三、肘关节脱位
肘关节脱位占全身大关节脱位的第一位，其发生率约占全身四大关节脱位总数的一半。《伤科补要》说：“肘骨者，胳膊中节上下支骨交接处也，俗名鹅鼻骨，上接腰骨，其骱名曲脉。”肘关节是屈戍关节，由肱桡关节、肱尺关节及尺桡上关节组成，构成这3个关节的肱骨滑车、尺骨上端的半月形切迹、肱骨小头、桡骨小头共包在一个关节囊内，有一个共同的关节腔。肘关节囊的前后壁薄弱而松弛，但两侧的纤维层则增厚形成桡侧副韧带和尺侧副韧带，关节囊纤维层的环行纤维形成一坚强的桡骨环状韧带，包绕桡骨小头。从整体来说，肘关节沿额状轴做屈伸活动，是以肱尺关节为主，加上肱桡关节和上尺桡关节的协调配合完成的。肘部的三点骨突标志是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴突。伸肘时，这三点成一直线，屈肘时，这三点形成一等边三角形，故又称“肘后三角”。此三角关系可作为判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。
肘关节脱位多发生于青壮年，儿童与老年人少见。由于构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚、前后扁薄状，侧方有坚强的韧带保护，关节囊之前后都相对薄弱。尺骨冠状突较鹰嘴突小，因此，对抗尺骨向后移位的能力要比对抗向前移位的能力差。所以肘关节后脱位远比其他方向的脱位多见。肘关节脱位根据尺桡上关节与肱骨远端所处的位置可分为后脱位、前脱位、侧方脱位、分裂型脱位及骨折脱位等。按发病时间至整复时间，可分为新鲜脱位及陈旧脱位。
（一）病因
肘关节脱位主要是间接暴力所引起，由于暴力的传导和杠杆的作用而产生不同的脱位形式。
（二）病机
当跌倒时，手掌着地，肘关节处于伸直位、前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，形成力的支点，外力继续加强引起附着于喙突的肱骨前肌肉和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位，这是最多见的一种脱位类型，以青少年为主要发生对象。
肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力由后向前，先发生尺骨鹰嘴骨折，暴力继续作用，可将尺桡骨上部推移至肱骨下端的前方，成为肘关节前脱位。不合并鹰嘴骨折的前脱位是罕见的。肘关节的前脱位比较少见。
肘关节在外翻应力的作用下产生外侧脱位，在内翻应力的作用下发生内侧脱位，此时与脱位方向相对侧的韧带及关节囊损伤严重，而脱位侧的损伤反而较轻。因在强烈内、外翻应力作用下，由于前臂或屈肌群强烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更容易发生骨折，有时骨块嵌卡在关节腔内。
当前臂过度旋前位手掌着地时，由于上、下传导暴力集中于肘关节，可使环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨小头向前或向外脱位，而尺骨近端向后或向内脱位，肱骨下端便插嵌在二骨端之间。
肘关节分裂型脱位可分为前后型和内外型。前后型脱位是在导致肘关节后脱位的过程中，又有前臂强力旋前的结果。也即在尺骨向后脱位的同时，桡骨同时脱向前方。内外型脱位更少见。因为在环状韧带及骨间膜破裂后，尺桡骨分别移向内及外侧，而肱骨下端则处在二者之间。
患者跌倒时，除具有后脱位的暴力外，同时伴有屈肌或伸肌的急骤收缩，造成肱骨内上髁或外上髁的撕脱骨折。脱位时，肱三头肌腱和肱前肌腱被撕脱、剥离，骨膜、韧带、关节囊均被撕裂，肘窝部形成血肿。该血肿纤维化、骨化，成为陈旧性肘关节脱位整复的最大困难。
（三）临床表现
1．症状和体征
肘部肿胀、疼痛、畸形，弹性固定，活动功能障碍。
后脱位者，肘关节呈弹性固定于150° ～160°的半屈曲位，呈靴状畸形，肘窝前饱满，可触到肱骨下端，肘后空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突，肘后三点骨性标志的关系发生改变，与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。
侧后方脱位除具有后脱位的症状、体征外，可呈现肘内翻或肘外翻畸形，肘关节出现内收、外展等异常活动，肘部的左右径增宽。分裂型脱位可呈现左右径或前后径明显增宽。
前脱位者，肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可触及脱出的尺桡骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较健肢明显变长。肘关节正侧位X线片可明确脱位的类型，并证实有无并发骨折。
早期并发症有：肱骨内或外上髁撕脱骨折；尺骨冠状突骨折；桡骨小头或桡骨颈骨折；肘内、外侧副韧带断裂；桡神经或尺神经牵拉性损伤；肱动、静脉压迫性损伤；前脱位并发鹰嘴骨折。
后期并发症有：侧副韧带骨化；损伤性骨化性肌炎；创伤性关节炎；肘关节僵直。
2．X线表现
（1）肘关节后脱位：正位见尺桡骨近端与肱骨远端相重叠，侧位见尺桡骨近端脱出于肱骨远端后侧，有时可见到喙突骨折。
（2）肘关节前脱位：在侧位像可见尺骨鹰嘴突位于肘前方，或合并尺骨鹰嘴骨折，尺桡骨上段向肘前方移位。
（3）肘关节侧方移位：外侧脱位尺骨半月切迹与外髁相接触，桡骨头移向肱骨头外侧，桡骨纵轴线移向前方，前臂处于旋前位。内侧脱位时，尺骨鹰嘴、桡骨小头位于肱骨内髁内侧。
（4）肘关节分离脱位前后型：正位可见尺桡骨相重叠或近于重叠，尺桡骨近端与肱骨远端重叠。侧位见尺骨近端脱出于肱骨远端的后侧，桡骨近端脱出于肱骨远端的前侧，肱尺、肱桡及上尺桡关节皆失常。(https://www.daowen.com)
（5）肘关节分离脱位侧方型：正位见尺桡骨近端分别位于肱骨远端的内外侧，尺桡骨间分离。侧位见尺桡骨近端与肱骨远端相重叠或部分重叠。
（四）诊断
有明显外伤史，伤后肘部肿胀、疼痛、压痛、畸形、弹性固定，肘后三角关系失常。肘部外径增宽，功能障碍。X线摄片可明确诊断及分型，并了解是否合并骨折。
（五）鉴别诊断
肘关节后脱位与肱骨髁上骨折鉴别要点：脱位多见于青壮年，而骨折好发于10岁以下儿童；脱位时，压痛较广泛，肘后三角关系失常，伴有弹性固定；但骨折后，多伴有皮下瘀斑，压痛位于髁上且明显，肘后三角关系正常，有骨擦音或异常活动，但无弹性固定畸形。
（六）外治法
1．手法复位
新鲜肘关节脱位应以手法整复为主，宜早期复位及固定。并发骨折者，应先整复脱位，然后处理骨折。麻醉的选择，原则上应使复位手法在肌肉高度松弛及无疼痛感觉下进行。陈旧性脱位，应力争手法复位，若复位失败，可根据实际情况考虑用手术治疗。
（1）新鲜肘关节脱位。①拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引，3～5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后握按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢地将肘关节屈曲，若闻及入臼声，则说明脱位已整复。②膝顶复位法：患者取坐位，术者立于患侧前面，一手握其前臂，一手握住腕部，同时一足踏在凳面上，以膝顶在患侧肘窝内，先顺势拔伸，然后逐渐屈肘，有入臼声音，患侧手指可摸到同侧肩部，即为复位成功。③推肘尖复位法：患者取坐位，一助手双手握其上臂，第二助手双手握腕部，术者立于患者患侧，双拇指置于鹰嘴尖部，其余手指环握前臂上段，先拉前臂向后侧，使冠状突与肱骨下端分离，然后助手在相对牵引下，逐渐屈曲肘关节，同时术者由后向前下用力推鹰嘴，即可还纳鹰嘴窝而复位。
肘关节侧方脱位者其处理原则，应先整复侧方脱位，而后矫正前后移位。侧方移位矫正后，再按拔伸屈肘法或推肘尖复位法，整复前后移位。
肘关节分裂型脱位的前后型脱位者，在助手相对牵引下，术者先整复尺骨的脱位，而后整复桡骨。内外侧脱位者，复位时，患侧肘关节应在伸直位，助手相对牵引，术者用两手掌直接对挤尺桡骨上端，内外侧移位矫正后，肘关节逐渐屈曲即可复位成功。但往往在拔伸牵引时，尺桡两骨近端同时复位成功。
（2）陈旧肘关节脱位。闭合复位：伤后3周左右，软组织愈合尚不牢固，关节周围及其间隙内尚未充满肉芽及瘢痕，此时可试行闭合复位。在充分麻醉下用轻柔手法做关节屈伸及内外摇摆运动，待将关节周围粘连组织松解后即可施行手法复位。先行纠正侧方移位，再牵引、屈伸关节，陈旧性脱位复位成功无明显之弹跳感，但畸形可以消失。
2．固定方法
脱位复位后，一般用绷带做肘关节“8”字固定；1周后采用肘屈曲90°前臂中立位，三角巾悬吊或直角夹板固定，将前臂横放胸前，2周后去固定。合并骨折，可加用夹板固定。亦可采用长臂石膏后托在功能位制动3周。
（七）内治法
初期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服活血止痛汤、大活血汤等。中期肿痛减轻，宜服舒筋活血、强壮筋骨之剂，可内服和营止痛汤等。后期体质虚弱者，宜补益气血、强筋健骨，内服十全大补汤、六味地黄丸等。
（八）其他疗法
开放复位。适用于闭合复位不成功者或伤后已数月且无骨化肌炎和明显骨痿缩者。若脱位时间长，关节僵在非功能位、有明显功能障碍，此时关节软骨已变性及剥脱，不可能再行开放复位术，可做关节切除或成型术。不同的病理变化，采用不同疗法，如后外侧关节囊及侧副韧带紧缩术等。
（九）预防与调护
（1）固定期间，可做肩、腕及掌指关节的活动。
（2）合并有骨折时，要保护好骨折片，以免发生移位。
（3）去除固定后，做肘关节的主动伸屈活动，因伸肘功能容易恢复，所以功能锻炼以屈肘为主，防止关节的僵硬和功能活动范围受限。
（十）临证提要
处理新鲜肘关节脱位时，应仔细了解分析受伤的机制，采用不同的手法进行整复。复位后无论采用小夹板或石膏托固定，时间均不应过长，2～3周后即应鼓励患者进行关节的功能锻炼。