五、腕部脱位
腕关节包括桡腕关节、腕中间关节和下尺桡关节，是人体中结构最复杂的关节。腕关节由近排腕骨与远排腕骨组成，是以近排腕骨的舟状骨、月骨、三角骨为关节窝，远排腕骨的小多角骨、头状骨、钩骨为关节头构成球窝关节。腕关节靠骨间韧带维持稳定。腕关节的运动包括桡腕关节和腕中间关节两部分运动。
腕骨脱位古称“手腕骨脱”“手腕出臼”。腕骨脱位多由直接暴力造成韧带损伤而发生，脱位后不容易复位，复位后位置也不容易保持。月骨脱位是腕骨脱位中最常见者。
（一）病因
多为直接暴力作用所致。
（二）病机
患者跌倒时，腕部极度背伸，导致月骨向前倾而被挤出关节缝，向掌侧翻转脱出，一般脱出于腕掌侧。背侧韧带断裂，导致月骨杯状面与头状面的关系失常，而位于头状骨之前。杯状面向前翻转，指向前方，称月骨脱位。
如腕关节背伸约45°左右，以手按地，则暴力可直接推其余腕骨于月骨之后，形成腕关节月骨周围腕骨背伸脱位。
跌倒时腕关节极度背伸，且向尺侧倾斜及旋转时，可致腕舟骨和月骨向掌侧脱位。如果腕关节背伸45°左右，且向尺侧倾斜及旋转时，可致腕舟骨骨折和月骨周围其他腕骨被推向背侧形成舟骨月骨周围其他腕骨背伸脱位。
如果腕关节极度背伸且桡倾及旋转，可使腕舟骨撞击于桡骨茎突上致舟骨骨折，同时使舟骨的近半与月骨被挤出于腕关节的掌侧形成经舟骨月骨腕骨脱位。
如果腕关节背伸45°左右，且向桡倾及旋转，可使腕舟骨骨折，舟骨远端块同月骨的周围其他腕骨被推向背侧，形成经舟骨月骨周围腕骨背侧脱位。
（三）分型
1．按脱位的机制分型
（1）伸展型：腕关节在背伸位受伤，外力作用于掌侧，将远排腕骨推挤向背侧，或由远排腕骨将近排腕骨挤向掌侧。
（2）屈曲型：腕关节在掌屈位受伤，外力作用于背侧，将远排腕骨挤向背侧。
2．按脱位的情况分类
（1）月骨脱位：单纯月骨向掌侧脱出。
（2）月骨周围腕骨脱位：月桡关节关系正常，其他腕骨向背侧或掌侧脱出。
（3）经舟骨月骨脱位：舟骨骨折、舟骨体部及月骨向掌侧脱出，其他腕骨关系正常。
（4）经舟骨月骨周围腕骨脱位：舟骨骨折后，舟骨体和月骨与桡骨所构成的关节关系正常，舟骨头部连同其他腕骨向背侧或掌侧脱出。
（5）舟骨月骨脱位：舟骨月骨向掌侧脱出，其他关系正常。
（6）舟骨月骨周围腕骨脱位：舟月骨与桡骨所构成的关节关系正常，其他腕骨向背侧或掌侧脱出。
（四）临床表现
腕及手部疼痛、肿胀、功能障碍、压痛明显，腕部前后径增大，呈弹性固定。
1．月骨脱位
腕关节各方向活动均受限。由于月骨向掌侧突出，压迫屈指肌腱，则肌腱张力加大，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直，五指自然分开。若脱位的月骨压迫正中神经，则拇、食、中指感觉障碍与屈伸受限。
X线表现：腕关节正位片显示月骨脱位发生旋转后，由正常的四方形变成三角形，月骨凸面转向头状骨；侧位片月骨移位于腕关节掌侧，其凹形关节面与头骨分离而转向掌侧，头骨可轻度向近侧移位，位于月骨的背侧。
2．月骨周围腕骨背伸脱位
腕关节背伸畸形、弹性固定，向桡侧偏移，腕部前侧突起、背侧凹陷，畸形位于腕部，有时可有正中神经受压刺激症状，但无月骨脱位明显。
X线表现：正位见月骨外形和位置正常，处于原位，且与桡骨关节面的关系正常，其他腕骨位于月骨背侧（或掌侧），特别以头状骨更加明显，成为诊断的标志，头状骨的近端不在月骨的杯状关节面内。
3．经舟骨月骨脱位
症状与单纯月骨脱位相类似，尤以手鼻烟窝压痛显著，且有空虚感。腕前部骨突畸形面积大而宽，且有高低不平的骨错感。
X线表现：正位见月骨呈三角形，舟骨骨折，体部旋转分离。侧位见月骨与舟骨体部向掌侧脱位，与桡骨所构成的关节关系失常，其他同月骨脱位。
4．经舟骨月骨周围腕骨脱位
症状基本同月骨周围腕骨脱位，但腕鼻烟窝部压痛显著，且可触及骨错感和骨擦音。
X线表现：正位见舟骨骨折、月骨和舟骨体部与桡骨所构成的关节关系正常，其他腕骨和舟骨的远折块与月骨和舟骨的近折块之间的关系紊乱，且多向桡侧偏移。侧位片见舟骨骨折、月骨和舟骨体部与桡骨远端关节面相吻合，唯舟骨的远折块和其他腕骨一致脱向月骨的背侧或掌侧，头状骨的近端不在月骨的杯状关节面内。屈曲型脱位与此相反。
5．舟骨月骨脱位
症状与月骨脱位相似，唯腕前方可触及月骨和舟骨的骨性突起，且可合并正中神经的压迫和刺激症状。(https://www.daowen.com)
X线表现：正位可见舟骨、月骨与桡骨所构成的关节关系失常，月骨呈三角形，连同舟骨旋转。侧位片见舟骨和月骨与桡骨的远端关节面分离、旋转脱出于掌侧，其他腕骨的关系正常，但与月骨和舟骨的关系失常。
6．舟骨月骨周围腕骨脱位
症状与月骨周围腕骨脱位相类似。
X线表现：正位见舟骨和月骨与桡骨的关节面关系正常，其他腕骨关系紊乱，且多偏向桡侧。侧位见舟骨和月骨与桡骨远端关节面关系正常，其他腕骨脱向背侧。屈曲型脱位与此相反。
7．陈旧脱位
肿胀基本消退，畸形更加突出，腕关节功能障碍依旧或稍好转，关节呈弹性固定。
8．开放性脱位
除一般症状外，且有皮肤缺损，骨端外露并可有肌腱、神经及血管损伤表现。
（五）诊断
有明显的外伤史，出现典型的腕部畸形，弹性固定，结合X线检查即可做出诊断。
（六）鉴别诊断
本病应与桡骨远端骨折及腕管综合征相鉴别。
桡骨远端骨折的患者肿胀较严重，其畸形在腕上部呈餐叉样畸形，持住断端腕关节可活动，X线检查可明确诊断。
腕管综合征无急性外伤史，无肿胀或轻微肿胀，无明显畸形，腕关节活动仅背伸受限，X线检查无骨折及脱位表现。
（七）外治法
1．手法复位
（1）月骨脱位：患者在臂丛麻醉下，取坐位，肘关节屈曲90°，腕部极度背伸，第一助手握肘部，第二助手握食指与中指，对抗牵引，在拔伸牵引下前臂逐渐旋后，3～5分钟后，术者两手四指握住腕部，向掌侧端提，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，然后用两拇指尖推压月骨凹面的远端，迫使月骨进入桡骨与头状骨间隙，同时嘱第二助手逐渐使腕关节掌屈，术者指下有滑动感者，中指可以伸直时，说明复位成功。
（2）月骨周围腕骨背侧脱位：患者坐位或仰卧，助手固定前臂，使手心向下。术者站于患侧，双手牵患手，并以拇指扣住脱出的头状骨近端凹陷，其他四指固定腕部，端托腕的前方。先将腕关节顺势背伸牵引，以扩大畸形，使重叠和关节间的交锁分离，头状骨的近端滑过月骨后缘。同时在牵拉的情况下使腕关节掌屈，即可复位。
（3）经舟骨月骨脱位：同月骨整复手法，使舟骨体部连同月骨脱位先复位，然后以推挤提按手法于腕关节前后左右加以推挤提按，使舟骨骨折对位，促使其他腕骨之间严密对合、平复。
（4）经舟骨月骨周围腕骨背侧脱位：同月骨周围腕骨背侧脱位手法，使脱位复位后，再以推挤提按手法使舟骨骨折对位和其他腕骨之间严密对合、平复。
（5）舟骨月骨脱位：同月骨脱位，牵患手时，令其背伸与尺偏以扩大畸形。
（6）舟骨月骨周围腕骨背侧脱位：方法同经腕骨月骨周围腕骨脱出。
（7）陈旧脱位：首先在麻醉下进行充分活筋，以分离粘连、缓解痉挛，然后按新鲜脱位的各部位手法进行闭合手法复位。
2． 固定手法
（1）腕关节伸展型脱位：复位后以腕关节塑形夹板将腕关节固定于掌屈位2～3周。
（2）腕关节屈曲型脱位：复位后以腕关节塑形夹板将腕关节固定于背伸位2～3周。
（3）腕关节脱位合并骨折：特别是舟骨骨折，以塑形夹板固定6～8周，确定骨折愈合后解除固定。
（4）陈旧腕关节脱位：固定4周左右。
（八）内治法
早期应活血化瘀、消肿止痛，内服可选用舒筋活血汤等，解除固定后，可内服壮筋养血汤或补肾壮筋汤。
（九）其他疗法
月骨脱位法手法复位不成功者，可采用针拨复位法。麻醉后，用细的钢针在无菌及X线透视下，自腕掌侧把钢针刺入月骨凹面的远端，在助手牵引下，向背侧推送，使月骨侧位，月骨凹形关节面与头状骨构成关节复位，同时嘱助手由背屈位牵向掌屈位，复位即可成功。
（十）预防与调护
复位固定后即应进行手指的伸屈活动及肩关节和肘关节的功能活动，早期功能锻炼应避免做过度腕背伸动作，应逐步加大活动度，以防重新脱出。
（十一）临证提要
腕骨脱位多由直接暴力造成，伤后肿胀较严重，并常与骨折并存，单纯手法检查容易漏诊，常规X线检查必不可少，应抓住X线特点进行诊断，防止漏诊及误诊。在治疗上，伤后早期以闭合性手法复位为主，以恢复骨与关节的正常解剖位置。伤后晚期视具体情况选择治疗方法。如有持续疼痛，关节功能少于80％，且不断加重，应考虑手术治疗，主要做韧带修复，以恢复腕骨及关节的位置，尽量恢复舟骨与月骨的解剖关系。