应。由于忙于项目审查，它们无法采取主动，也没有资金来开辟新的医疗保健计划。虽然它们可以审查现有设施的“合宜性”，但对它们认为不必要的设施却无能为力。它们可以阻延或否决项目，但是赔偿系统底层的激励机制问题却超出了它们的能力。
在改善医疗服务可获得性的初始目标上，改革在很多方面成功了。1970年对医生短缺，特别是家庭医生的短缺关切现在得到了很大的缓解。人头补助拨款已经让美国医学院增加了招生人数，家庭医疗的增长速度比预期要快，已经成为一个重要的专门领域。64联邦医疗补助等计划虽然都有所削减，但仍在使穷人更容易获得医疗服务。
但是到了70年代末，平等地获得医疗保健已不再是当政者关注的问题。卫生系统局成立的目标是控制成本和改善医疗服务的可获得性，但现在的评估只注意它们在成本控制方面的成功。其他项目，如目标之一是质量控制的专业标准审查组织，对它们的评估也建立在成本控制的狭隘基础之上—并且判定它们存在不足。
政治角色也已经倒转了。在70年代末，改革者被迫为医疗保健领域的行政机构和监管的扩张辩护，他们处于守势，而医疗服务提供方则在谴责政府的过度、重复和不理性。在这个十年开始时，改革者在批评医疗保健业的低效率，而在这十年结束时，医疗保健业在批评改革的低效率。
1978年，仍有大约2600万人没有得到任何保险覆盖，不管是公立的还是私营的，还有更多的人只参加了覆盖范围很有限的保险，如果他们生了重病，这些保险显然是不够的。65私营保险和福利医疗之间的走廊在一些州（大部分是南方州）特别宽，这些州严格限制了获得参加联邦医疗补助计划的资格。尽管人们普遍认同这一制度存在不合理性，例如它造成了财政的不安全，并影响了初级和预防性卫生服务的利用，但民主党在1976年至1980年执政期间却无法采取任何行动。而且他们也无法处理医疗体系妥协的根本矛盾，这就使改革取得的成果处于危险之中。他们成功地使医疗保健成为公共家计（public household）的一部分，但他们未能使这个家庭井然有序。