四、跖跗关节脱位
跖跗关节是由第一～三跖骨与第一～三楔骨及第四、五跖骨与骰骨组成的关节。又称为Lisfranc关节。跖跗关节作为一个整体是相当稳定的，其中，第一跖骨与第一楔骨所组成的关节，其关节腔独立，活动性较大。其余部分相互连通，仅可做轻微滑动。除第一、二跖骨基底部无骨间韧带连接外，跖骨之间均有横韧带（骨间韧带）相连，在第一楔骨、第二跖骨之间的楔跖内侧韧带是跖跗关节最主要的韧带之一。跖跗关节跖侧有丰富的软组织保护，而背侧仅有关节囊及韧带被覆，在结构上较薄弱。
跖跗关节是足横弓的重要组成部分。其位置相当于足内、外侧缘中点画一连线，即足背的中部横断面。损伤后若恢复不完全，必然影响足的功能。第一、二跖骨基底部分离脱位，可影响足背动脉及因扭转暴力影响胫后动脉，均可导致前足缺血性坏死。临床上，以第一跖骨向内脱位，第二～五跖骨向外、向背侧脱出为多见，两者可单独发生或同时发生。直接暴力打击、碾压等则多造成开放性骨折脱位。
（一）病因
大部分为直接外力致伤，如高处坠下，前足着地或交通事故碾压，软组织损伤严重。少数为间接暴力致伤。
（二）病机
从高处坠下，或骑马跌倒时屈膝倒地，足呈跖屈位着地，此时可伴有或无外旋、外翻，由于地面的反作用力向上作用于前足，足后部连同身体重力仍向下，可使第一、二跖骨基底分离，发生第一跖骨向内脱出，第二～五跖骨整排向背侧，同时向外脱出，或两者单独发生。第一跖骨基底部可合并骨折。当第一、二跖骨基底分离时，可能损伤足背动脉引起前足缺血坏死；亦可因外旋时扭转暴力的作用扭曲胫后动脉而引起胫后动脉痉挛和主要跖部血管的血栓形成。
（三）临床表现
损伤后前足或背部肿胀、功能障碍，压痛明显，足部畸形呈弹性固定。分离性脱位者，足呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌陷。有血管损伤时前足变冷、苍白。足部正、侧位X线照片检查，可明确脱位类型及跖骨移位方向和是否伴有骨折。
（四）诊断
根据外伤史、临床症状，结合X线片，可明确诊断。
（五）外治法(https://www.daowen.com)
1．手法复位
如果伤后时间较短，肿胀不严重及足部软组织张力不大时，可试行闭合复位。手法复位应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。患者仰卧，膝屈曲90°，一助手握踝部，另一助手握前足做对抗牵引，术者站于患侧，按脱位类型向相反方向，用手直接推压跖骨基底部使之回复。如第一跖骨向内，第二～五跖骨向外，则用两手掌对向夹挤，将脱出分离的跖骨推向原位。复位后如不稳定，松手后即刻又脱位者，可在严密无菌条件下，经皮穿钢针做交叉内固定以维持复位的稳定，可不用外固定，6～8周去除固定钢针。
2． 固定方法
复位后用小腿管型石膏外固定，在8～10周去除。脱位按骨折脱位三期用药方法。开放性者，早期加清热解毒药物如金银花、连翘、蒲公英等。
（六）其他疗法
手术疗法。手法整复多次未成功者或开放性脱位可行切开复位，复位后用细钢针经第一、第五跖骨穿入第一楔骨及骰骨固定。如合并跖骨骨折，亦可行钢针内固定。陈旧性跖跗关节损伤多遗留有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足关节僵硬并伴有疼痛症状，可考虑跖跗关节融合术、足内侧骨性突起切除术及足弓垫的应用。
（七）预防与调护
跖跗关节脱位复位后多不稳定，须经常检查复位和固定情况，加以调整以免松动，造成再脱位。复位后要早日开始功能活动，不论是否合并骨折，从固定一开始，即需要做足趾的活动。去除固定后，加强熏洗及踝部背伸、跖屈锻炼，并配合进行关节的按摩舒筋治疗。
（八）临证提要
跖跗关节脱位多为挤压、扭转等造成，且多合并有开放性伤口。因此新鲜损伤，在伤后应尽可能短时间内进行闭合复位。如复位后不稳定，有时行闭合穿针交叉固定。对于陈旧性损伤如有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足关节僵硬并伴有疼痛者可行跖跗关节融合、足内侧骨性突起切除等。