四、眼部创伤
眼部创伤是临床常见的一类创伤，伤者多为男性，儿童或青壮年居多。由于眼球结构精细、功能复杂，眼外伤后果严重。
（一）眼挫伤
眼挫伤指钝性物体击打眼部或眼部碰撞于钝性物体所导致的眼球及其附属器的损伤。常见致伤原因为砖、石块、拳头及球类击打，跌撞、交通事故。爆炸所致的冲击伤也算一种严重而复杂的眼挫伤。
1.虹膜与睫状体挫伤
（1）外伤性虹膜睫状体炎。
临床表现：伤眼视力下降，畏光，睫状充血，瞳孔缩小，房水混浊或大量纤维素状渗出物，角膜后点状沉着物。
治疗：按一般虹膜睫状体炎的原则处理，局部或全身使用皮质甾体及非甾体消炎药，滴散瞳剂。
（2）外伤性瞳孔散大。
临床表现：瞳孔呈中度散大或不规则散大，直接及间接对光反应均减弱。有的为暂时性，有的永久存在。其发生机制为挫伤时的压力波冲击力量使瞳孔括约肌或其支配神经受损。
治疗：一般无特殊治疗。
（3）虹膜裂伤。
临床表现：瞳孔括约肌裂伤造成瞳孔不规则楔状裂口。
治疗：瞳孔缘虹膜裂伤无须特殊处理。虹膜根部离断伴有视时，应行修复术，将离断的虹膜缝合于角巩膜缘内侧。
（4）前房积血。
临床表现：少量出血仅在房水中见到红细胞，出血较多时，因重力的关系，血液积于前房形成一液平面。根据积血占前房容积的比例分为3级，小于1/3为Ⅰ级；介于1/3～2/3为 Ⅱ 级；大于2/3为Ⅲ级。前房出血又分为原发性与继发性，前者指伤后即刻发生，后者指伤后2～7 d内发生。继发性常为大量出血，预后差。
治疗：包扎双眼，卧床休息（半卧位），酌情应用镇静剂，防止继发性出血；应用止血药。
2.房角后退
临床表现：挫伤的力量使睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离，虹膜根部后移，虹膜角膜角变深，称为房角后退。据统计，挫伤合并前房出血的伤眼，45%～94%有房角后退。常常发生继发性青光眼，称为房角后退性青光眼。
治疗：对房角后退范围大，有发生青光眼可能者应定期观察眼压；已经继发青光眼者则按角型青光眼处理。
3.晶状体挫伤
（1）晶状体脱位。
临床表现：挫伤可使晶状体悬韧带全部或部分断裂，引起晶状体完全脱位或半脱位。全脱位晶状体，有的脱入前房，有的脱入玻璃体腔或嵌于巩膜伤口或脱出眼球外。晶状体半脱位，视力下降，脱位部分虹膜震颤，晶状体常移向脱位相对方向，可有散光或单眼复视，以后可产生白内障、继发性葡萄膜炎、青光眼和视网膜脱离等。
治疗：晶状体脱入前房或嵌顿于伤口，须急诊手术摘除；晶状体脱入玻璃体，可通过玻璃体切除手术，切除脱位晶状体。
（2）挫伤性白内障：有多种形态，根据视力受影响的程度，决定是否需要手术治疗。
4.玻璃体积血
临床表现：挫伤引起睫状体、脉络膜和视网膜的血管损伤，从而导致玻璃体积血。少量出血时，仅有飞蚊症，视力多不受影响。出血量大时玻璃体高度混浊，视力急剧减退。
治疗：中等量的积血一般可在3～6个月内自行吸收。2个月以上仍不吸收的玻璃体积血，可考虑行玻璃体切除术；观察期间应用B超检查，合并视网膜脱离的玻璃体积血应尽早手术。
5.视网膜挫伤
临床表现：挫伤可引起视网膜出血、水肿及脱离。少量出血多局限于视网膜内，出血量多者可形成视网膜前出血或进入玻璃体导致玻璃体积血。挫伤后常出现视网膜后极部水肿、视网膜变白、视力下降，称为视网膜震荡。
治疗：视网膜出血、震荡可应用皮质甾体、神经营养药、血管扩张剂、维生素等；发现裂孔有可能发生视网膜脱离者，应用激光治疗；外伤性视网膜脱离治疗原则同原发性视网膜脱离。
6.视神经损伤
临床表现：严重的挫伤可导致视神经损伤，甚至视神经撕脱伤。钝性物体打击可直接损伤视神经或造成视神经管骨折，从而损伤或压迫视神经，导致视神经萎缩。
治疗：视神经撕脱目前尚无有效治疗。视神经损伤早期可用皮质甾体，以减轻水肿，伴视神经管骨折应尽早手术取出骨折片。
7.眼球破裂伤
由重度的挫伤所致。包括角膜裂伤巩膜裂伤。如果巩膜裂伤发生在直肌下或赤道部及其之后的巩膜上，球结膜常常无伤口或仅有球结膜下出血，不易查出伤口，因而这种巩膜裂伤被称为隐匿性巩膜破裂。这种裂伤可误诊为单纯的挫伤而延误治疗。
临床表现：眼压多数降低，少数正常；局限性球结膜水肿及出血；前房极深，可伴有虹膜震颤；前房及玻璃体积血；眼球变形；瞳孔移位；眼球运动在破裂方向上受限；视力丧失或光感。以上情况不一定全部出现，如怀疑有巩膜破裂，应及时行手术探查。
治疗：找到破裂伤口后应立即行清创缝合术，保留眼球，如有必要再行二期玻璃体切除术。
（二）眼球穿通伤
眼球穿通伤是由锐利的物体刺入或高速飞溅的碎屑击穿眼球造成。致伤物有刀、剪、针等锐器，锤子或凿子敲击时溅起的碎屑，爆炸时飞起的各种金属碎片及石片，战场上的小弹片。
1.临床表现
（1）角膜穿通伤：最为常见。症状有视力下降、流泪、眼痛等。
（2）角巩膜穿通伤：症状有视力下降、眼痛及刺激症状。
（3）巩膜穿通伤：较前两类穿通伤少见。伤口较小不易被发现，伤口处仅见结膜下出血。大的伤口常常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，预后较差。
2.治疗(https://www.daowen.com)
在现场救治时，应清洁并包扎双眼，立即送眼科急诊处理。处理原则：清创缝合伤口；防治感染等并发症；必要时二期手术，重建视功能。
（三）眼异物伤
眼异物伤在眼外伤中比较常见。异物分为磁性异物和非磁性异物。磁性异物主要指铁类，非磁性异物有铜、铅、玻璃、碎石、矿物碎块、竹签、动物毛等。
1.眼睑异物
常见于爆炸伤，炸起的金属块、沙石、煤渣、土屑等异物可击中并嵌于眼睑皮肤或皮下组织。表浅的异物可用注射针头剔出，位置较深的异物需要手术取出。
2.结膜异物
常见于生活、工作中灰尘、煤渣等进入结膜囊，多隐藏于睑板下沟、穹隆部等部位。异物摩擦角膜可引起眼部刺激症状。处理：点用表面麻醉剂后，用无菌温棉签拭出异物，点用抗生素眼液数天。
3.角膜异物
以铁屑、沙石、煤渣较多见。伤后可出现严重的刺激症状，如疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等。铁屑可形成锈斑。处理：对浅表的异物，可在表面麻醉下，用无菌湿棉签拭去。嵌入较深的异物可用无菌的注射针头剔除，难以一次剔除的锈斑可分次刮除。对于大量的异物，可分期取出，避免一次对角膜损伤过重。如果异物部分穿透角膜进入前房，应在显微镜下扩大创口取出异物。异物取出后应点用抗生素眼药，避免感染。
4.眶内异物
常见的有弹片、气枪子弹等。伤后有局部肿胀、疼痛。合并细菌感染时，可引起眶蜂窝织炎。眶内金属异物可被软组织包裹，在眼球未受损的情况下，不必勉强取出。
5.眼球内异物
眼球内异物是较为常见的一类严重眼外伤，发生率较高，其预后与损伤部位、异物性质、有无继发感染有关。异物位于前房、晶状体、玻璃体内反应较轻，接近或嵌入视网膜、葡萄膜者反应较大。大部分眼球内异物位于眼后段，其次位于眼前段，少数位于眼球壁。较稳定的异物如金、银、玻璃、塑料、沙石等，可引起渗出性的炎性反应，将异物包裹；若异物很大，也可引起细胞增生、牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩。
诊断：根据外伤史、临床表现、影像学检查、超声检查，一般能确诊。
治疗：眼内异物诊断明确后，一般应尽早摘除异物。手术方法取决于异物的位置、有无磁性、大小、可否看得见、是否包裹。
（1）前房及虹膜异物：于靠近异物的经线作角膜缘切口，磁性异物用电磁铁吸出，非磁性异物用镊子直接夹出。
（2）晶状体异物：若晶状体已经混浊，可摘除白内障的同时摘除异物，应先取出异物，再摘除白内障，避免异物掉入玻璃体内。当晶状体大部分透明时，异物不必急于取出，可严密观察。
（3）玻璃体内或球壁异物：较小、未包裹、无视网膜脱离的磁性异物，可以应用电磁铁摘除。一般玻璃体异物，在睫状体平坦部作巩膜切口吸出，球壁上异物在准确定位的情况下，由异物正对的巩膜壁上作切口吸取。在锯齿缘后方巩膜上作切口时，应在切口周围做电凝或冷凝，以防止视网膜脱离。其他情况，如异物较大、已包裹或粘连、玻璃体积血或混浊、非磁性异物，则需行玻璃体切割及异物摘除联合手术。如异物较大，又系无晶体眼，则用异物钳夹持异物，送至前房，由角巩膜缘切口取出。异物很小且已包裹于球壁内，不必勉强摘除。
（四）眼附属器外伤
1.眼睑外伤
眼外伤中眼睑外伤的发生率占首位，这是由眼睑的位置及功能决定的。眼睑外伤分为挫伤和裂伤。
临床表现：眼睑裂伤包括锐器所致的眼睑切割伤和钝器所致的眼睑撕裂伤。由于伤口方向、长度、深度、部位不一，有无组织缺损及夹杂异物等不同情况，可出现不同的症状、体征。
治疗：眼睑挫伤者在伤口表面有异物时应仔细剔除异物，清洁消毒剂处理创面；皮下出血、血肿、水肿，可在伤后48 h内冷敷，以后热敷。眼睑气肿，嘱患者不再擤鼻，清洁鼻腔，点血管收缩剂和抗生素，眼部包扎。眼睑裂伤者应及早清创缝合，尽量保留组织，注意术后功能恢复和美容效果。
2.泪器外伤
临床表现：泪器由泪腺和泪道组成。泪腺位于眶外上方泪腺凹内，有骨性眶缘保护，不易受损伤。眶缘骨折可损伤泪腺，锐器如刀、剪或沸水、热油，灼热的炭末、煤渣等溅入眼内造成，枪弹可造成泪器穿通伤。泪道损伤分泪管伤、泪小管断裂伤、泪囊及鼻泪管损伤。
治疗：新鲜的泪腺损伤，如果伤口洁净，可清创后缝合眼眶及眼睑伤口；泪腺脱垂可手术复位。泪小管断裂最好行一期修复术，在显微镜下找到断端后植入支撑物，用10-0尼龙线作断端吻合。
3.眼眶外伤
眼眶外伤多合并眼睑、眼球、颅脑损伤和颅骨骨折。打击、车祸、高处跌落等可致眼眶软组织挫伤、眶内出血、眼眶骨折；刀、剪等锐器及枪弹可导致眼眶穿通伤或眶内异物；重物长时间直接压迫眼眶可引起眶挤压伤。
临床表现：眼眶外伤的临床表现因致伤物及致伤方式、伤情不同而差异很大，可以仅有眼睑和球结膜水肿、眼球突出，或者表现为眼球突出、眼球运动障碍、视力丧失。
治疗：亦因伤情不同，处理有别。单纯眶软组织损伤，可予止血、脱水和皮质甾体等。眼眶血肿如导致视力受损，则应紧急切开引流，减少对视神经的压迫。眼眶穿通伤可予以清创修补、预防感染、处理脑脊液漏和眼球穿通伤。
（五）眼部烧伤
眼部烧伤是一类平战时均常见的眼外伤，分为热烧伤、化学烧伤。
1.急救
（1）冲洗：现场冲洗是最重要的一步，可就地取材，如用自来水或其他净水反复冲洗。冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹隆部，将隐藏于此的化学物彻底洗尽。如现场没有足够的水源，可将面部浸入盛有清水的盆中，拉开眼睑，转动眼球，将溅入眼内的化学物洗掉，浸洗15～30 min。送至医疗机构后，应再次用生理盐水冲洗。
（2）中和治疗：中和治疗应在伤后1 h内进行才有意义。酸烧伤可用弱碱性溶液如2%碳酸氢钠液、磺胺嘧啶钠液结膜下注射（pH＞9时应稀释后注射）。碱烧伤用弱酸性溶液，如0.5%～1%醋酸溶液，1%乳酸溶液，维生素C注射液0.5～1.0 mL结膜下注射（pH＜4.5时应稀释后注射）。
（3）前房穿刺：可清除房水中的化学物质，减少其破坏作用。穿刺时间宜早（不超过24 h），穿刺切口不宜过大，达到更换房水的目的即可。严重烧伤者可1 d更换2次房水。
（4）球结膜切开：用于严重的碱烧伤，在结膜水肿显著的象限，沿角膜缘剪开结膜，必要时作环行切开，用钝性器械沿巩膜面分离球结膜，排出结膜下液，减轻组织压力，改善血液循环和组织营养，使角、结膜水肿减轻或消退。也有学者认为球结膜环行切开可能影响角膜的营养，主张做放射状球结膜剪开。
2.后续治疗
（1）一般治疗：局部和全身应用抗生素抗感染，1%阿托品散瞳。局部或全身应用糖皮质激素，以抑制炎症反应和新生血管形成。一般认为伤后第1周及第4～5周应用糖皮质激素是安全的，第2～3周为危险期。
（2）维生素C的应用：碱烧伤早期应用维生素C，一方面是起中和作用，另一方面对促进角膜水肿和混浊的吸收有显著效果。此外，更重要的是，维生素C能促进角膜胶原合成，防止角膜溃疡的发生。
（3）切除坏死组织：化学性烧伤严重者，如果结膜广泛坏死，应早期切除坏死组织，可作健侧球结膜或唇黏膜或角膜移植，可以清除残留在坏死结膜中的化学物质，并改善局部血液循环。
（4）胶原酶抑制剂的应用：可滴用2%柠檬酸钠（枸橼酸钠）液或5%半胱氨酸液，以抑制胶原酶的活性，防止角膜穿孔。
（5）其他治疗：肝素375 U（稀释至0.3 mL）结膜下注射，每天1次，以溶解角膜缘血栓，恢复血循环；自身血结膜下注射或用自身血清。
（6）并发症的治疗：手术矫正睑外翻、睑球粘连，角膜移植术治疗角膜穿孔或瘢痕，药物或手术治疗继发性青光眼。