三、颌面部骨创伤
颌骨骨折有一般骨折的共性，但临床表现及处理原则具有特殊性。
（一）牙创伤
1.牙挫伤
临床特点：牙挫伤的主要特点是牙周膜和牙髓受损而产生充血、水肿。临床表现为受伤牙齿松动、疼痛、伸长，有牙周膜炎甚至牙髓炎的表现。
治疗：对牙周膜损伤的牙齿，应作简单的结扎固定，并防止早接触。如牙髓受损，应作牙髓或根管治疗。
2.牙脱位
临床特点：牙部分脱位临床上出现牙松动、移位，妨碍咀嚼。牙齿完全脱位，则牙脱离牙槽窝或仅有软组织相连，有时离体，常伴牙龈撕裂和牙槽骨骨折。
治疗：应使牙恢复到正常位置，牙齿完全脱位应尽快地按牙再植的程序将脱位的牙植入原位，并与邻牙一起结扎固定3周左右。
3.牙折
（1）冠折轻微折损而无牙髓刺激症状，将锐折缘磨至圆钝。如有明显的牙髓刺激症状并影响形态和功能，应作牙冠修复。如已穿通牙髓，应尽早进行牙髓或根管治疗，再进行牙冠修复。
（2）根折近牙颈部的根折，应尽快进行根管治疗后，行桩冠修复；根中部的折断应拔除；根尖1/3折断、牙松动，应及时作结扎固定，并作根管治疗。
（3）冠根联合牙折冠根联合斜折者，可行牙髓或根管治疗，然后用金属牙冠恢复功能。纵者或折面太低则需拔除。
4.乳牙掼伤
乳牙的保留对恒牙萌出和颌面部的发育有重要作用，因此，应视具体情况尽量设法保留受伤的乳牙。对于4岁以上的儿童伤员，应作缺牙间隙保持器，以防止邻牙向近中移动致恒牙萌出障碍或错位。
（二）牙槽骨创伤
临床特点：牙槽骨创伤在颌面部创伤中也较常见，也是上下颌前牙区多见。临床可见受伤的区域的牙和牙槽骨一起异常活动。诊断不困难，关键是不要误诊。
治疗：可在复位后采用牙弓夹板结扎固定、托槽弓丝结扎固定、光固化树脂夹板固定等。注意一般要求固定范围要超出骨折线至少三个牙位。
（三）颌骨骨折
1.临床表现
（1）上骨折段移位和咬合错乱：无论上颌骨为何型骨折，由于上颌骨的后份下移而出现后牙早接触。软腭也随之移位接近舌根时可影响吞咽，上颌骨可出现异常动度。暴力来自侧方或挤压时，可发生上颌骨向内上方或外上方的嵌顿性错位，局部塌陷，咬合错乱，上颌骨动度不明显。
在高位颌面分离的伤员，可见面部中段明显增长，同时由于眶底下陷，还可出现复视。
（2）眶区瘀血：由于眼睑周围组织疏松，上颌骨折时眶周容易水肿，皮下淤血、青紫，呈蓝紫色，成为典型的“眼镜”症状。球结膜下也可出现瘀斑。
（3）脑脊液漏：上颌骨骨折常伴颅脑创伤和颅底骨折。如发现鼻腔及外耳道流出淡红色血水，髁突骨折时，耳前区有明显的疼痛，局部肿应考虑脑脊液鼻漏或耳漏，是颅前窝骨折或中颅胀、压痛，髁突运动减弱或消失。
2.下颌骨骨折好发部位
好发于以下4个部位：正中联合，颊孔区，下颌角区，髁突颈部。
（1）骨折段移位：有强大的咀嚼肌群附着，骨折后肌肉的牵拉是骨折段移位的主要因素。单发的正中骨折常无明显错位；如为双发骨折，正中骨折段向下后移位，两侧骨折段向中线移位。可使舌后坠而引起呼吸困难甚至有窒息的危险。单侧颌孔区骨折，短骨折段向上、向内移位。长骨折段向下、向后移位并偏向患侧，同时又以健侧关节为支点，稍向内旋而使前牙出现开。下颌角骨折如骨折线位于咬肌与翼内肌附着之内，骨折段可不发生移位；若骨折线在这些肌群附着之前，则短骨折段向上移位，长骨折段向下、后移位。髁突骨折时，耳前区有明显的疼痛，局部肿胀、压痛，髁突运动减弱或消失。髁突向前内移位，升支高度减小，出现患侧后牙早接触，余牙开。双侧髁突骨折时，出现后牙早接触，前牙开。严重者髁突可从关节窝脱位，向上进入颅中窝。髁突矢状骨折时升支高度不减小，可能无开。另外踝状突骨折时可因外耳道创伤伴发外耳道出血。
（2）牙龈撕裂出血与血肿：绝大多数的下颌骨骨折都会撕裂牙龈和附着的黏膜，成为开放性骨折，因此局部出血和肿胀，严重者可形成口底血肿使舌上抬、后坠，发生呼吸道梗阻。
（3）功能障碍：下颌骨骨折会导致咀嚼、呼吸、吞咽、语言等功能障碍，咬合紊乱是其最常见的体征，同时，多数伤员会有张口受限。下牙槽神经损伤致使下唇麻木。严重的正中联合部粉碎性骨折可发生呼吸道梗阻。
（4）骨折段的异常动度：正常情况下下颌骨作为一个整体运动，一旦出现异常动度，即表明有下颌骨骨折存在。
3.颌骨骨折的诊断
颌骨骨折诊断并不困难，通常根据临床表现即可诊断，但需辅助影像学检查以免漏诊。
颌骨骨折的治疗原则：颌骨骨折的治疗原则是早期正确复位、稳定可靠固定，功能外形兼顾，重建正常咬合和面部轮廓，恢复面形的对称和匀称。同时防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等，为骨折的愈合创造良好条件。
4.颌骨骨折的复位固定
颌骨骨折的正确复位是固定的前提。上颌骨血供丰富，骨折愈合快，骨折的复位固定应争取在2周内进行，下颌骨应争取在3周内复位固定。否则易发生错位愈合，影响疗效。
1）手法或牵引复位和外固定。(https://www.daowen.com)
（1）牙间结扎固定法：此法操作简单，多用于临时复位固定。
（2）单颌牙弓夹板固定法：利用骨折段上的牙与颌骨上其余的稳固牙，借金属夹板将复位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。适用于牙折和牙槽突骨折以及移位不明显的下颌骨线形骨折和简单的上颌骨下份的非横断骨折。
（3）颌间固定法：颌间固定是以未骨折的颌骨作为基础来固定骨折的颌骨，恢复正常咬合关系。既适用于单纯下颌骨骨折、单纯上颌骨骨折，也适用于上下颌骨联合骨折和骨折段成角小于30°的髁突颈部骨折。固定时间上颌骨一般为3～4周，下颌骨为6～8周。
2）手术复位和内固定：手术复位和内固定是在骨折线区切开显露骨折断端，直视下复位并固定骨折的方法，手术复位接骨板和螺钉固定内固定快捷准确，效果可靠，是目前临床使用最广泛的技术。
5.髁突骨折的治疗
多数髁状突骨折可选保守治疗，无咬合关系错乱者可不作颌间固定，只需下颌制动。患侧磨牙区垫2～3 mm厚的橡皮垫，然后进行颌间弹性牵引复位固定，咬合关系恢复后，去除橡皮垫继续行颌间固定3～4周。保守治疗应重视早期开口训练，防止继发关节强直。对髁状突骨折移位明显，保守治疗效果不佳等应视为手术适应证。
儿童颌骨骨折的治疗原则如下。
（1）儿童期为生长发育旺盛期，组织创伤后愈合快，应尽早复位，时间一般不超过1周，固定时间也因此缩短。
（2）咬合关系的恢复可不必像成人那样严格，因儿童期恒牙尚未完全萌出，随着恒牙的逐渐萌出，咬合关系可以自行调整。
（3）对儿童期骨折尽可能采用保守治疗。
（4）儿童期髁突颈部骨折一般为保守治疗，可采用开口板，效果良好。
无牙伤员的骨折处理：无牙伤员多为老年人，因无法作牙间、颌间固定，通常需行手术治疗，这样有利于后期恢复。
（四）颧骨、颧弓骨折
颧骨、颧弓是面中部两侧较为突出的骨性支架，易遭受直接暴力打击而骨折。
1.临床特点和诊断
（1）骨折移位：骨折段由于打击力的方向而向内移位，也可因咬肌的牵拉而向下移位。
（2）张口受限：明显内陷的颧弓骨折段可以影响颞肌或阻碍下颌支冠突的运动造成张口受限。
（3）复视：颧骨骨折移位后，眼球内陷、移位，眼外肌和外侧韧带也可能移位或受骨折片的挤压眼外肌运动受限，也可能因外展神经受损引起复视。
（4）出血和瘀血：颧骨眶壁创伤后局部的出血可导致眶周围组织形成明显青紫色瘀斑。
（5）神经症状：如伤及眶下神经，可出现眶下区皮肤麻木。如面神经颧支受损，可出现患侧眼睑闭合不全。
（6）影像学检查：常用鼻颏位、颌氏位和颧弓切线位平片检查，必要时加拍CT片，以明确骨折的部位和移位的方向，判断骨折与眼眶、上颌窦及眶下孔的关系。根据临床特点及影像学检查，诊断并不困难。
2.治疗原则
凡有张口受限或面部畸形者原则上均应进行复位。无张口受限，或者畸形不明显者，可作保守治疗。
（五）鼻眶筛骨折
1.临床特点和诊断
鼻眶筛区骨折是指涉及鼻骨、眼眶和筛骨以及上颌骨额突和额窦的骨折，多为粉碎性骨折，是颌面部最难处理的骨折之一。常因内眦韧带移位导致两侧眼裂不对称，鼻根塌陷形成鞍鼻畸形，严重影响面部外形。该区域骨折有时也累及泪器，出现溢泪。筛骨骨折常为粉碎性并向筛窦塌陷，致使眶腔容积加大，发生眼球陷没。
2.治疗原则
鼻眶筛骨折的治疗目的是恢复眶内侧缘的骨连续性、重建内眦韧带使内眦距对称、修复筛区（眶内侧壁）骨缺损。
（六）全面部骨折
1.临床特点和诊断
全面部骨折主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的复杂骨折。多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力创伤造成，面型则遭到严重破坏，出现塌陷、拉长和不对称等畸形；患者常伴开、反、张口受限等症状。
2.治疗原则
（1）手术目的恢复患者正常的咬合关系；恢复面部的高度、宽度、突度、弧度和对称性；复位内眦韧带和眼球的移位和内陷；修复明显的骨缺损。
（2）手术入路严重的全面部骨折的手术切口应综合设计。
（3）骨折复位。