中央型肺癌影像学要点
（一）病理
中央型肺癌指发生在肺段及段以上支气管的肺癌，以鳞癌多见。其生长方式有管内型、管壁型和管外型。肿瘤的生长使支气管狭窄或阻塞，可引起“三阻征”，即阻塞型肺气肿、阻塞型肺炎和阻塞型肺不张。
（二）影像学检查方案
胸部X 线检查经济简便，临床应用广泛，常常作为中央型肺癌的初筛方法，但其敏感性较低，早期中央型肺癌的漏诊率高，断层摄片可以提高病变发现率。目前，胸部CT仍然是中央型肺癌的首选检查方法，有助于显示肿瘤的范围、继发改变、肺门、纵隔淋巴结有无肿大以及外侵和转移情况。多层螺旋CT 扫描（MSCT）可以大大降低扫描时间，减少造影剂用量，并进行多种后处理重建，进一步提高中央型肺癌特别是早期中央型肺癌的检出率。MPR、minIP 及VR 可以从支气管长轴方向显示肿瘤的部位、范围、程度，病变向管外生长的形态和狭窄远端的情况，以及支气管与管腔外肿块的空间关系，CTVB 有助于显示管腔狭窄及支气管腔内病变的形态。MRI 是中央型肺癌重要的辅助检查手段，由于MRI 可直接行冠状、矢状及横断面成像，对确定肺门部肿块与支气管的关系以及纵隔结构受累等更为直观。另外，对于碘剂过敏的患者，MRI 平扫即可识别肺门、纵隔淋巴结增大。PET 可以显示代谢信息，有助于对良、恶性淋巴结进行鉴别，特别是对于正常大小淋巴结的评价价值优于CT。Brim 等报道PET 检测纵隔淋巴结的敏感性为66%～100%、特异性为81%～100%，而CT 的敏感性和特异性分别为59%和78%。与PET 相比，PET-CT 对于判断纵隔淋巴结转移更有优势。另外，PET-CT 对原发肿瘤的定性也有一定价值，但存在一定的假阳性和假阴性。
（三）影像学检查
1.X 线检查
早期癌组织局限于黏膜，X 线片上往往无异常改变。当肿瘤向腔内、外生长，则可发生下述一系列X 线表现。①管内型在支气管体层片上可表现为管腔内息肉状或半球形软组织阴影，瘤体完全堵塞支气管时可表现为支气管截断，支气管造影可显示管腔内充盈缺损或管腔梗阻；管壁型在支气管体层片上表现为支气管壁增厚及管腔狭窄或梗阻，在支气管造影片上也可见支气管管腔狭窄或梗阻；管外型在胸部X 线片和支气管体层片上表现为围绕支气管的软组织肿块阴影，肿块可呈球形、椭圆形或不规则形状，在支气管造影片上表现为支气管狭窄；管内外混合型腺瘤在支气管体层片和支气管造影片上可兼有管内型和管外型2种表现。②支气管阻塞引起的肺内表现：肺内表现的范围及轻重取决于肿瘤发生部位和瘤体大小。支气管腺瘤较小时，胸部X 线片可表现为正常；肿瘤较大引起支气管狭窄或梗阻时，可引起阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿及支气管扩张。中央型支气管腺瘤因支气管狭窄或阻塞出现肺内表现者占该型的85%。
①癌瘤局限于黏膜，未构成支气管狭窄及阻塞者，X 线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。⑤癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的反“S”征。⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄，甚至截断，可见软组织肿块。
2.CT 检查
①支气管壁的增厚、管腔狭窄和病变范围的大小可无直接显示。②肺门肿块是进展期中央型肺癌最直接、最主要的影像学表现，呈结节状，边缘不规则，也可有分叶征象及毛刺，同时可见阻塞性改变。③支气管阻塞征象包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张和黏液栓塞。④肺血管改变：癌组织直接侵犯或压迫邻近血管，导致血管变形、狭窄、形态不规则，甚至中断；支气管梗阻，出现肺不张时相应肺内血管移位。⑤胸腔积液：多在患侧且不产生明显占位效应。⑥肺门和纵隔淋巴结转移：快速CT 及螺旋增强CT 扫描的应用，明显提高了肺癌及纵隔淋巴结转移的检出率，比常规X 线优越得多。
（1）早期：中央型肺癌早期表现为支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变。
（2）进展期（图3-13）：肺门区肿块，形态不规则或有分叶征，可见不规则空洞或钙化灶，边缘不规则，常有相邻肺门区淋巴结肿大，需增强扫描以助鉴别。支气管腔内或壁外肿块，管壁不规则和管腔呈鼠尾状狭窄或杯口状截断。
图3-13 中央型肺癌
右肺门占位，右肺中叶阻塞性炎症并癌性淋巴管炎
支气管阻塞征：阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。平扫肿块常与肺不张无分界，增强扫描可见肿块影，可有多种强化形式。(https://www.daowen.com)
另外，CT 检查显示中央型肺癌侵犯纵隔结构，纵隔、肺门淋巴结转移等征象尤为明显。
3.MRI 检查
受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。正常肺门区支气管和肺血管无信号且肺组织也无信号，因而易发现肺门区肿块。肿块常呈分叶状，T1WI 信号略高于肌肉，而T2WI 上肿块常为非均质高信号（图3-14）。肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断面、冠状面、矢状面多方位显示，因此MRI 对纵隔受累的显示常优于CT。
图3-14 左肺中央型支气管肺癌伴阻塞性肺不张
CT 肺窗（A）及纵隔窗（B）示左主支气管截断阻塞，左侧斜裂前移，左肺上叶密实，不张的肺后缘与肺门肿块形成“S”征。T1WI（C）及T2WI（D）示不张的肺呈均匀T1等信号，不均质T2高信号；胸腔积液呈稍低T1、高T2信号
MRI 检查易发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚地显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。与CT 相同，MRI 判断淋巴结增大的标准为＞5 cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。
积液成分不同，MRI 信号差异很大，与CT 相比，MRI 更容易显示这些差异。
4.PET-CT 表现
PET 不同于CT 或MRI，它是通过细胞对于各种放射性核素标记的脱氧葡萄糖的不同代谢水平判断肿块性质，即所谓的生物学影像技术。有报道称，PET 对于肺内单发结节的敏感度、特异度分别为83%～100%（平均为95.9%）和52%～100%（平均为74.1%），阳性预测值、阴性预测值以及准确性平均为92.6%、87%和91.3%，明显优于CT 或MRI。有学者对照CT 和PET 结果发现，CT 的敏感度即使可以达到100%，特异度却只有52%，而PET 虽然敏感度略低（90%），特异度却可以达到83%。PET 除了可以通过肿块影像的特点判断肿瘤的良恶性，还可以根据中央型支气管肺癌肺门肿块对18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）的标准摄取值（Standardized Uptake Value，SUV）判定肿瘤的性质及其恶性程度。通常认为SUV＞2.5（2～3）者可以诊断为恶性肿瘤。
肿瘤细胞的恶性程度越高，倍增时间越短，肿瘤细胞生长越活跃，SUV 值越高。但是也有人报道不少良性病灶的SUV 值也可以超过3，甚至可以达到10。Goo 等分析了10例肺结核患者，结果显示，如果采用SUV 值2～3为标准，假阳性率高达90%。Dermira 等采用延迟扫描的方法，即注射FDG 后1 h 和3 h 分别进行PET 扫描，发现恶性肿瘤3 h 的SUV 值明显增高（P ＜0.0001），而良性病灶则呈下降趋势（P=0.0007），该方法可以明显提高PET 诊断的敏感度、特异度及准确性。目前，PET 已经被英国胸科协会推荐为基本的支气管肺癌分期手段（图3-15）。
图3-15 肺腺癌
A～C.左肺上叶后段椭圆形软组织影，密度均匀，可见细毛刺，与邻近胸膜粘连。D～I.该病变核素异常浓集，SUV 6.3；左肺门及隆突下均见肿大淋巴结影，核素异常浓集，分别为SUV 12.1、SUV 13.2；左肺上叶及下叶支气管分支轻度受压
PET-CT上中央型肺癌一般呈以肺门或邻近肺门为中心的明显团块状放射性高浓聚，内部坏死区呈低代谢，表现为环形放射性高浓聚，与周围组织放射性分布界限清晰，标准化摄取值[SUV，肿瘤组织浓度（Bq/g）/注射剂量（Bq/g）]一般高于2.5，当肺癌伴阻塞性肺不张或肺炎时可见“彗星尾征”，即明显放射性浓聚的肿块伴阻塞性肺炎有放射性摄取但程度远低于肿瘤，可见转移性淋巴结在PET-CT 上表现为病灶部分或全部放射性浓聚，并可见转移淋巴结呈单发结节状或融合成团块高放射性浓聚。