二、膝关节脱位
膝关节脱位比较少见，仅占全身各关节脱位的0.6％。膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，关节接触面较宽阔，由股骨远端、胫骨近端和髌骨构成，属屈戍关节。膝关节的稳定主要依靠周围关节囊、内外侧副韧带、前后十字韧带、半月板等连接和加固，周围有坚强的韧带和肌肉保护。
动脉主干位于腘窝深部，紧贴股骨下段、胫骨上段，位于关节囊与腘肌筋膜之后。腓总神经在腘窝上外侧沿股二头肌腱内缘下行，以后越过腓肠肌外侧头后面，走行于股二头肌腱和腓肠肌腱之间，在此处贴近膝关节囊，并向下沿腓骨小头后面绕过其下之颈部，向前内穿过腓骨长肌起点，分为深浅两支。
膝关节结构复杂、连接坚固、关节接触面较宽，因此在一般外力作用下很难使其脱位，如因强大的外力而造成脱位时，则必然会有韧带的损伤，并可发生骨折及血管、神经的损伤。
（一）病因
膝关节脱位由强大的直接暴力及间接暴力引起，以直接暴力居多，如从高处跌下、车祸塌方等直接撞击股骨下端或胫骨上端。间接暴力则以股骨下端固定而作用于胫骨的旋转暴力多见。根据脱位后，胫骨上端所处位置及暴力作用方向，可分为前脱位、后脱位、内侧脱位、外侧脱位和旋转脱位；根据股骨髁及胫骨髁完全分离或部分分离，可分为完全脱位和部分脱位。其中，前脱位最常见，内侧及外旋转脱位较少见。
（二）病机
1．前脱位
多为膝关节强烈过伸损伤所致。当膝关节过伸超过30°时，或屈膝时，外力作用于股骨下端，或外力由后向前作用于胫骨上端，使胫骨向前移位。此类脱位最常见，多伴有后关节囊撕裂、后十字韧带断裂，或伴有腘动、静脉损伤。
2．后脱位
居此种脱位第二位。当屈膝时，暴力作用于胫骨上端，使其向后移位。多有前十字韧带断裂，腘动、静脉损伤较常见，占此型脱位病例的50％左右。
3．外侧脱位
为强大外翻力或外力直接作用于股骨下端而使胫骨向外侧移位。
4．内侧脱位
强大外翻压力使胫骨内移脱位，严重者易引起腓总神经牵拉损伤或撕裂伤。
5．旋转脱位
强大的旋转外力，使胫骨向两侧旋转脱位，以向后外侧脱位居多。一般移位幅度小，较少合并血管和神经损伤。
膝关节完全脱位时，常造成关节周围软组织的严重撕裂和牵拉伤，多为前、后十字韧带完全撕裂，一侧副韧带断裂和关节囊后部撕裂；周围的肌腱，如腘绳肌、腓肠肌、股四头肌及腘肌等，都可造成一定程度的损伤；并可使肌腱及韧带附着的骨骼如胫骨结节、胫骨棘及胫、股骨髁撕脱或挤压骨折。因膝关节位置表浅，脱位可为开放性。前、后脱位占整个脱位的半数以上，且常伴有腘动、静脉损伤，可使腘动脉断裂或分支损伤。断裂后的腘动脉，在使膝以下供血下降的同时，因为大量出血而在腘部形成巨大血肿，压迫腘部血管分支；出血后向下流入小腿筋膜间隔，又加重膝以下缺血，若不及时处理，则可导致肢体坏死而截肢。或暴力使血管内膜撕脱而造成栓塞，引起肢端缺血坏死。内侧严重脱位引起的腓总神经损伤，多数是广泛被撕裂而造成永久性病变。有时，被撕裂的软组织嵌顿于关节间隙内，或股骨髁被套住在关节囊裂口，或嵌入股内侧肌形成的扣孔或裂口内而影响闭合复位。因局部软组织被嵌顿，常牵拉皮肤向内而在局部出现皮肤陷窝。
（三）临床表现
伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀，关节活动受限，下肢功能丧失。膝部畸形在完全脱位时明显，不全脱位时肿胀明显而畸形不一定明显，呈弹性固定。
前、后脱位时，膝部前后径增大。前脱位时，髌骨下陷，在腘窝部可触及突起于后侧的股骨髁后缘；髌腱前两旁可触及向前移位的胫骨平台前缘。后脱位时，胫骨上端下陷，髌骨下缘空虚；腘窝部可触及向后突出的胫骨平台后缘。
内、外侧脱位，关节横径增大，侧向活动明显。分别在内、外侧可扪及股骨髁下缘或胫骨平台上缘。
旋转脱位，多数属不完全脱位，多因膝部肿胀而掩盖骨性畸形，认真检查时可发现胫骨上端与股骨下端关系异常。
若出现小腿与足趾苍白、发凉或膝部严重肿胀、发绀，腘窝部有明显出血或血肿，足背动脉和胫后动脉搏动消失，表示有腘动脉损伤的可能；或膝以下虽尚温暖而动脉搏动持续消失，亦有动脉损伤的可能性，要立即复位和处理。如果受伤后即出现胫前肌麻痹，小腿与足背前外侧皮肤感觉减弱或消失，是腓总神经损伤的表现。膝部正侧位X线照片，可明确诊断及移位方向，并了解是否有合并骨折。
（四）诊断(https://www.daowen.com)
有明显的外伤史、典型的临床表现，结合X线检查可以确诊。在检查中要注意远端动脉搏动、足踝运动和知觉情况，判断是否合并血管、神经的损伤。
（五）外治法
1．手法复位
膝关节脱位属急症，一旦确诊，即应在充分的麻醉下行手法复位。有血管损伤表现，在复位后未见恢复，应及时进行手术探查，以免贻误时机。神经损伤，如为牵拉性，则多可自动恢复；如为广泛撕裂性，则难于修补，故可暂不处理。若韧带、肌腱或关节囊嵌顿而妨碍手法复位，应早期手术复位。韧带修补，如情况允许，亦应早期修补。
整复一般在腰麻或硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位。
（1）前脱位：一助手抱住患肢大腿，另一助手握住患肢踝部或小腿远端做对抗牵引。术者站于患侧，一手把持大腿下端后侧向前提，另一手置于小腿上端前方向后压，同时用力；或两手拇指按压胫骨近端向后，余各手指置于腘窝从后向前托股骨下端，同时用力即可复位。复位后，将膝关节轻柔屈伸数次，检查关节间是否完全吻合，并可理顺被卷入关节间的关节囊及韧带和移位的半月板。一般均不主张在过伸位直接按压胫骨上端向后，以免加重腘动、静脉损伤。
（2）后脱位：牵引方法同前脱位，只是术者两手位置不同，作用力方向相反。
（3）侧方移位：牵引同上二法。若向内侧脱位，术者一手置于大腿下端外侧，另一手置于小腿上端内侧；外侧脱位时则相反，一手置于大腿下端内侧，另一手置于小腿上端外侧，同时两手用力，即可复位。
（4）旋转脱位：在对抗牵引的同时，术者一手握持大腿下端，另一手握小腿上端向使脱位力量的反方向用力；或两手同时握持小腿上端，在近端牵引的助手固定大腿，术者向脱位反方向旋转而复位。但此时，一定要充分拔伸牵引以便有足够的间隙使骨端活动。
2． 固定方法
膝关节加压包扎，用长腿夹板或石膏托屈曲20° ～30°位6～8周。禁止伸直位固定，以免加重血管、神经损伤。抬高患肢，以利消肿。
（六）内治法
初期内服活血化瘀、通络消肿中药，方用活血舒筋汤加川牛膝等。中期服通经活络舒筋中药，用丹栀逍遥散加独活、川续断、木瓜，后期用补肾壮筋汤加减。如有神经损伤，初中期用丹栀逍遥散加全蝎、白芷，后期用黄芪桂枝五物汤加川断、五加皮、桑寄生等。
脱位整复后，早期可外敷消肿止痛膏以消肿止痛；中期可用消肿活血汤外洗以活血舒筋；后期可用苏木煎水熏洗以滑利关节。
（七）其他疗法
手术治疗。手术不但可修复韧带，而且可检视半月板有无损伤，以便早期处理；关节内如有骨、软骨碎屑也可得到及时清理，以免形成关节游离体。合并腘动脉损伤者更应毫不迟疑地进行手术探查及修复。合并髁部骨折者也应及时手术撬起塌陷的髁部并以螺栓、拉力螺丝或特制的“T”形钢板固定；否则骨性结构紊乱带来的不稳定将在后期给患者造成很大痛苦。
（八）预防与调护
固定后，即可做股四头肌收缩及踝、趾关节屈伸。4～6周后，可在夹板固定下，做扶双拐不负重步行锻炼，8周后可解除外固定。先在床上练习膝关节屈伸，待股四头肌肌力恢复及膝关节屈伸活动等稳定以后，才可逐步负重行走。
不宜过早做屈伸活动，如有膝关节明显不稳，应继续延长固定时间，防治发生创伤性关节炎。
（九）临证提要
膝关节脱位很少见，但其并发症常见并且严重，是骨科急症之一。在大多数病例中，动脉受损的发生率为20％～30％，如果不修复动脉，截肢率可达到72.5％。
对于膝关节脱位应尽快进行闭合复位，解除神经血管结构牵拉引起的张力增高，促进血运的恢复。复位后如果足部没有脉搏或出现膝以下一定的循环障碍，必须在6小时内进行手术探查和动脉修补或移植，此时如合并交叉韧带损伤可在伤后2周局部软组织愈合后再进行。如果无血管神经损伤应立即修复所有的韧带损伤以保护膝关节韧带稳定性，防止后期发生膝关节不稳。
加强膝部肌力的恢复，稳定后期关节稳定。在固定期间要进行股四头肌功能锻炼，防止其萎缩无力。