五、髋关节结核
髋关节结核占骨关节结核的20%～30%，儿童发病多见，亦可见于成人。
（一）病理
髋关节结核可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核。初起病灶以单纯骨结核为多见，滑膜结核较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有干酪样坏死组织和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形。
（二）临床表现及诊断
1．疼痛
起病缓慢，症状隐匿。早期为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散）。最早出现的症状之一可能是肢体僵硬，晨起明显，活动后改善，久之跛行，引起患者及家属重视。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展日趋严重，活动时加重。
2．肌肉痉挛、萎缩
由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
3．畸形
由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马征（Thomas）阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。由于疼痛、骨质破坏，导致畸形和肢体变短。
4．压痛
髋关节前部和外侧有明显压痛。膝关节检查无异常。
5．窦道形成
晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节合并感染。(https://www.daowen.com)
6．影像学检查
早期应摄双侧髋关节X线片进行对比。可见闭孔内肌和闭孔外肌肿胀，关节积液及滑膜增厚。早期可见股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理性脱位。CT能早期发现髋臼、股骨头、股骨颈等处骨型结核病灶。MRI可见髋关节结核的炎症感染表现，受累部位的细胞成分和水量增多，在T1加权像上骨髓信号强度减低，T2加权像上信号增强。
诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、影像学等情况进行分析。注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎、一过性髋关节滑膜炎、股骨头坏死等相鉴别。
（三）治疗
1．全身治疗
首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。
2．抗结核药物
应用抗结核药物在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。
3．牵引
可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。
4．手术治疗
对软骨与骨结构保持完整的早期髋关节结核病例，不主张手术干预。必要时手术仅限于活检与关节腔内减压目的。在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免会发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，有严重骨损毁者可做关节融合术。融合后会带来生活与工作上不便，必须根据患者的职业、文化背景、个人愿望与家庭情况决定。股骨头已完全毁坏者，可考虑大粗隆-髂翼融合术。对髋关节结核需做融合术者允许做标准的内固定手术。
骨水泥型与非骨水泥型的全髋关节置换术同样适用于髋关节结核，最长随访期为13年，复发率为5%左右。
目前有人主张采用分期手术治疗，即对已有软骨与骨损害的髋关节病例先施行病灶清除术，接着使用规范化抗结核药物治疗。待临床表现与实验室检查证实病变稳定时再进行二期手术。二期手术方法视年龄而定，年轻的做融合术，年长的做非骨水泥型全髋置换术。