三、手术步骤
（一）右肺上叶切除术
1.体位和切口选择
（1）体位：患者采取左侧卧位，肩下垫枕。
（2）观察口：右侧第7肋间腋中线，长度1.5 cm。
（3）操作口：右侧第4肋间腋前线，长度4 cm。
（4）辅助操作口：右侧第7肋间肩胛下角线，长度1.5 cm。
2.手术步骤
（1）将右肺下叶牵向头端，切断下肺韧带。
（2）将肺组织牵向前方，自下向上打开肺门后方纵隔胸膜至奇静脉弓下缘，切断伴行支气管上、下缘的支气管动脉。
（3）清扫隆突下淋巴结：提起食管表面纵隔胸膜，首先游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，直至显露左主支气管侧壁，然后提起隆突下淋巴结，钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始，向前经心包后方，向上到达支气管下缘清除全部淋巴结。
（4）将肺组织牵向后方，打开肺门前方纵隔胸膜。
（5）打开上肺静脉外膜，先游离上肺静脉和中叶静脉之间的间隙至肺动脉表面，再游离上肺静脉与右肺动脉主干间的间隙。
（6）将右肺上叶牵向后下方，游离右肺上叶尖前段动脉及右肺动脉主干，用长弯钳掏过尖前段动脉，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断前尖段动脉。
（7）将右肺上叶向头端牵起，打开后方斜裂，游离后升支动脉，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断右肺上叶后升支动脉。
（8）用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断上肺静脉。
（9）游离右肺上叶支气管，用装有绿色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断支气管。
（10）用装有蓝色钉仓的内镜直线型缝合切开器切开分化不全的水平裂，将右肺上叶完整切除。
（11）将切除的肺叶装入标本袋或无菌手套内取出。
（12）清扫上纵隔淋巴结，沿迷走神经前方、奇静脉上缘和上腔静脉后缘做三角形切口，打开上纵隔胸膜，先从后方开始游离，清晰显露气管侧壁，达到骨骼化；然后将上纵隔淋巴结和周围脂肪组织向后牵开，游离上腔静脉后方；再从奇静脉弓上钩起气管支气管分叉处纤维结缔组织，将整块组织从气管支气管分叉处游离起来。将整块组织提起向头端游离直至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处，完整清除上纵隔淋巴结及脂肪组织。
（13）自膈神经前方打开前纵隔胸膜，清扫3A 组淋巴结。
（二）右肺中叶切除术
1.体位和切口选择
（1）体位：患者采取左侧卧位，肩下垫枕。
（2）观察口：右侧第8肋间腋中线，长度1.5 cm。
（3）操作口：右侧第5肋间腋前线，长度4 cm。
（4）辅助操作口：右侧第8肋间肩胛下角线，长度1.5 cm。
2.手术步骤
（1）将右肺下叶牵向头端，切断下肺韧带，直至下肺静脉下缘。同时完整摘除第9组淋巴结。
（2）将肺组织牵向前方，充分打开肺门后方纵隔胸膜，切断伴行支气管下缘的支气管动脉。继续向上打开肺门后方纵隔胸膜至奇静脉弓下，放置纱布压迫止血。
（3）用卵圆钳将肺组织牵向后方，显露肺门前方，在肺静脉与膈神经之间以电凝钩打开肺门周围胸膜，充分打开肺门前方纵隔胸膜。
（4）从下方开始打开斜裂，中叶支气管和中叶肺动脉与下叶基底段动脉的夹角之间有一组固定的淋巴结，游离后才能显露中叶动脉和中叶支气管。该淋巴结多与血管鞘紧密粘连，打开动脉鞘后易于剔除。切除中叶动脉与下叶基底段动脉夹角间的淋巴结，清晰显露右肺中叶动脉外侧支及右肺中叶支气管下壁。
（5）游离右肺中叶外侧段动脉，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断右肺中叶外侧段动脉。
（6）将肺组织牵向后方，打开肺静脉周围纵隔胸膜。先从上叶静脉和中叶静脉之间的间隙内游离中叶静脉上缘。打开右肺中叶静脉外鞘，尽可能显露足够长度。然后将右肺中叶提起，游离中叶肺静脉下缘。清晰显露中叶静脉全貌，以直角钳掏过中叶静脉后壁，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断中叶静脉。
（7）将右肺中叶提起，游离右肺中叶支气管周围，以直角钳掏过中叶支气管后壁，用装有绿色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断右肺中叶支气管。
（8）将右肺中叶向头端提起，游离右肺中叶动脉内侧段分支。用直角钳掏过动脉后壁，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断中叶动脉内侧段分支。
（9）用装有蓝色钉仓的内镜直线型缝合切开器切开分化不全的水平裂。
（10）将切除的肺叶装入无菌手套内取出。
（11）清扫隆突下淋巴结，将右肺下叶牵向前方，提起食管表面纵隔胸膜，首先游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，直至显露左主支气管侧壁；然后提起隆突下淋巴结，钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始，向前经心包后方，向上到达支气管下缘清除全部淋巴结。
（12）清扫上纵隔淋巴结，沿迷走神经前方、奇静脉上缘和上腔静脉后缘做三角形切口，打开上纵隔胸膜，先从后方开始游离，清晰显露气管侧壁，达到骨骼化；然后将上纵隔淋巴结和周围脂肪组织向后牵开，游离上腔静脉后方；再从奇静脉弓上钩起气管支气管分叉处纤维结缔组织，将整块组织从气管支气管分叉处游离起来。将整块组织提起，向头端游离至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处，完整清除上纵隔淋巴结及脂肪组织。
（13）自膈神经前方打开前纵隔胸膜，清扫3A 组淋巴结。
（三）右肺下叶切除术
1.体位和切口选择
（1）体位：患者采取左侧卧位，肩下垫枕。
（2）观察口：右侧第8肋间腋中线，长度1.5 cm。
（3）操作口：右侧第5肋间腋前线，长度4 cm。
（4）辅助操作口：右侧第8肋间肩胛下角线，长度1.5 cm。
2.手术步骤(https://www.daowen.com)
（1）将右肺下叶牵向头端，切断下肺韧带，同时完整摘除第9组淋巴结。
（2）将肺组织牵向前方，充分打开肺门后方纵隔胸膜，游离并切断伴行支气管上、下缘的支气管动脉。
（3）将肺组织牵向后方，显露肺门前方，充分打开肺门前方纵隔胸膜，游离下叶静脉上缘与中叶静脉之间的间隙。
（4）将右肺下叶牵向下方，从下方开始打开斜裂。从下叶基底段动脉表面打开动脉鞘，基底段动脉和右肺中叶肺动脉的夹角之间有一组固定的淋巴结，打开动脉鞘后清扫该淋巴结，便于显露基底段动脉。继续沿下叶动脉走行方向，向后上方打开斜裂。
（5）游离右肺下叶动脉，于血管鞘内游离右肺下叶动脉与右肺下叶支气管之间的间隙，用长弯钳掏过右肺下叶动脉，带7#丝线牵引。用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断下叶动脉。
（6）将肺组织牵向头端，掏过右肺下叶静脉后方，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断右肺下叶静脉。
（7）清扫隆突下淋巴结，将右肺下叶牵向前方，提起食管表面纵隔胸膜，首先游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，直至显露左主支气管侧壁；然后提起隆突下淋巴结，钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始，向前经心包后方，向上到达支气管下缘清除全部淋巴结。
（8）游离右肺下叶支气管至足够长度，用装有绿色钉仓的内镜直线型缝合切开器夹闭下叶支气管，通气确认中上叶可以充分复张后切断右肺下叶支气管。
（9）将切除的肺叶装入无菌手套内取出。
（10）清扫上纵隔淋巴结，沿迷走神经前方、奇静脉上缘和上腔静脉后缘做三角形切口，打开上纵隔胸膜，先从后方开始游离，清晰显露气管侧壁，达到骨骼化；然后将上纵隔淋巴结和周围脂肪组织向后牵开，游离上腔静脉后方；再从奇静脉弓上钩起气管支气管分叉处纤维结缔组织，将整块组织从气管支气管分叉处游离起来。将整块组织提起，向头端游离至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处，完整清除上纵隔淋巴结及脂肪组织。
（四）左肺上叶切除术
1.体位和切口选择
（1）体位：患者采取右侧卧位，肩下垫枕。
（2）观察口：左侧第7肋间腋中线，长度1.5 cm。
（3）操作口：左侧第4肋间腋前线，长度4 cm。
（4）辅助操作口：左侧第7肋间肩胛下角线，长度1.5 cm。
2.手术步骤
（1）将左肺下叶牵向头端，切断下肺韧带。
（2）将肺组织牵向前方，充分打开肺门后方纵隔胸膜。游离左主支气管上下方，切断伴行支气管上下缘的支气管动脉。打开左侧肺动脉主干动脉鞘，游离左侧肺动脉主干后壁。
（3）将左肺下叶牵向下方，打开斜裂，找到肺动脉，打开动脉鞘。
（4）从左肺下叶背段动脉前外侧缘至肺门后方建立人工隧道，用装有蓝色钉仓的内镜直线型缝合切开器经该隧道切开后方。
（5）向前游离左肺上叶舌段分支与下叶基底段分支之间区域，然后从肺门前方上下肺静脉之间用直角钳经舌段与基底段分支之间分离出隧道，用直线型缝合切开器经该隧道切开后前侧斜裂。
（6）清除舌段动脉与支气管间淋巴结，游离左肺上叶舌段动脉至足够长度。用长弯钳掏过舌段动脉后壁，再用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断舌段动脉。
（7）用直角钳掏过肺静脉后壁，带7#丝线牵引血管，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断上肺静脉。
（8）游离左肺上叶支气管，用直角钳掏过支气管后壁，带7#丝线牵引，用装有绿色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断上叶支气管。
（9）将左肺上叶向后方轻轻提起，显露并游离前尖段动脉分支，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器分别切断前尖段动脉的各个分支。
（10）将切除的肺叶装入无菌手套内取出。
（11）清扫上纵隔淋巴结，在膈神经后方打开纵隔胸膜，前方游离保护膈神经，后方游离保护迷走神经。从左肺动脉主干上缘开始游离主肺动脉窗淋巴结，自主动脉弓下缘与肺动脉主干间隙向左侧气管支气管分叉处游离，直至显露气管左侧壁，锐性结合钝性游离L4淋巴结。清扫后的主肺动脉窗区域，可以看到上方为主动脉弓下缘，下方为左肺动脉主干，深面为气管左侧壁。
（12）清扫左肺动脉主干后方的第5组及第10组淋巴结。
（13）提起食管表面纵隔胸膜，首先游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，直至显露右主支气管侧壁；然后提起隆突下淋巴结，钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始，向前经心包后方，向上到达隆突下方，清除全部淋巴结。
（14）清扫食管旁第8组淋巴结。
（五）左肺下叶切除术
1.体位和切口选择
（1）体位：患者采取右侧卧位，肩下垫枕。
（2）观察口：左侧第8肋间腋中线，长度1.5 cm。
（3）操作口：左侧第5肋间腋前线，长度4 cm。
（4）辅助操作口：左侧第8肋间肩胛下角线，长度1.5 cm。
2.手术步骤
（1）将左肺下叶牵向头端，钝性结合锐性切断下肺韧带；再将肺组织牵向前方，充分打开肺门后方纵隔胸膜，切除下肺静脉旁淋巴结。
（2）将左肺下叶牵向后方，打开前方纵隔胸膜并游离左肺下叶静脉。
（3）将左肺下叶牵向下方，打开斜裂，找到肺动脉，打开动脉鞘，向后方打开后方斜裂。从肺门前方上下肺静脉之间，用直角钳经舌段与基底段分支之间分离出隧道，用直线型缝合切开器经该隧道切开前侧斜裂。
（4）用长血管钳分离基底段动脉后缘，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断基底段动脉。用长弯钳游离背段动脉，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断背段动脉。
（5）将左肺下叶牵向头端，用装有白色钉仓的内镜直线型缝合切开器切断下肺静脉。
（6）清扫隆突下淋巴结，提起食管表面纵隔胸膜，首先游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，直至显露右主支气管侧壁；然后提起隆突下淋巴结，钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始，向前经心包后方，向上到达隆突下方，清除全部淋巴结。
（7）游离左肺下叶支气管至足够长度，用装有绿色钉仓的内镜直线型缝合切开器夹闭下叶支气管，通气确认上叶可充分复张后，切断下叶支气管，完成左肺下叶切除。
（8）将切除的肺叶装入无菌手套内取出。
（9）清扫上纵隔淋巴结，在膈神经后方打开纵隔胸膜，注意保护迷走神经。从左肺动脉主干上缘开始游离主肺动脉窗淋巴结，自主动脉弓下缘与肺动脉主干间隙向左侧气管支气管分叉处游离，直至显露气管左侧壁，锐性结合钝性游离L4淋巴结。