四、治疗
（一）一般治疗
1.多饮水
限制食物中钙的摄入量，如忌饮牛奶、注意补充钠、钾和镁盐等，并禁用噻嗪类利尿剂、碱性药物和抗惊厥药物。慢性高血清钙者，可口服H2受体阻滞剂，如西咪替丁，0.2 g，3次/日；或肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔10 mg，3次/日；必要时加用雌激素、孕激素或结合雌激素治疗。
2.降钙素
鲑鱼降钙素4～8 U/kg，肌内注射，或酌情增减剂量。密盖息为人工合成的鲑鱼降钙素，50～100 U/次，肌内注射，每日或隔日1次。依降钙素为合成的鳗鱼降钙素益钙宁，每支20 U，每周肌内注射一次既可以抑制骨吸收，与二磷酸盐共用时还可急速降低血清钙。
3.磷酸盐
磷酸盐常用制剂有多种，可根据需要选用，如磷酸钠或磷酸钾，1～2 g/d。如血清钙升高较明显，宜用中性磷酸盐溶液治疗。
中性磷酸盐溶液含磷酸氢二钠（Na2HPO4·12 H2O）和磷酸二氢钾（KH2PO4·2 H2O）。
配制方法：磷酸氢二钠96.3 g，磷酸二氢钾10.3 g，混合后加水至500 mL（每10 mL含元素磷215 mg），每日口服30～60 mL。
近年来发现，二磷酸酯与内生焦磷酸盐的代谢关系密切，二磷酸酯与骨组织的亲和力大，并能抑制破骨细胞的功能，可望成为治疗本病的较佳磷酸盐类。其中应用较多的有羟乙二磷酸盐（EHDP）和双氯甲基二磷酸盐（Cl2MDDP）。据报道，其疗效和耐受性均优于中性磷酸盐。应用磷酸盐治疗期间，应注意肾功能变化和导致异位钙化的可能。
（二）高血清钙危象的治疗
1.高血清钙危象的临床特点
血清钙高于3.75 mmol/L（15 mg/mL）时，可发生高血清钙危象，若抢救不及时，常突然死亡。如血清钙高于3.75 mmol/L，即使无症状或症状不明显，亦应按高血清钙危象处理。在高血清钙患者出现恶心、呕吐，应警惕发生危象可能。
2.高血清钙危象的诊断
诊断PT高血清钙危象要有3个条件：①存在PT；②血清离子钙水平超过1.87 mmol/L，正常人血清离子钙水平为（1.18±0.05）mmol/L，甲旁亢血清离子钙水平大于或等于1.28 mmol/L；③临床出现危象症状。
3.高血清钙危象的治疗
（1）输液：高血清钙危象者因畏食、恶心、呕吐常伴有脱水，加重高血清钙及肾功能不全，故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量和促使肾脏排钙，静脉输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透性利尿作用，随着尿钠的排出，钙也伴随排出体外。需输注大量5%葡萄糖生理盐水，输液量控制在每4小时1000 mL。第1日需输注生理盐水4～8 L，最初6 h输入总量的1/3～1/2，小儿、老年人及心、肾、肺衰竭者应慎用，并将部分生理盐水用5%葡萄糖液代替。
（2）利尿：血清钙过高，每日尿量过少者在补充血容量后予以利尿，使尿量保持在100 mL/h以上。可选用呋塞米20～40 mg，3～4次/日，或40～100 mg静脉注射。呋塞米能提高大量输液的安全性，既可避免发生心力衰竭、肺水肿，又可抑制肾小管重吸收钙，有利于降低血清钙，利尿排钙。亦可选用其他利尿剂，如依地尼酸（利尿酸钠）50～200 mg静脉推注等，血清钙过高患者每1～2 h可以重复注射。但应避免使用噻嗪类利尿剂。利尿仅能暂时降低血清钙，故应与其他治疗措施结合使用。
（3）补充电解质：每日监测血、尿电解质，以决定钠、钾、镁的补充量。治疗期间应每4～6小时测定血清钙、镁、钠、钾，注意维持电解质平衡。一般情况下，每排尿1000 mL需补充20 mmol氯化钾和500 mmol氯化钠。
（4）磷酸盐：每6 h口服1次。如果急需降低血清钙，可静脉注射中性磷溶液，其配方为Na2 HPO4 0.081 g分子，KH2PO4 0.019 g分子，加蒸馏水到1000 mL，每升含磷元素3.1 g，常用量为每6～8 h静脉输入500 mL。血清磷高于0.97 mmol/L（3 mg/dL）者慎用，静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血清钙。口服磷酸盐时禁服抗酸剂，以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血清钙的效果不佳，可改用磷酸盐灌肠或静脉滴注。应用期间要监测血清钙磷和肾功能，防止低钙血症和异位钙化的发生。
（5）依地酸二钠（EDTA钠盐）：仅在严重高血清钙或一般治疗无效时应用，常用量50 mg/kg，加入5%葡萄糖液500 mL中静脉滴注，4～6 h滴完。亦可用硫代硫酸钠1.0 g加入生理盐水100 mL中静脉滴注，紧急情况下可直接以5%浓度静脉推注。输液过程中要监测血清钙。
（6）二氯甲酯（二磷酸酯）：可抑制破骨细胞活性，降低血清钙，对PTH或cAMP水平无影响，可口服或静脉注射，1600 mg/d或1～5 mg/kg。
（7）西咪替丁（甲氰米胍）：慢性PT高血清钙者可用西咪替丁治疗，用于急性原发性甲旁亢危象，西咪替丁200 mg每6 h1次，可阻止PTH的合成或（和）释放，降低血清钙，也可作为甲旁亢患者手术前的准备，或不宜手术治疗的甲状旁腺增生患者，或甲状旁腺癌已转移或复发的患者。服用西咪替丁后血浆肌酐上升，故肾功能不全或肾病继发甲旁亢高血清钙患者要慎用。
（8）透析：首选血液透析，无条件时亦可采用腹膜透析，但必须采用无钙透析液。
（9）普卡霉素：降低血清钙作用可能与减缓肠钙吸收、抑制PTH对骨骼的溶解作用，或与抗肿瘤作用有关。常用量10～25μg/kg，用适量生理盐水稀释后静脉滴注，若36 h后血清钙下降不明显，可再次应用。每周1～2次，用药后2～5日血清钙可降到正常水平。长期使用时，每周不得超过2次，必要时可与其他降血清钙药同用。应用期间，必须严密观察血清钙、磷变化和本药对骨髓、肝、肾等的毒性作用。此药为抗癌药，可抑制骨髓，对肝、肾毒性大，应慎用。(https://www.daowen.com)
（10）糖皮质激素：病情允许时可口服，紧急情况下可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。
（11）降钙素：有助于降低血清钙，理论上12 h内可用400～1000 U。实际降钙素的剂量应根据病情、药源及经济情况，并结合患者对大量输液及利尿药的反应而定。
（12）急诊手术：甲状旁腺危象多数是腺瘤所致，且一般病程较晚，肿瘤体积较大，易定位，因而更倾向于作单侧探查。手术时机掌握在血清钙下降到相对安全的水平，或血清钙上升停止而开始下降，患者全身情况可以耐受手术时，施行急诊手术，一般效果良好。
（13）其他疗法：其他疗法有如下几种。①放射性保护有机磷制剂。WR-2721具有迅速降低PTH分泌的作用，但有较明显的不良反应。②无升高血清钙的维生素D制剂。在慢性肾功能不全所致的甲旁亢中有较好的疗效，亦可用于PT的治疗。另一方面，PT患者体内存在高PTH、低25-（OH）D3现象，提示PT患者伴有维生素D不足或缺乏。③二磷酸盐类。虽可迅速降低血清钙，但3个月后血清钙回升。④乙醇注射疗法。在B超引导下，将乙醇注入甲状旁腺腺瘤，在36 h或24 h内血清钙可以降到正常。每24小时可注射1～3次，在高血清钙危象时更显有用，但长期疗效尚有待观察。⑤钙感受器激动剂。NPSR-568已用于PT的治疗，但尚需进一步观察临床疗效。
（三）手术治疗
1.手术指征
（1）对所有明显高血清钙者（若无禁忌证），均应做颈部探查，理由如下：①可以明确诊断；②难以预料靶器官损害；③该病会导致骨质改变加速，特别是老年妇女；④26%患者在10年内可发生并发症；⑤手术安全，手术成功率高达95%以上。
（2）无症状的原发性甲旁亢需手术治疗的指征。一般认为，无症状而仅有轻度高钙血症的原发性甲旁亢病例需随访观察，如有以下情况则需手术治疗：①骨吸收病变的X线表现；②肾功能减退；③活动性尿路结石；④血清钙水平≥3 mmol/L（12 mg/dL）；⑤血iPTH较正常增高2倍以上；⑥严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。
2.手术方式
射线引导下的甲状旁腺切除术可以治愈95%的患者，并大大降低了老式手术方式的危险性，故用福善美增加骨钙而放弃手术治疗的做法不妥。
（1）手术优点：射线引导下的微创性甲状旁腺切除术是近年来开展的新技术，可在局部麻醉下施行。它的优点是：①术前已知4个腺体中哪一个活性较高；②创伤小，对侧不受影响；③麻醉方式多为局部麻醉；④切口只有2.5 cm，为时25 min（常规1～2 h），术后即可进食，第2日即可恢复日常工作；⑤耐受性好；⑥治愈率为99%～100%（常规手术为90%～96%）；⑦价格低廉；⑧甲旁减的风险为零，术后并发症少。但适宜本手术治疗的患者只包括那些sestamibi扫描证实为单个腺瘤的原发性甲旁亢患者（85%～90%的患者属于此类）。
（2）术前准备：对已确诊者，按一般术前处理即可。血清钙明显升高者，应先行内科治疗，将高血清钙控制在安全范围内，并加强支持治疗，改善营养，纠正酸中毒。其中要特别注意中性磷酸盐的补充，以增加骨盐沉积，缩短术后骨病和血生化的恢复时间。高钙血症易导致严重的心律失常，除采用有效措施降低血清钙外，还应根据病情和心律失常的性质给予相应治疗。
（3）手术步骤：手术常选用全身麻醉，横形切开颈部切口。在中线分离带状肌后，选择一叶甲状腺并向内侧翻转。清除甲状腺叶下方的组织直至气管以显示喉返神经和甲状腺下动脉。在大多数患者，喉返神经位于气管食管沟内，较少见的也可位于气管旁；在气管前侧方常见但特别容易造成损伤。喉返神经也可在颈部直接发出而不像往常那样环绕右锁骨下动脉。喉上神经外支是声带张力最重要的神经，它通常紧邻甲状腺上极血管束的内侧。游离甲状腺时应小心操作以免损伤该神经。可能存在4个以上的甲状旁腺，因此，颈部探查需要非常耐心。由于冰冻切片有助于判定甲状旁腺而需要一名有经验的病理学家的帮助。上甲状旁腺较易发现，通常位于甲状腺背侧表面的上2/3水平。下甲状旁腺较上甲状旁腺大，且位置常不固定，正常情况下可存在于自甲状腺上1/2水平至深入纵隔内。下甲状旁腺较上甲状旁腺位置更靠前。如果上甲状旁腺已被发现则应仔细检查另一侧的胸腺蒂并切除。从颈部切口可切除绝大多数位于纵隔内的甲状旁腺腺瘤。
（4）术中注意事项：①术中应做好高血清钙危象的抢救准备工作，包括各种降血清钙药物，进行血清钙、磷和心电图监测。②术中均应仔细探查所有的甲状旁腺，如属腺瘤，不论单发或多发，应全部切除，仅保留一枚正常腺体；如属增生，常为多枚腺体同时累及，故宜切除其中的三枚，第四枚切除50%左右，然后取小部分作甲状旁腺自体移植；如属异位腺瘤，多数位于纵隔，可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中，应避免遗漏。如属腺癌，则应作根治术。③首次手术未能发现病变而进行的二次颈部探查难度极大，所以应在首次手术时细心操作以避免二次手术。如果需二次手术，不仅甲状旁腺组织辨别更为困难，而且也更易损伤喉返神经。
3.术后处理
（1）手术成功：血磷常迅速恢复正常，血清钙和血PTH则多在术后1周内降至正常。伴有明显骨病者，由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨组织，故术后数日内可发生手足搐搦症。有时血清钙迅速下降，可造成意外，故必须定期检查血生化指标。轻度低钙血症经钙盐补充和维生素D治疗可纠正，较重者应给予活性维生素D制剂如1 a-（OH）D3或1，25-（OH）2D3。如低钙症状持续1个月以上，提示有永久性甲低。
（2）手术失败：患者如术后症状无缓解，血清钙和血PTH于1周后仍未能纠正，提示手术失败。其常见原因有：①腺瘤为多发性，探查中遗漏了能自主分泌PTH的腺瘤，被遗漏的腺瘤可能在甲状腺、食管旁、颈动脉附近甚至纵隔。②甲状旁腺有五枚以上，腺体切除相对不足。③甲状旁腺癌复发或已有远处转移。④非甲状旁腺来源的异位PTH综合征（假性甲旁亢）。
（3）术后低钙血症：甲状旁腺手术后可出现低钙血症，轻者手足和面部发麻，重则手足搐搦。一般术前ALP很高，又有纤维性囊性骨炎者则术后会有严重的低钙血症，常降至1.75 mmol/L（7 mg/dL），甚至1 mmol/L（4 mg/dL）。
引起低钙血症的原因：①骨饥饿和骨修复，切除病变的甲状旁腺组织后，血中PTH浓度骤降，大量钙和磷迅速沉积于骨中，致血清钙降低。②甲状旁腺功能减退，切除功能亢进的甲状旁腺组织后，剩余的甲状旁腺组织的功能受到长期高血清钙的抑制而功能减退（多数为暂时性）。③由于部分骨骼或肾对PTH作用的抵抗，发生于原发性甲旁亢合并有肾衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症。如有持续性和顽固性低钙血症，应想到同时存在低镁血症（血清镁低于0.5 mmol/L，即1.0 mEq/L）的可能。镁40～60 mmol（80～120 mEq）静脉滴注8～12 h，或20%硫酸镁分次深部肌内注射。如低钙血症由于低镁血症所致，当补充镁后，通常在24～48 h之内血清钙恢复正常。当PTH恢复正常分泌率，激素的周围反应也转正常。
低钙血症的症状：可开始于术后24 h内，血清钙最低值出现在手术2～3日后，可出现手足搐搦，持续1～2日甚至3～4个月。但这种现象不一定损伤了甲状旁腺，可因骨骼的“钙饥饿”状态，术后钙质向骨基质内沉积而引起低血清钙。大部分患者在1～2个月内血清钙可恢复至2 mmol/L（8 mg/dL）以上。血磷浓度于术后近期进一步降低，尿磷排量甚少。
低钙血症的治疗：一般于低钙血症症状出现时，立即口服乳酸钙或葡萄糖酸钙（相当于元素钙1～3 g）。口服10%氯化钙溶液，每数小时服10 mL亦可逐渐恢复。手足抽搐明显者可以缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20 mL，有时需要补充镁盐以缓解肌肉抽搐。难治顽固性低钙血症可以静脉滴注葡萄糖酸钙［溶于5%或10%葡萄糖液内，钙可按0.5～3 mg/（kg·h）给予］，常可缓解症状和体征，补充钙量是否足够，视神经肌肉应激性和血清钙值两方面而定。同时补充维生素D2或D3，开始剂量3万～5万U/d，以后酌情减少用量。1 a-（OH）D3和1，25-（OH）2D3可在24～96 h内使血清钙升达正常，当合并有肾功能损害时，应优先采用此类药物。手术后完全恢复骨的正常矿化可能要1～2年，应持续补充钙剂及适量维生素D直至X线摄片骨密度正常后，才可停药。
（四）预后
血清钙水平是极好的指标，可证明手术是否成功。手术结果一般在手术后可以立即判断出来。如术中未发现病变腺体，术后仍持续存在高血清钙；如腺瘤或癌肿已切除，在术后24～48 h内血清钙会下降，然后在3～4日后恢复正常。手术切除病变的甲状旁腺组织后1～2周，骨痛开始减轻，6～12个月明显改善。骨结构明显修复需1～2年或更久。如术前活动受限者，大都术后1～2年可以正常活动并恢复工作。手术成功切除则高钙血症纠正，不再形成新的泌尿系结石。X线检查显示有骨改变及ALP升高者，术后血清钙下降会更加严重，低血清钙重而持续时间长，需给予数周至数月或更久的钙及维生素D治疗。
PT手术并发症很少，偶可发生甲状腺功能亢进、胰腺炎，原因尚不清楚。胰腺炎临床表现很重。约1/2 PT患者手术后出现低血清镁，由于长期低血清钙合并低血清镁，使这种并发症的处理极为复杂。
（范志锋）