二、脊柱结核
脊椎结核在全身骨关节结核中发病率最高，约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，以往以腰椎结核最多，近年来以胸椎为多见，腰椎次之，其次是骶椎和颈椎等。椎体结核占绝大多数，单纯附件结核少见。
（一）病变类型
脊椎结核病变常累及一个或两个相邻的椎体，偶见跳跃型病变。根据初始病灶所在的位置，脊柱结核一般可分为以下几种。
1． 中心型
结核原发病灶位于椎体中心。小儿因椎体周边软骨成分多，其中心骨化部分小，故病变为中心型。病变发展后骨化中心可有塌陷，早期椎间隙尚在。中心型结核病变以骨坏死为主，常见死骨形成。成人中心型结核有时可长期局限于单个椎体之内，椎间盘不受累，易与肿瘤相混淆。
2．边缘型
发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。
3．骨膜下型
位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。
4．附件结核
单纯横突、椎板、椎弓根或棘突结核，少见。
颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部，或向后蔓延到腰三角区，形成所谓寒性脓肿。椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有于酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱弯曲，腰背部可出现“驼峰”畸形。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压或血供受累而发生截瘫。
（二）临床表现及诊断
1．疼痛
主要在脊椎病变部位，起病时疼痛隐匿，随病变发展而加剧，主诉背（腰）部疼痛及放散痛，休息后可减轻或暂时消失，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。可伴有贫血、食欲缺乏、午后低热、盗汗、体重减轻等全身症状。
2．脊柱活动受限
脊柱活动受限是椎旁肌肉痉挛引起，是机体的一种保护机制。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部，腰椎结核患者腰部僵直如板，不敢弯腰，改为屈髋、屈膝拾取地物品，称为拾物试验阳性。
3．脊柱畸形和寒性脓肿
晚期常有背部畸形和寒性脓肿，有时是促使患者就医的原因。位置深在的寒性脓肿早期不易发现。
4．截瘫
未经适当治疗的患者，晚期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫，为危害患者的严重并发症。(https://www.daowen.com)
5．影像学检查
X线检查可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。CT检查可见椎体中前部呈典型的碎裂型破坏，椎体前缘或中心骨破坏呈溶骨型，可见椎旁脓肿，脓肿内斑点、小片状钙化。MRI对脊柱结核的早期发现有重要意义。MRI可清晰显示椎旁软组织的轻微肿胀，早期的受累椎体骨破坏在T1加权像呈低信号或等信号，T2加权像呈高信号。Gd-DTPA增强扫描时可见骨破坏区周围有边缘性强化，椎旁脓肿呈环形强化。截瘫患者可显示脊髓受压的平面，影像增强后可区分椎管内脓液或结核性肉芽组织及其延伸节段，有助于确定手术减压范围。检查时应注意有无其他病灶，如肺结核、生殖泌尿系统结核等。
目前脊柱结核的诊断仍以临床症状、体征和影像学证据为主。典型者诊断不难，非典型者CT及MRI有助于鉴别诊断。但对于早期或不伴脓肿的脊柱结核有时难以与肿瘤、类肿瘤、非结核性脊柱感染等形成的骨破坏区分。细菌学和病理学检查是确诊结核的重要手段。
（三）治疗
脊柱结核是全身结核的一部分，以非手术治疗为主。通过支持疗法、局部制动和药物疗法等手段，必要时手术清除病灶、融合脊椎，早日恢复患者的健康。
1．非手术疗法
（1）全身支持：加强营养，增强机体抗病能力。
（2）局部制动卧床使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施。在病灶活动期必须坚持卧床，否则病变的椎体在承重情况下，将加速破坏、塌陷，形成严重畸形，甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童，尤其易于出现严重驼背畸形及截瘫。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。
（3）抗结核药物的应用。
（4）病变愈合后逐步增加活动，要防止脊柱过多承重，以免病情反复。
2．手术疗法
在适当情况下应采用手术疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，多采用病灶清除和脊椎融合术；如病灶局限，骨质破坏少，亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重，一般以非手术疗法为主，但必须坚持卧床，防止承重走路，必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。
需要手术的绝对指征：①因病骨与病变的髓核组织突出于椎管内产生神经症状；②巨大的椎旁寒性脓肿；③在抗结核药物治疗期间神经症状加重；④在抗结核药物治疗过程中脊柱后凸或不稳定加重。
手术的相对指征：①需要切取组织做病理学检查；②有神经症状不能耐受长期卧床；③疼痛剧烈，有机械性压迫者；④脊柱不稳定，自行融合无望且有疼痛者。
抗结核药物治疗可以有效地控制病情，并在某种程度上防止脊柱后凸的进展，但在一些椎体结核病例，特别是原有生理性后凸的部位如胸椎和颈胸椎交界处的脊柱结核特别是多个脊椎受累者，其后凸程度是相当严重的，这些病例就要考虑外科干预。
对脊柱结核的外科干预已由单纯的后路稳定化手术发展至前路手术，并使用了内固定器械。脊柱结核的病灶几乎全部集中在前方，因主张前路手术，可以清除脓液、干酪样坏死组织与病骨等一切致压物质而达到脊髓充分减压并做自体骨移植，一般取自髂嵴，不宜采用异体骨或人工替代物。前路手术使脊柱后凸发生率从38.9%减少至17%。
经肋横突切除途径做病灶清除术已日渐减少，但对引流脓肿比较方便。
经后路安装金属内固定器已渐渐增多，由于技术上进步与熟练，又不进入病灶，术后感染的发生率不会升高。内固定器只是替代了石膏外固定，它可以使患者早期活动，适用于不宜久卧床褥者。后路稳定手术兼做椎板减压手术会破坏原有的后方稳定性，会加重脊柱的后凸，甚至产生内固定物崩溃，因此兼做椎板切除术不可取。
经前路安装金属内固定器的报道亦日渐增多，并取得短期随访的良好结果，但也不乏因窦道形成、畸形加重的不良反应，因此必须掌握好手术指征，特别要重视病原学检查。
脊柱结核并发神经症状者需前路减压手术，据Watts报道，即使延迟至9个月时手术仍可取得不全性恢复。WHO报道延迟至1年手术很难完全恢复，如果迟延至2年时很难有实质性恢复，因此主张及早手术。迟发性截瘫都是一些高度脊柱后凸的病例，致压原因为脊柱前方有成锐角的骨嵴与瘢痕组织的缩窄，还可能有脊髓前血管的阻塞所致脊髓变性，使手术十分艰难，效果不佳，瘫痪甚至死亡的发生率都很高。