周围型肺癌影像学要点
（一）病理
周围型肺癌指发生于肺段支气管以下、细支气管以上的肺癌，以腺癌多见，常为肺内结节或肿块。发生在肺尖部的周围型肺癌称为肺上沟瘤，又称肺尖瘤。
（二）影像学检查方案
周围型肺癌的影像学检查方法包括X 线、CT、MRI 和PET-CT。胸部X 线摄影在肺癌的诊断中发挥着基础性作用，可发现部分早期周围型肺癌，但由于X 线摄影密度分辨率低、胸内结构相互重叠，加上其提供的是二维图像，直径＜1 cm 的肺癌往往容易被遗漏，特别是心脏后方、脊柱旁、膈附近等部位的小肺癌更是如此。根据经验和国外的报道，如果没有CT 的对照，亚临床小肺癌60%左右在普通胸部X 线片上会被漏诊。近年来CT 技术发展迅速，其检测肺结节的敏感性进一步提高，临床发现的毫米级肺癌越来越多，使得肺癌的早期诊断率明显提高。高分辨率CT（HRCT）及螺旋CT 薄层靶扫描或靶重建，结合增强扫描和后处理重建技术（MPR、MIP、VR 等），有助于早期肺癌征象的显示，并可明确肿瘤对胸膜、胸壁、纵隔大血管的侵犯和转移，有助于肺癌的临床分期。另外，选择合适的重建算法，多种窗宽、窗位技术的应用对于磨玻璃样肺癌的征象评价尤为重要。MRI 对周围型肺癌，特别是早期周围型肺癌形态学征象，如分叶、毛刺、空泡征等的显示价值有限。但是MRI 可直接三维成像，对肺尖、颈胸交界处、膈周围等部位肿瘤与邻近脏器结构的关系显示有优势。另外，MRI 对胸壁软组织、纵隔淋巴结及心脏大血管等结构的侵犯或转移显示优于CT。因此，MRI 对中晚期周围型肺癌的临床分期起到重要的补充作用。PET 或PET-CT 可以提供肿瘤的代谢信息，有助于良、恶性肺肿瘤的鉴别，特别是对于肺门、纵隔淋巴结的转移有很高的敏感性和特异性。但其较高的假阳性率（如活动性炎症、结核、炎性假瘤、肉芽肿）、部分领域的假阴性（肺泡细胞癌、肾脏透明细胞癌等）、比较低的空间分辨率以及昂贵的检查费用，限制了它的广泛应用，目前其主要价值在于临床分期、疗效评价和随访。尽管MRI、PET-CT 在周围型肺癌的诊断中发挥着重要作用，但目前X 线片仍为最常用的检查手段，CT 仍然是首选和应用最广泛的方法。
（三）影像学检查
1.X 线检查
①早期X 线表现：早期直径一般在2 cm 以内，此时癌组织尚夹杂着正常的肺组织，即所谓“小泡征”。X 线片上一般表现为结节状阴影，密度较淡，轮廓较模糊。另一种早期周围型肺癌发生于中等大小的支气管，癌组织沿支气管壁蔓延，并可侵及其分支，在X 线片上显示密度较淡、边缘模糊的小片状阴影。②肿块阴影是周围型肺癌的直接征象，常为圆形或椭圆形，较典型者呈分叶状，为周围型肺癌的重要征象。另一重要征象为脐样切迹，在肺癌肿的肺门方向局部凹陷形成切迹，实际上也是分叶征象的成因之一。癌肿的晚期肿块较大，一般为3～5 cm 或更大，多数肿块的轮廓比较清楚，但其边缘常有较细小的毛刺状阴影，是因癌组织浸润所致；有的轮廓清楚光滑呈球形，是因为瘤体的增长压迫，使周围肺组织萎陷，形成假包膜。极少数瘤体内部可出现钙化现象。③癌性空洞：癌组织坏死、液化经支气管排出后形成空洞。癌性空洞常为单发、壁厚、偏心性，内壁凹凸不平，无明显液平面。④癌肿邻近肺野及胸膜的改变。癌肿阻塞小支气管，引起小节段肺炎、肺不张及纤维索条样病变，使癌肿近胸膜侧边缘模糊，由于癌性淋巴管炎，出现肿块至肺门的条索状影。当瘤体位于胸膜下，牵拉邻近胸膜出现“V”字形及星状阴影，称为胸膜凹陷征。局部胸膜改变出现兔耳状阴影时，称兔耳征。⑤肿块增大速度较快。
2.CT 表现
周围型肺癌平扫及增强扫描，特别是HRCT 较X 线片更易显示肿瘤形态、密度、内部结构、边缘、分界、向周围侵袭情况及转移征象，可见残存支气管征、边缘短毛刺征、分叶征或脐凹征、胸膜凹陷证以及肿瘤所致周围血管集束征等，增强扫描肿块常呈均匀或不均匀强化，动态增强的时间-密度曲线呈逐渐上升趋势（图3-16）。此外，CT 检查对纵隔、胸廓骨质的转移均易显示。
图3-16 周围型肺癌
①空泡征：肿瘤直径＜3 cm 的周围型小肺癌多见，常见于瘤体中央，少数近边缘，直径多为1～3 mm，1个或多个，多者呈蜂窝状。②支气管充气征：也多见于小肺癌，瘤体内管状低密度影，长短不一，有的可见分支。③钙化：表现为细沙状，分布弥散或偏瘤体一侧。④空洞：典型者为厚壁或厚薄不均，内壁凹凸不平，或呈结节状，外壁呈波浪状或分叶，多数为中心性，少数为偏心发生，大小不一。⑤毛刺征：表现为自病灶边缘向周围肺伸展，呈放射状，无分支的细、短线条影，近瘤体处略粗。⑥分叶征：表现为肿瘤边缘凹凸不平，呈花瓣状突出。⑦胸膜凹陷征：指脏层胸膜被瘤体内纤维瘢痕组织收缩拉向瘤体，凹入处与壁层胸膜间构成空隙被生理性液体充填。⑧增强扫描：瘤体呈均匀、不均匀或外周性强化。
3.MRI 检查
MRI 检查对肺内小结节的显示不及CT，仅能发现直径约1 cm 以上的结节。较大周围型支气管肺癌常呈分叶状肿块，T1WI 为中等信号，强度等于或略高于肌肉，而在T2WI 和质子密度像上，信号强度增加，且内部信号常不均匀。较大肿瘤中心常有坏死、液化，其T1和T2值均延长。对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，MRI 检查不及CT。此外，由于叶裂、段确定困难，故MRI 对于肿块的定位诊断也不如CT。肺门和纵隔淋巴结转移时，MRI 检查易发现肺门、纵隔淋巴结增大。当肿瘤侵犯胸壁时，尽管MRI 检查对肋骨破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号不同而易发现胸壁受侵（图3-17）。(https://www.daowen.com)
图3-17 右肺中叶周围型支气管肺癌
冠状位T1WI（A）、轴位T2WI（B）、轴位T1WI（C）显示结节位于右肺中叶，与胸壁肌肉及心肌相比呈等T1稍高T2信号，结节与胸壁和右侧膈肌粘连
4.PET-CT 表现
周围型肺癌多数表现为肺外周的放射性浓聚灶，呈点状、结节状、圆形或类圆形，较为均匀，内部较少有坏死（图3-18）。较早发生肺内、纵隔淋巴结及远处转移，PETCT 呈高代谢灶，肿瘤侵犯胸膜时胸膜上可见结节状放射性浓聚灶伴大量胸腔积液，双时相显像显示，延迟显像肺癌及转移性淋巴结的SUV 值逐渐升高。直径在0.5～1 cm 的周围型肺癌病灶，放射性核素可以不浓聚或轻度浓聚，在PET-CT 上出现假阴性。因此，对于＜1 cm 的病灶，须结合病史，是否吸烟、年龄等其他临床指征和放射影像学表现，如不规则的边界，来确定是否恶性。PET 对＜1 cm 结节的诊断作用，目前少有论述，一般认为其特异度较高，但对恶性病变的敏感度较低。目前，PET 扫描仪的分辨率为5～6 mm，对＜5 mm 的结节，PET 就很难提供有用的信息。对CT 难以确认的那些5～10 mm 的病灶，通过PET 或许能获得重要的信息，但其作用仍有待确认。即使将来PET 技术不断改进，指望PET 在＜1 cm 结节的诊断上起主要作用仍是不太可能的。
图3-18 中低分化腺癌、部分肺泡癌
A.右肺上叶结节，密度均；B～D.病变放射性摄取增高，最大SUV 值为7.0，右肺门见肿大淋巴结，放射性摄取增高，最大SUV 值为5.0，手术后病理右侧肺门淋巴结0/2，病理无转移，为假阳性
5.血管造影表现
支气管肺癌的血管造影检查主要为支气管动脉造影，肺周边部位的支气管肺癌可以有体动脉参与供血。因此，必要时可行其他体动脉造影及肺动脉造影。血管造影可有如下的表现：①供应肿瘤的支气管动脉扩张，迂曲。②肿瘤区域内血管增多，表现为紊乱、走向不定、大小不一的新生血管。③毛细血管期肿瘤区域可以“染色”，这种染色可能勾画出肿瘤的整个轮廓，也可为部分区域染色。④出现支气管动脉、肺动脉分流。⑤肺动脉可以出现受压、包绕等征象。
血管造影虽然具有一定的特征，有时仍难以同炎症等病变鉴别。因此，血管造影不是支气管肺癌的主要诊断手段，而多用于肿瘤的灌注化疗。
（四）鉴别诊断
周围型肺癌应与炎性假瘤、结核球及肺错构瘤鉴别，炎性假瘤一般边缘光滑，无或有分叶；结核球形态较规则，边缘清楚，肿块内可有环状或斑片状钙化，病变周围常有卫星灶；肺错构瘤边缘光滑锐利，无毛刺，若有骨骼或脂肪成分，则可明确诊断。此外，肺癌尚有倍增时间（病灶直径增大1.25倍则体积增大1倍，时间为2～3个月），可资鉴别。