二、肩关节脱位
肩关节脱位，亦称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”或“肩骨脱臼”。肩关节是全身关节脱位中最常见的部位之一。有关资料报告占全身关节脱位的50％。肩关节易于发生脱位是受其解剖结构及生理功能所决定的。肩关节由肱骨头及肩盂构成。肩盂小且浅，只占肱骨头关节面的1/4～1/3，因此该关节的骨性结合很不牢固。此外肩关节囊松大薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但对关节的稳定则是不利因素。维持关节稳定的另一因素是肌肉的作用，而肩关节的稳定正是主要依赖于肌肉（静止状态或运动状态）的协调平衡作用来维持的。一旦肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，肩部的肌肉就失去了平衡、协调和稳定肩关节的作用，从而可使本不稳定的关节更不稳定。在肩关节广泛的活动范围内，任何一个活动角度或部位，或活动的任一瞬间，如某一结构遭受破坏，或肌肉的协调作用失去平衡，都可破坏关节的相对稳定性而致关节脱位。
肩关节脱位好发于20～50岁的成年男性。根据脱位的时间长短和脱位次数的多少，可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位3种。根据脱位后肱骨头所在的部位，又可分为前脱位、后脱位两种；而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内脱位。其中以喙突下脱位最多见。由于肌肉的收缩、牵拉作用，盂下脱位多转变为喙突下脱位。新鲜脱位处理不及时或不妥，往往转变为陈旧性脱位，脱位通常可伴有肱骨外科颈或大结节骨折。
（一）病因
肩关节脱位的病因有直接暴力和间接暴力两种，直接暴力者少见，间接暴力引起者多见。
（二）病机
1．直接暴力
多因打击或冲撞直接作用于肩关节而引起。当上臂外展背伸时，外力作用于肩后，可导致肩关节前脱位；当上臂内旋及外展时，外力作用于肩前，可致肩关节后脱位；当上臂高度外展时，外力作用于肩上方，可致肩关节盂下脱位。
2．间接暴力
患者跌倒，上臂外展、背伸，以手或肘部着地，暴力沿肱骨干向上传导，使肱骨上端冲破薄弱的关节囊前壁，形成前脱位；当肱骨头滑向喙突下间隙成喙突下脱位；若暴力过大，则肱骨头可被推至锁骨下，形成锁骨下脱位。
若跌倒时，上臂呈内旋前屈位，以手或肘部着地，外力沿肱骨干向上传导，致使肱骨头冲破后侧关节囊，形成肩关节后脱位。
当上臂高度外展，肱骨大结节与肩峰紧密相接，成为杠杆的支点，迫使肱骨头冲破关节囊的下方滑出关节盂，形成关节盂下脱位，可合并肱骨大结节骨折。
肩关节脱位的主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。同时肩关节周围的软组织还发生不同程度的损伤，或合并肩盂边缘骨折、肱骨头骨折与肱骨大结节骨折等。其中约30％～40％的病例合并大结节撕脱骨折，是最常见的并发症。偶尔见腋神经损伤。
（三）分型
1．按肱骨头脱出方向分类
分为前脱位、后脱位。其中前脱位又分为喙突下脱位、锁骨下脱位、盂下脱位。后脱位分为肩峰下脱位、盂下脱位、肩胛冈下脱位。
2．按脱位后时间的长短分类
分为新鲜脱位和陈旧脱位，其中新鲜脱位是脱位在3周以内者；陈旧脱位是脱位超过3周以上者。
习惯性肩关节脱位是在原始脱位复位后的一段时间，往往受到轻微的外力即可引起肩关节脱位，以后每每在类似的体位或轻微的外力下即可出现脱位。
（四）临床表现
肩关节脱位，有其特殊的典型体征。受伤后，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。伴有骨折时，则疼痛、肿胀更甚。
1．前脱位
患者常以健手扶持患肢前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。上臂处轻度外展、前屈位。肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。肩部软组织肿胀，肩峰至肱骨外上髁距离增长。患肩呈弹性固定状态，位于外展约30°位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。搭肩试验（Duga’s征）阳性。肩部正位和穿胸侧位X线照片，可确定诊断及其类型，并可以明确是否合并有骨折。
前脱位的并发症：①肩袖损伤。肩关节本身严重疼痛和明显功能障碍，常常混淆和掩盖了肩袖损伤的体征，所以易造成漏诊。因此对于肩关节脱位在复位后，应详细检查肩外展功能。对于肱骨头移位明显的病例，如无大结节骨折，则应考虑肩袖损伤的可能。诊断不能肯定时，可行肩关节造影，如发现对比剂漏入肩峰下滑囊，则证明已有肩袖撕裂。在解除外固定后，患肩不能自主外展，但在帮助下，外展30° ～60°后，患肩又可继续上举，这一特殊体征有助于冈上肌肌腱断裂的诊断。②肱骨大结节骨折。除肩关节脱位一般症状外，往往疼痛、肿胀较严重，可在肱骨头处扪及骨碎片及骨擦音。③肱二头肌长腱滑脱。临床上往往无明显症状，只是在整复脱位时，有软组织嵌插于关节盂与肱骨头之间而妨碍复位。④血管、神经损伤。较容易遭受牵拉伤的是腋神经，损伤后，三角肌瘫痪，肩部前外、后侧的皮肤感觉消失。血管损伤则极少见，损伤后前臂及手部发冷和发绀，桡动脉搏动持续减弱或消失。⑤肱骨外科颈骨折。合并肱骨外科颈骨折时，疼痛、肿胀更为严重。与肩脱位不同处是上臂无固定外展畸形，可有一定的活动。临床上有时很难鉴别，但X线照片可以帮助诊断及了解骨折移位情况。
2．后脱位
肩关节后脱位是所有大关节脱位中最易误诊的一个损伤。肩关节后脱位大多数为肩峰下脱位，它没有前脱位时那样明显的方肩畸形及肩关节弹性交锁现象。防止误诊的关键在于对肩部外伤要想到后脱位的可能，而且体检时要严格、认真、细致。主要表现为有肩部前方暴力作用的病史，喙突突出明显，肩前部塌陷扁平，可在肩胛冈下触到突出的肱骨头，上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形。X线照片拍摄肩部上下位或头脚位X线照片，可以明确显示肱骨头向后脱位。肩部前后位X线照片因有时肱骨头刚好落在关节盂后方，又未显示重叠阴影，易延误诊断，不可采用。
3．肩关节陈旧性前脱位
以往多有外伤史，基本体征同新鲜肩关节前脱位，只是肿胀、疼痛较轻，依脱位时间和肢体使用情况不同，肩关节可有不同程度的活动范围。肩部肌肉萎缩明显，尤以冈上肌及三角肌为著。此种患者多数已经多次手法整复，因此合并肩部骨折以及臂丛神经损伤发生率较高。
4．习惯性肩关节脱位(https://www.daowen.com)
有多次肩关节脱位病史，多发生于20～40岁，脱位时，疼痛多不剧烈，但肩关节活动仍有障碍，久而久之可导致肩部周围肌肉发生萎缩，当肩关节外展、外旋和后伸时，容易诱发再脱位。X线照片检查，拍摄肩后前位及上臂60° ～70°内旋位或上臂50°～70°外旋位，可明确肱骨头后侧是否有缺损。
（五）诊断
外伤后肩部疼痛、肿胀、功能障碍，上臂呈弹性固定，方肩畸形，肩峰下凹陷空虚，在喙突、锁骨下或腋窝处可触到脱出的肱骨头，搭肩试验阳性，X线摄片检查可明确诊断及了解是否合并骨折。
（六）鉴别诊断
应与肱骨外科颈骨折相鉴别。肱骨外科颈骨折肩部呈圆肩，无空虚，不能触及到肱骨头，可有骨擦感，肿胀、疼痛及压痛均较脱位严重，X线检查可明确诊断。
（七）外治法
1．手法复位
（1）新鲜肩关节脱位：对新鲜肩关节脱位，只要手法应用得当，一般都能成功。陈旧性脱位在1个月左右者，关节内外若无钙化影，亦可采用手法复位。若手法复位失败及习惯性肩关节脱位者，应考虑手术治疗。
①牵引推拿法：患者仰卧，用布带绕过胸部，一助手向健侧牵拉，另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引，第三助手紧握患肢腕部，向外旋转，向下牵引，并内收患肢。三助手同时徐缓、持续不断地牵引，可使肱骨头自动复位。若不能复位，术者可用一手拇指或手掌根部由前上向外下，将肱骨头推入关节盂内。第三助手在牵引时，应多做旋转活动，一般均可复位。②手牵足蹬法：首先记载于明代朱橚所著《普济方·折伤门》。该方法较可靠、省力，适用于基层。患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足掌蹬于患者腋下，顺势用力牵拉伤肢，持续1～3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋伤肢有滑动感，即表明复位成功。③拔伸托入法：患者取坐位，第一助手立于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者做反牵引，第二助手一手握肘部，一手握腕上，向外下方牵引，用力由轻而重，持续2～3分钟，术者立于患肩外侧，两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头向外上方钩托，同时第二助于逐渐将患肢向内收、内旋位牵拉，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。④牵引回旋法：患者取坐位，助手一人立于其后，用手按住患者双肩。术者立于患侧，用一手臂从肩部后侧穿过腋下，屈肘90°，握住其腕部；用另一手握住患者肘部。医者两手臂协同用力，轻轻摆动患肢，然后，术者握肘部之手先用力向下牵拉，当肱骨头被牵下时，置于腋下的手臂用力向外上拉肱骨上段，此时握肘部之手向上推送伤臂，当有震动感时，即表明复位成功。⑤椅背复位法：公元846年唐代蔺道人首次描述用椅背作支点整复肩关节脱位的方法图。让患者坐在靠背椅上，用棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经免受损伤。将患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背，一助手扶助患者和椅背，起固定作用，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，内旋屈肘，即可复位成功。此法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，适应于肌肉不发达，肌力较弱的肩关节脱位者。⑥悬吊复位法（Stimson方法）：患者俯卧于床上，患肢悬垂于床旁，根据患者肌肉发达程度，患肢于腕系布带并悬挂2～5 kg重物（不要以手提重物），依其自然位牵引持续15分钟左右，多可自动复位。有时术者需内收患肩或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头，或轻旋转上臂，肱骨头即可复位。此方法安全有效，对于老年患者尤为适应。
若手法复位确有困难，应认真考虑阻碍复位的原因：如肱二头肌长腱套住肱骨头阻碍复位；撕破的关节囊成扣眼状阻碍肱骨头回纳；骨折块阻拦脱位整复；脱位时间较长，关节附近粘连尚未松解；患者肌肉发达，牵引力不够大，未能有效对抗痉挛的肌肉收缩力；麻醉不够充分，肌肉的紧张未松弛，或手法操作不当等因素。当遇到此等情况时，再次试行整复时应更换手法，反复内、外旋并改变方向；切不可粗暴操作，用力过猛。
（2）陈旧脱位：陈旧肩关节脱位的治疗因患者年龄、全身情况、脱位时间长短以及存在的症状和功能情况而有很大不同。老年患者，脱位时间较长，无任何临床症状者，不采取任何治疗；年龄虽在50岁左右，体质强壮，脱位时间超过2个月以上，但肩关节外展达70°～80°者，亦可任其自然，不做治疗；年龄虽轻，脱位时间超过2～4个月，但伴有骨折，或大量瘢痕组织形成者，不宜采用手法复位，应行切开复位。应根据不同病例的具体情况决定治疗方案。
①功能治疗：对于陈旧肩关节脱位治疗时，医务人员和患者不要把整复脱位作为唯一目标，而应以最后的功能恢复效果作为治疗的目的。对于年老体弱、骨质疏松的患者，或脱位时间超过2个月、中年以上的患者，可认为功能锻炼是一种积极、有效的治疗方法。功能锻炼应循序渐进，活动量及活动范围逐渐加大，绝对禁忌强力被动推拿按摩，以免增加创伤影响功能恢复。②闭合复位：适用于青壮年脱位在1个月以内而又无骨折及神经、血管受损等并发症者，脱位在1～2个月者也偶有成功的机会。复位时应采用全身麻醉，以使肌肉完全松弛。
复位时必须先行手法松动肱骨头周围的粘连，一助手固定患者肩胛骨，另一助手握住患者前臂行牵引，术者握住患者上臂做轻轻摇动并旋转脱位的肱骨头，逐渐增大活动范围以松解肱骨头周围的粘连，随着周围粘连组织撕裂的响声，肱骨头的活动范围逐渐增大。维持牵引下拍摄X线片证实脱位的肱骨头已接近肩盂、肱骨头与肩盂间无骨性阻挡时，方可试行复位。复位手法要轻柔，禁用暴力和杠杆应力，以免造成骨折。
（3）习惯性脱位：一般可自行复位，或轻微手法即可复位，可多考虑新鲜性脱位复位手法。但复位后容易复发，故通常需手术治疗。手术治疗的方法有肩胛下肌腱重叠缝合，修复关节囊，及联合肌腱止点移位等。
（4）肩关节后脱位：通常采用闭合复位，麻醉后沿肱骨轴线纵向牵引，同时内旋上臂以使肱骨头与肩盂后缘解脱，此时术者以一手自后方向前推挤肱骨头，同时再外旋上臂，一般即可使肱骨头复位。复位后可将患肢包扎固定于胸壁。
2． 固定方法
一般采用胸壁绷带固定，将患侧上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60°～90°，前臂依附胸前，用绷带将上臂固定在胸壁3～6周。一般原则是年龄越小，制动时间越长。对一般老年人和非体力劳动者，可制动2～4周。
（八）内治法
新鲜脱位，早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等，外敷活血散、消肿止痛膏；中期肿痛减轻，宜服舒筋活血、强壮筋骨之剂，可内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷舒筋活络膏；后期体质虚弱者，可内服八珍汤、补中益气汤等，外洗方可选用苏木煎等，煎水熏洗患处，促进肩关节功能的恢复。
陈旧脱位者，应加强通经活络之中药内服，及加强温通经络之品以外洗，促进关节功能恢复。习惯性脱位，应提早补肝肾、益脾胃，以强壮筋骨。
对于各种并发症，有骨折者，按骨折三期辨证用药。有合并神经损伤者，应加强祛风通络，用地龙、僵蚕、全蝎等；有合并血管损伤者，应加强活血祛瘀通络，可合用当归回逆汤加减。
（九）其他疗法
手术治疗。适应证：①合并肱二头肌长头腱向后滑脱、肱骨外科颈骨折、关节盂大块骨折、肱骨大结节骨折等，手法复位不能成功者；或脱位合并血管、神经损伤，临床症状明显者。②适用于陈旧脱位半年以内的青壮年患者或脱位时间虽短，但合并有肱骨大结节骨折、肱骨颈骨折或腋部神经损伤的患者及闭合复位不成功的病例。手术方式有切开复位、肱骨头切除术、人工肱骨头置换术和肩关节融合术。
（十）预防与调护
（1）制动期间可行肘、腕、手的功能锻炼及上肢肌肉的收缩。去除制动后，开始练习肩关节功能锻炼。6周内禁止做强力外旋动作。
（2）对青少年患者，脱位复位后，严格制动3～4周，并进行功能锻炼，不要过早参加剧烈活动。
（十一）临证提要
肩关节是全身关节脱位中最常见的部位之一，新鲜肩关节脱位经诊断后选择不同手法进行闭合复位经一段时间的修复，关节功能基本可恢复正常。肩关节后脱位是极少见的损伤，很容易造成误诊，拖延诊治时间，致使新鲜脱位变成陈旧脱位，增加治疗困难，造成肩关节功能障碍。年轻患者肩关节脱位后复发率较高，因此对于青少年患者，如第一次脱位复位后，应严格制动3～4周，并按一定康复要求进行功能锻炼，不要过早地参加剧烈活动。