四、治疗

闭合性跟腱断裂的治疗，主要有保守治疗、经皮手术治疗及开放手术治疗三种方法。

（一）保守治疗

保守治疗主要适用于跟腱断裂48小时内、有手术禁忌证或可长期不活动的患者，最常用的保守治疗是石膏管型制动，具体措施如下。

患者俯卧，小腿及足踝垫以棉垫，保持屈膝40°和踝关节跖屈30°左右松弛体位，用㨰法、捏法作用于小腿三头肌及跟腱，自上而下，反复5～6次，再用肉捏法使肌腹放松，然后双手拇指、食指拿捏断裂跟腱的两端对向推挤跟腱数次，使卷曲、分离的肌腱纤维尽可能松解，更好地使跟腱断端续接吻合，复位手法宜轻柔，以不感到剧烈疼痛为度。然后用长腿石膏管型固定，6周后改为短腿石膏管型继续固定，4周后去除石膏，循序渐进地进行功能锻炼，并配合具有活血化瘀作用的中药熏洗，改善患侧踝关节的功能。

Roberts等在提出采取动力石膏保守治疗新鲜闭合性跟腱断裂，通过观察治疗49例新鲜闭合性跟腱断裂患者，平均随访不少于42个月，只出现跟腱再断裂的情况1例，从而认为保守治疗可以接受，既避免了手术之痛苦，又可以产生和手术治疗相似的效果。但是临床报道的保守治疗效果相差很大，多数认为保守治疗跟腱再断裂的概率明显高于手术治疗，虽然非手术治疗的功能恢复通常较为满意，但是跟腱再次断裂的发生率较高，且再断裂后处理棘手，效果不佳，仍然不能被众人接受。

（二）经皮修复(https://www.daowen.com)

由于跟腱断裂发病率较高，保守治疗跟腱再断裂的发生率较高，开放手术会产生一系列的术后并发症，其严重影响了治疗效果，患者均希望能够得到一种手术简便、恢复迅速的治疗方案。最早的一种经皮修复方法是Ma和Griffith在1977年设计的，其方法是在肌腱的侧方和中部纵行开6个小口，以不可吸收肌腱缝合线进行肌腱端-端吻合，其优点是术后伤口愈合快，外观较好，皮肤愈合不良、切口感染、皮肤坏死和延迟愈合相对较少；其缺点是手术时腓肠神经容易被缝住，需要行二次手术解除对腓肠神经的束缚，另外经皮修复时由于未在直视下行跟腱端-端吻合，不能确保断端的吻合程度，所以吻合强度也不如开放手术，发生跟腱再次断裂的概率较开放手术高。Lim等对66例患者行经皮闭合修复和开放手术进行了比较，两种治疗方法各占一半，术后两者处理相同。

术后平均随访不少于6个月，发现经皮修复组伤口感染率较开放手术低（9％∶21％），而且经皮修复并发症低，伤口愈合后瘢痕小，外观更好。Majewski等对80例跟腱断裂患者随机采用保守治疗、经皮手术治疗及开放手术治疗三种方法，然后比较三种治疗方法的疗效，平均观察不少于2.5年，发现患者满意度最高的是经皮治疗组，而且经皮手术组术后能更早恢复活动。

（三）开放手术治疗

年轻患者和运动员，以及陈旧性跟腱断裂的患者多倾向于手术治疗。修复断裂跟腱的手术方式多种多样，普遍使用的是跟腱端-端吻合，缝合方法主要有Bunnell缝合法、Kessler缝合法及改良的Kessler缝合法三种，最常用的是改良的Kessler缝合法，能保证吻合的强度，另外纵向牵拉对跟腱的血运破坏小，另外还有肌腱移植、利用筋膜强化等治疗方法，相对要复杂一些。Jakakola等提出三联束技术，并和保守治疗进行了比较。平均随访不少于3年半，两种治疗方法经美国矫形外科足部与踝关节学会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后足评分，患者满意度和强度差异均无显著性，但是非手术组再断裂概率相对较高。另外，近几年还产生一些新型的跟腱修复材料，如Marlex网、可吸收的聚合碳纤维复合物材料、人造肌腱移植物等。

由于跟腱血运不太丰富，为了保护跟腱血运和皮肤皱褶，通常采用跟腱内侧“S”切口，切口与跟腱内侧缘相距0.5～1.0 cm。切口愈合不良、切口感染、皮肤坏死或延迟愈合、跟腱再断裂等一系列的并发症，除与皮肤和跟腱血供较差有关，另一个重要原因就是术中血运破坏太多。跟腱的加强修复可采用翻转瓣或双重瓣，一项回顾性研究表明，对跟腱进行初次加强修复未必优于未加强的端-端修复，且手术过程复杂，创伤大，术后遗留瘢痕长，因而加强修复方法多数人倾向于在再次断裂和延迟修复的治疗中应用。

术后处理前期采取石膏外固定，后进行循序渐进地进行功能锻炼，也有人主张术后早期进行功能锻炼，如应用功能支架，其支架能够限制足背伸，允许足跖曲。Moller等进行了一项研究，对112例新鲜闭合性跟腱断裂进行两种不同的治疗方法，一种采取手术后采用支具进行早期功能康复治疗，另一种保守治疗，采用石膏夹板固定，随访不少于2年，发现再断裂的发生率保守治疗组高（20.8％∶1.7％），遂认为术后功能支架允许踝关节的早期活动，能有效预防下肢深静脉血栓形成和小腿肌肉萎缩，并可促进跟腱的愈合。