一、概述
结核病是一种古老的传染性疾病。常见临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。结核病可发于身体的各个部位，如肺结核、肠结核、肾结核、骨结核、中枢神经系统结核、子宫内膜结核等等。肺外结核多继发于肺结核，骨与关节结核是结核病最常见的部位之一，半数以上骨关节结核患者为青壮年，女性略多于男性。近年来肺结核在全球各地复燃，结核病的发患者数超过乙肝上升到第1位。根据世界卫生组织的最新研究报告指出，全球每年有超过800万肺结核新增病例，每年大约有200万人死于结核，其中95%来自发展中国家，亚洲的肺结核发病率约占全世界发病率的70%。
截至2003年，全球肺结核发病率仍以每年大约1%的速度增长。其原因，主要是交通更为便利，社会流动人口增大等诸多生物学和社会学因素，加之近20年来世界许多地区政策上的忽视，使得肺结核防治系统遭到破坏甚至消失；艾滋病患者感染肺结核的概率是常人的30倍，随着艾滋病在全球蔓延，肺结核病患者也在快速增加；因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后，多种抗药性结核病菌株的产生，增加了肺结核防治的难度。
中国属于肺结核发病率最高的10个国家之一，结核病疫情仍然十分严重，其流行趋势及特点存在“五多一高”；结核菌感染人数多，全国已有4亿人感染了结核菌，其中10%的人将发生结核病；现患肺结核病患者多，全国有500万肺结核病患者，占全球患者总数的1/4，其中传染性肺结核病患者200万；结核病死亡人数多，因结核病每年死亡人数约有15万；耐药结核病患者多，耐药率高达46%，被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一；农村结核病患者多，结核病患者80%在农村；传染性肺结核病疫情居高不下，10年来，传染性肺结核患病率无明显改变。因此，结核病被卫生部列为全国重点控制的重大疾病之一。
（一）病因
1882年，德国科学家首次发现结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型4型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体，极少数为牛型结核杆菌。结核菌经呼吸道或消化道，罕见情况下可从外伤处直接侵入人体，在呼吸道或消化道形成原发结核灶。
结核菌从初染原发灶，进入淋巴、血行播散到全身各脏器，特别是单核吞噬细胞系统包括骨关节，多数播散灶被人体中吞噬细胞所消灭，而少数播散灶潜伏下来，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；一旦人体抵抗力降低，诸如糖尿病、硅沉着病、营养吸收不良、慢性肾衰竭、应用免疫抑制剂等，初染播散潜伏在骨关节中的结核菌可繁殖形成病灶，并出现临床症状。全身粟粒性结核和结核性胸膜炎等患者，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼引起骨关节结核也比较常见。一般而言病程缓慢，偶有急性发作。
（二）病理
骨关节结核大多发生在负重大、活动多、易于遭受慢性劳损的部位，尤其好发于脊柱的胸椎腰椎等部位，约占50%以上；其次好发部位为负重关节，如髋关节、膝关节、踝关节等，上肢关节如肩、肘和腕关节较少见。由于机体和局部组织对结核菌反应不同，骨关节结核病变发展演化也各不相同，一般可有渗出、增生、坏死3种基本病理表现，可同时存在于病变部位，不同的病变阶段可以一种病理表现为主。
根据病变初起部位和进展情况可将骨关节结核分为骨结核、滑膜结核和全关节结核。
1．骨结核
结核病灶仅限于骨组织，按其发病部位，可分以下几种。
（1）松质骨结核：多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨，分为中心型和边缘型两种。松质骨中心型结核病灶特点是血供相对较少，结核杆菌产生的毒素及其代谢产物进一步导致局部向，液循环障碍，骨组织的浸润和坏死，与周围活骨分离后形成死骨，吸收或排出后形成空洞。松质骨边缘型结核病灶血供丰富，病变组织易被吸收，一般没有死骨形成，仅遗留局限性骨质缺损。
（2）皮质骨结核：结核病灶多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨，儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。
（3）干骺端结核：干骺端介于松质骨和皮质骨之间，因而其病变兼有松质骨结核和皮质骨结核的特点，既可有死骨形成，也可有骨膜性新骨形成。
2．滑膜结核
多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，也可发生于腱鞘和滑囊等处。病变仅限于关节滑膜，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多，常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏，进而形成全关节结核。
3．全关节结核
单纯骨结核或单纯滑膜结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能。发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成，经组织间隙向他处扩散，有的自行穿破或误被切开，引起继发性感染，窦道经久不愈。
（三）临床表现
骨关节结核起病多较缓慢，全身症状轻重不一，多表现为午后低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等，少数患者可无全身症状。当寒性脓肿侵入新的肌肉间隙、椎旁脓肿穿入胸腔等病情恶化时，可突然出现高热等全身症状。局部表现如下。
1．功能障碍
局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，通常患者的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂，肘关节半屈曲位，髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使出现弯腰困难而小心下蹲拾物等特有的姿势。
2．肿胀
四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。寒性脓肿如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。
3．疼痛
初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如胸椎结核的出现肋神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，才引起患者注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当患者体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常常表现夜啼等。
4．畸形
因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。随着病变发展，骨关节或脊椎骨质破坏或骨骺生长影响，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限，形成关节畸形、病理性脱臼或肢体短缩等，在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，多出现成角后凸畸形并可使脊髓受压而发生截瘫。
（四）诊断
诊断主要应根据病史、临床表现、影像学检查、实验室检查、结核菌检查及病理学检查等结果综合分析。多数就诊者临床症状已经比较明显，早期诊断十分困难。
1．病史与临床表现
起病一般隐匿，具体日期无法明确。绝大多数局限于单个关节。着重了解患者有无午后低热、疲乏、消瘦、盗汗等结核中毒症状。既往结核病史或与结核患者的密切接触史能为诊断提供有力佐证。体检可以发现上述符合骨关节结核的局部症状和体征。
2．影像学检查
目前临床常用的影像学检查有常规X线片、CT、MRI、放射性核素骨扫描和B超检查等。
（1）X线平片：常规X线摄片是首选的经济简便的基本影像学手段。松质骨中心型结核在早期可见骨质密度增加和骨小梁模糊的磨砂玻璃样改变；稍晚可见死骨游离，死骨一般呈椭圆形，密度比正常骨质稍高；死骨吸收后局部可见骨空洞，空洞壁骨质稍致密。松质骨边缘型结核可见溶骨性破坏、缺损边缘稍致密，局部无死骨或仅有少量死骨。皮质骨结核可见不同程度的髓腔内溶骨性破坏和骨膜性新骨形成。干骺部结核则兼具松质骨结核和皮质骨结核的特点。长期混合感染则骨质明显硬化。单纯滑膜结核仅见骨质疏松和软组织肿胀。早期全关节结核除骨质疏松和软组织肿胀外，尚可看到软骨下骨板小部分破坏或模糊，但X线所显示的破坏范围常比实际病变要少。晚期全关节结核则软骨下骨板大部分破坏消失，关节间隙狭窄或消失，以及关节畸形或强直。除上述骨和关节的改变外，有时尚能见到寒性脓肿的影像，若脓肿壁出现不规则的钙化斑块，可诊断骨关节结核。
（2）CT检查：CT扫描具有较高的分辨率，能分辨骨、关节软骨、关节囊、肌腱、韧带等，特别是能混示骨骼细微结构的改变。尤其适合显示脊柱结核早期较小、较轻微骨质破坏及对椎管内的侵犯，而早期诊断对治疗及预后均非常重要，因此在常规X线检查不能确诊或需要确定椎管内是否有病变累及时，应做CT进一步检查。优点：①能显示椎体不同部位和程度的骨质疏松或骨皮质的溶骨性、虫蚀状骨质破坏，直观而清楚显示破坏区的肉芽组织和死骨碎片。②清楚显示附件结构及其轻微骨质破坏。③能判定椎旁软组织肿块为脓肿或肉芽组织，清楚显示椎管内的压迫程度和范围。
（3）MRI检查：对骨骼周围软组织及脊髓等分辨率比CT高，选择适当的序列可以清楚显示关节软骨、肌肉、韧带、椎间盘、脊髓等正常结构和病变范围，对早期诊断帮助较大。
（4）放射性核素骨扫描：在血供丰富成骨活跃区域，局部核素浓聚，反之核素稀疏。该检查反映骨骼病变比X线平片出现早，但是不如MRI敏感。溶骨性改变为主的骨关节结核或者使用激素的患者可能呈阴性。
3．实验室检查
（1）血沉：多数患者血沉加速，较敏感但无特异性。血沉正常也不能完全排除结核病。血沉增快是结核病活动期的一种表现，血沉下降常提示病变获得控制。
（2）免疫学方法：最常用的是基于体内迟发型超敏反应的皮肤实验（TST），即以机体注射的PPD（结核菌纯化蛋白衍生物）是否产生变态反应来判断机体曾否感染过结核分枝杆菌而作为一项辅助诊断，但是结果无法区分活动性结核或是过去感染过及接种过卡介苗（BCG）等其他情况，对儿童骨关节结核的诊断有一定价值，对成人则一般意义不大，试验阴性也不能完全除外活动性结核包括骨关节结核；另外一个常用的疗法就是检测血清的ELISA法。由于目前为止用于临床检测的抗原特异性和敏感性都不是很理想，所以这种方法也受到了一定程度的限制。
（3）结核菌涂片与培养：骨关节病灶中结核菌量比开放性空洞型肺结核少，脓液的结核杆菌培养阳性率一般为50%～70%，需4～8周。涂片的阳性率也不高。
（4）病理组织学检查：单纯滑膜结核或椎体结核难以确诊，尤其是与肿瘤难以鉴别时，可以采用穿刺法或切开法获得标本进行活检。穿刺或切取部位须在病变典型区域，比如滑膜的肉芽组织和骨骼的囊性变部位，必须取得足够的标本量。(https://www.daowen.com)
（5）其他：到目前为止，通过实验室检查对结核进行早期快速诊断仍有很大困难。随着分子生物学技术的发展，基因诊断技术因具有较高的敏感性、特异性而日益显示其优越性。日前刚于结核分枝杆菌诊断的方法主要有PCR、DNA指纹技术、分子杂交和基因芯片等，但是这些技术目前仍在研究探索阶段，尚未普遍应用。
（五）鉴别诊断
1．类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为多数关节受累，多侵犯手足小关节，表现为对称性关节肿胀疼痛，病情时好时坏，无脓肿死骨或窦道形成。血清类风湿因子多数阳性。关节抽液多为草黄色，培养无细菌生长。
2．化脓性关节炎
化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急剧，高热，白细胞数增高，局部红肿热痛的急性炎症表现明显，关节破坏和修复过程均较快。关节抽液普通细菌培养有助于鉴别。
3．慢性化脓性骨髓炎
与结核不易鉴别，必须依靠细菌学和病理学检查明确诊断。
4．骨肿瘤
椎体中心型和椎体附件结核应与椎体肿瘤相鉴别。骨干结核须与尤文肉瘤相鉴别。后者病情发展迅速，疼痛剧烈，局部常有较大肿块，伴皮温升高和静脉怒张。
5．强直性脊柱炎
绝大多数强直性脊柱炎最早的发病部位在骶髂关节，以后逐渐上行，脊柱各向活动受限，病变可自行缓解，反复发作。约90%的患者HLA-B27阳性。X线摄片可见双侧骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，尤其在髂骨一侧，是其诊断特征。
6．色素绒毛结节性滑膜炎
受累关节也有明显肿胀，关节活动受限。但病程较长，无全身症状，血沉正常，无溃破窦道。关节穿刺液为咖啡色。
（六）治疗
1．全身治疗
（1）常规抗结核药物治疗：骨与关节结核的治疗应在全身治疗的基础上兼顾病变局部的治疗。在保证充分休息、充足营养和全身支持疗法的同时合理应用抗结核药物。应遵循早期、规律、全程、适量和联用的用药原则。一些早期诊断及时治疗的病例有可能单用药物治愈。国际防结核联合会（IUAT）及WHO推荐了6种抗结核药物作为一线用药：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）与氨硫脲（TBL）。主张联合治疗，即在一线药物中挑选3种，小剂量并长期应用，其中1种药物必须是能杀灭结核菌的。单味药物和短期应用会增加细菌的抗药性。
异烟肼是最有效的杀菌剂，用药2 d内可杀死大量细菌。它毒性低，口服方便，且价格低廉。成人剂量为每日3～5 mg/kg体重。主要的不良反应为肝损害，原有肝炎或酗酒者更易出现肝损害。周围性神经病变并不多见，合用维生素B6每日10 mg有助于减少不良反应。
利福平和吡嗪酰胺是最有效的灭菌剂，特别是针对周期性、暴发性生长的菌种。利福平每日10 mg/kg体重的剂量足以杀灭结核分枝杆菌。它的主要不良反应为胃肠道反应和轻度的黄疸。吡嗪酰胺也是杀菌剂，它的剂量为每日20～25 mg/kg体重。
乙胺丁醇是抑菌剂。最常见的不良反应为球后视神经炎，表现为视力模糊、中央盲点和红绿色盲。不良反应的发生与剂量有关。在治疗期间需测试视力与色觉。剂量为每日15～25 mg/kg体重，疗程为2～3个月。
链霉素也是杀菌剂，它必须注射，剂量是每日15～90 mg/kg体重，最大量为每日1 g，累计总剂量不可超过120 g。它的不良反应为肾毒性与听神经毒性反应，对老人与婴幼儿尤为严重，目前已不主张常规应用。
A类持续繁殖，数量最多的菌种，易于被异烟肼、利福平和链霉素杀死；B类代谢缓慢，生成量较少的细菌，易于被吡嗪酰胺杀死；C类呈周期性繁殖，易于被利福平杀死；D类则处于休眠状态，如果免疫力充足，不至于发病。
因此，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药物联合使用，可以同时作用于A、B、C 3类不同代谢状态的菌群，兼有杀菌和灭菌的作用。目前推荐的剂量为异烟肼每日300 mg，利福平每日450～600 mg，吡嗪酰胺每日20～30 mg/kg体重。同时每日给予维生素B6 10 mg，也可以是异烟肼、利福平和乙胺丁醇的组合，乙胺丁醇的剂量为每日750 mg。
按疗程的长短分为短程疗法与标准化疗法。凡用药不超过9个月的称为短程疗法。Hannachi等首先报道其疗效满意，但并未被广泛采纳，一般认为短程治疗不适用于肺外结核病，特别是骨结核。目前主张骨关节结核的疗程不得少于12个月，必要时可延长至18个月，如果对异烟肼产生耐药，利福平与乙胺丁醇也可以使用12个月之久。
我国骨关节结核化学疗法的标准方案为异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用。由于链霉素对第Ⅷ对脑神经毒性作用强烈，现已不将链霉素作为首选药物，特别是儿童。如果应用，亦作为强化治疗，限时3个月。其他3种药物剂量为异烟肼每日300 mg，利福平每日450 mg，乙胺丁醇每日750 mg，12～18个月为1个疗程，必要时可延长至24个月。
（2）多重耐药或极度耐药结核病的化学治疗：多重耐药结核病（MDR-TB）指的是致病结核菌至少同时耐异烟肼和利福平。据报道，全世界约有2/3的结核病患者处于多重耐药结核病的危险之中。全球流行病学调查了包括我国2个省在内的58个国家，显示MDR-TB存在，因此骨关节MDR-TB的增多在所难免。20世纪80年代前后检测骨关节结核病灶中，没有耐2种药或4种药的菌株存在。至2005年，耐2种药物菌株检出率明显增加，耐4种药物菌株的检出率竟然高达24%。对3种以上的二线抗结核药物耐药的结核分枝杆菌引起的结核病称为极度耐药结核病（XDR-TB），WHO和美国CDC于2006年在其联合调查报告中首次阐述该病。MDR-TB或XDRTB感染在治疗过程中短期内不会察觉，但在手术后会在术后近期内（2～4个月）迅速恶化，寒性脓肿迅速增大，出现窦道，甚至发生瘫痪。因此建议骨科医师在做骨关节结核病病灶清除术时，多做细菌培养和药物敏感试验。
目前骨关节结核的诊断主要取决于综合性临床诊断，即临床表现、实验室检查和影像学表现，接受手术治疗的病例才会有病理学诊断，很少有人会想到取病灶清除物做细菌学检查。在病理学诊断与临床诊断不符合时容易发生医疗纠纷。骨关节结核病灶中氧分压低，寒性脓肿中偏向碱性的环境均不利于结核菌的繁殖生长，因此从骨关节病灶中检出结核菌的阳性率不高，但也在50%～71%。BACTECTB-460检测技术可以进行快速结核杆菌培养、菌种鉴定和药物敏感试验。还可鉴别出非结核分枝杆菌（MOTT），这是MOTT病的病原体，其临床表现酷似骨关节结核，对抗结核药物具有天然抗药性，目前发病率有上升的趋势。因此强调有条件的医疗单位在做病灶清除术时常规做病原学检测。
MDR-TB的化疗原则：①根据用药史和药物敏感试验制订个体化治疗方案；②掌握患者药物不良反应史；③坚持联合用药原则，方案中至少包括2种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好联合用5种药物，巩固期至少有3种药物，有艾滋病者至少6种药联合；④外科手术后至少持续同一种治疗方案18个月；⑤实施每日给药和直视监督下给药治疗（DOT），有条件的患者强化期可住院治疗。
可供选择的化学药物（即二线抗结核药物）中，氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、乙硫异烟胺（PTH）、对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（PA）、阿米卡星（AK）和卷曲霉素（CPM）为首选药物，环丙沙星（CPFX）和环丝氨酸（CYC）为次选药物，利福布汀（RFB）、司氟沙星（SPFX）、克拉霉素（CTM）和氯法齐明（CFM）则为正在研究和开发的药物。
中国防结核协会推荐的MDRTB化疗方案必须以药物敏感试验和以往用药史为基础，以个体化调整为原则。
（3）抗结核药所致的肝损害的处理：肝损害是抗结核药物的主要不良反应，也是停药的常见原因，其损害机制还不甚清楚，一般认为是中毒或过敏所致。世界卫生组织所推荐的异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的3种药物联合治疗方法有效率可达97%，但这3种药物对肝脏都有不同程度的损害。3种药物联合应用所产生的肝损害比单独应用或两种药物联合应用发生率更高，严重性更大，甚至是致命性的。
抗结核药物引起的肝损害在治疗上尚无统一的结论。一般认为轻至中度氨基转移酶升高，不伴有肝炎者，不需停药。出现下列情况中任何一种，应立即停药：①血清氨基转移酶水平达到或超过正常值5倍；②血清氨基转移酶水平升高，伴有肝炎表现；③血清胆红素水平升高。有人认为慢性肝病患者有中度肝损害者亦需立即停药。停药后积极保肝治疗，并密切监测肝功能。
停药后一般选择肝损害比较轻或没有肝损害的药物，如乙胺丁醇、链霉素或氧氟沙星，这些药物治疗效果不甚好，可以使结核病加重，还可能出现这些药物的其他毒性反应。因此这些药物只能短程应用，待肝功能恢复后应尽早恢复应用一线抗结核药物。肝功能恢复至正常，或至少氨基转移酶下降50%才能恢复应用抗结核药物。要一个接着一个恢复使用，开始用小剂量，并密切监测肝功能变化与临床情况，每周测肝功能1次，如有恶化，立即停止抗结核药物。如果停药后4周内肝功能没有改善，则不宜再恢复使用此类抗结核药物。
2．局部治疗
骨关节结核的治疗以药物治疗为主，局部治疗也必不可少。包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物及手术清除病灶等。
（1）局部制动：通过卧床休息、石膏固定或牵引等方法，可以减轻肌肉痉挛，缓解患处疼痛，预防和矫正关节畸形。
（2）脓肿穿刺：对全身情况不允许进行病灶清除，或者表浅的寒性脓肿或关节大量积液时采用粗针头作潜行穿刺抽液，可以减轻局部胀痛缓解中毒症状，必要时可以重复进行。穿刺点应在脓肿范围以外的最高点，于皮下潜行一段距离之后再进入脓腔，以免穿刺后针孔流脓形成窦道。如有窦道形成，可于局部放置引流管，但是不做局部抗生素灌流冲洗以免将细菌带入内部，引起深部感染。
（3）局部注药：适用于早期单纯滑膜结核和手、足等短骨结核。常用异烟肼0.2～0.3 g或链霉素0.5～1.0 g，每周1次腔内注射，3个月为1个疗程。
（4）病灶清除术：虽然对于是否应当手术干预结核病灶至今仍存在不同观点，但是现在大多数学者赞同在抗结核药物治疗有效的基础上，必要时应施行骨关节结核病灶清除术。手术可以明确诊断，减轻全身中毒症状，显著缩短疗程，防止病变发展或复发，保留部分或全部关节功能，预防或矫正关节畸形，明显提高治愈率，为了防止术后结核病灶的播散，术前必须使用足量的抗结核药物，通常至少2周，对于处于活动期的脊柱或髋关节结核等，目前有人主张用药延长至4～6周。但对于不完全截瘫进展为完全截瘫，骨结核即将穿入关节腔形成全关节结核可能者，应酌情提前手术。
一般来说，病灶清除术的适应证：①病灶内存在大量死骨；②病灶内或周围存在难以自行吸收的较大脓肿；③窦道经久不愈；④单纯滑膜结核或骨结核即将进展为全关节结核；⑤出现脊髓压迫症状。
手术干预的禁忌证：①身体其他部位的原发或继发结核病灶处于活动期；②血沉＞50 mm/h，全身中毒症状明显，用药后无改善；③界限不清的单纯性骨结核；④患者年龄过小；⑤全身状况差，不能耐受手术者；⑥有明显混合感染尚未控制者。
3．治愈标准
①全身状况良好，体温正常，食欲良好；②病灶局部无压痛、脓肿、窦道，肌肉无痉挛，活动无疼痛；③血沉反复检查正常或接近正常；④影像学检查脓肿消失，骨质疏松好转，骨小梁恢复，病灶边缘清晰；⑤治疗结束，每3个月复查一次，连续3次病变静止无变化，随访3年无复发。