七、手术治疗
（一）适应证
（1）临床表现以脊髓或神经根受压症状为主，且持续发作，经非手术治疗无效者。
（2）脊髓受压症状明显，且呈进行性加重无法缓解者。
（3）影像学表现有明确的椎间盘突出，与临床表现一致者。
（4）颈椎间盘突出患者，出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。
（二）颈椎手术的术前准备
颈椎手术具有其特殊性及危险性，充分的术前准备是手术成功的关键。术前应详细耐心地向患者解释围术期患者可能遇到的不适，争取其密切配合，减轻其心理负担。有吸烟习惯的患者应在术前的一段时间戒烟，有咳嗽者应行呼吸道检查，必要时术前可给予药物治疗。前路手术应预备前部包括胡须在内的皮肤。若术中需取髂骨植骨融合，还需准备一侧髂部的皮肤。
气管及食管推移训练是颈椎手术术前训练的关键，有效的气管及食管推移训练可减少术中软组织损伤，避免对气管及食管的过度牵拉，预防喉头痉挛及术后咽喉疼痛。具体方法如下。
患者本人或他人左手2～4指在皮外插入切口一侧的内脏与血管神经鞘间隙处持续性向非手术侧推移，也可由他人以右手拇指进行训练。气管推移训练应逐步施行，开始时每次10～20 min，幅度可略小，此后逐渐增加至30～40 min，且必须将气管牵过中线，如此训练3～5 d。推移手法应深入、持续，避免在皮肤表面反复推拉，造成皮下水肿，反而影响手术。
（三）颈椎前路手术
1．颈前路椎间盘切除减压术
颈椎间盘突出症的脊髓压迫主要由髓核和破碎纤维环组织所致，即软性压迫，故处理时较颈椎病的硬性骨赘容易。对于颈椎间盘突出症的治疗多采用前路椎间盘切除植骨融合术或椎体次全切除减压植骨融合术。前路手术可有效地摘除致压的椎间盘组织、恢复椎间隙高度及植骨融合。
（1）体位：患者仰卧于透视床上，双臂下方垫以软枕，头颈自然向后仰伸，于后枕部垫以软圈，头部两侧各放置一小沙袋起固定作用。
（2）切口选择：颈前路手术常用横形切口或斜形切口，根据减压节段和范围酌情选择。
（3）显露椎体前方：沿胸锁乳突肌内缘分离，由内脏鞘与血管鞘之间的间隙进入。当颈深筋膜被充分松解后，术中以示指沿已分开的间隙作钝性松解，再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。将气管及食管轻轻推向对侧，纵行分离椎前筋膜，向上、下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘为宜，侧方分离过远则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉及交感神经丛。(https://www.daowen.com)
（4）定位：以金属物标记椎间盘或椎体，C形臂机透视定位。
（5）摘除椎间盘：撑开椎间隙。切开纤维环前部，以髓核钳由浅入深摘除髓核。若椎间隙狭窄，髓核钳不易伸入，可用椎体撑开器适当扩张椎间隙。后方纤维环及脱出髓核组织可根据个人习惯和所受训练，采用刮匙、薄型枪钳等器械去除。术前应根据MRI对致压物体积、位置进行估计、以便术中估计是否减压彻底；术中应注意避免把髓核由椎间隙推向椎体后缘、无法取出，减压完成后以神经剥离子进行探查、确保减压彻底。减压完成后应刮除相邻椎体终板，为融合准备植骨床。
（6）重建：既往通常称这一步骤为“植骨融合”，人工椎间盘非融合技术的出现使得这一称谓不完善，故称谓“重建”即重建颈椎正常曲度、高度、力学结构。重建可采用结构性自体或异体骨植骨，或采用内固定器械加松质骨进行融合，符合条件的病例亦可采用人工椎间盘假体植入。
（7）缝合切口：用生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置引流管，逐层缝合关闭切口。应注意缝合伤口时彻底检查止血、引流通畅，以避免术后颈部血肿。
（8）术后处理：①术后24～48 h后拔除引流条。②术中如对硬膜扰动较多，术后应用地塞米松20 mg、呋塞米20 mg，5～7 d停药。适当应用抗生素预防感染。③对于使用内固定者颈托保护4～6周。无内固定者，则以颌颈石膏外固定3个月，至植骨愈合。
2．颈椎前路椎体次全切除减压融合术
（1）切口、显露及定位：同前。
（2）减压：切除目标椎体相邻椎间盘。用三关节咬骨钳咬除骨折椎体的前皮质骨和大部分松质骨。接近椎体后缘时暂停，先用刮匙将椎间盘和终板全部刮除，用神经剥离子分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙，伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后皮质骨咬除，此时形成一个长方形的减压槽，可见后纵韧带膨起。小心地用冲击式咬骨钳或刮匙将减压槽底边扩大，将致压物彻底切除。如后纵韧带有瘢痕形成，可在直视下用神经剥离子或后纵韧带钩钩住后纵韧带，用尖刀将后纵韧带逐步进行切除，完成减压。
（3）植骨：可采用结构性植骨或钛网填充切除椎体碎骨植骨。钢板固定可使颈椎取得即刻稳定性，便于术后护理和尽早恢复工作。同时内固定的使用有利于植骨块的愈合，并在愈合的过程中维持椎体的高度，避免植骨块在愈合的爬行替代过程中塌陷，从而造成颈椎弧度消失。
（4）术后处理同前。
（四）颈椎后路椎板切除术
绝大多数颈椎间盘突出症可以采用前路直接减压得到很好的治疗，因此颈椎后路手术很少应用于颈椎间盘突出症的治疗。当颈椎间盘突出伴有严重的颈椎椎管狭窄、合并椎板骨折、多节段颈椎间盘突出且致压物较大及合并颈椎过伸性损伤时，可酌情加以使用椎板切除减压术。从生物力学角度来看，椎板切除对前柱致压物无减压效果；而且行椎板切除术后，对颈椎稳定性有影响，原则上应行关节突钢丝、侧块螺钉固定植骨融合等手术。椎板切除减压术包括：颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除减压术、颈椎椎板扩大减压术。
（五）颈后路髓核摘除术
侧方型颈椎间盘突出也可以从后路施术，摘除髓核。颈后路髓核摘除术类似腰椎间盘突出的髓核摘除技术，但由于两者解剖结构不同，其具体技术也有许多差别。不同于腰椎硬膜囊内走行马尾神经，颈椎硬膜囊内为脊髓，极易损伤，因而后路手术不能骚扰脊髓，需从侧方绕开脊髓摘除髓核。这一方法目前应用很少，多用于拟行后路手术又存在侧方颈椎间盘突出，采用这一方法避免前后联合手术。术者必须熟悉颈椎的基本解剖以及脊髓、神经根走行，术前应根据患者的症状、体征及影像学资料进行仔细分析、综合判断，以做到准确定位。另外，必须指出，脊髓型颈椎病和脊髓-神经根型颈椎病不能应用本术式。