四、术中注意事项

四、术中注意事项

1.困难淋巴结的处理

淋巴结主要分布在肺动脉分支处，静脉基本不受影响。淋巴结可能会和血管鞘粘连十分紧密，但是多数情况不累及血管鞘内，因此打开血管鞘处理血管是有效规避淋巴结粘连最有效的方法。如果淋巴结已经累及血管鞘内，打开血管鞘仍不能充分游离血管时，可以尝试镜下利用传统开胸器械进行锐性分离，必要时可以用血管阻断钳阻断患侧肺动脉主干，锐性分离后修补血管或远端切断。支气管周围粘连紧密的淋巴结可以先取冰冻病理，如排除肿瘤转移，可去除淋巴结的硬化核心，再锐性分离残余的大部分淋巴结组织，最后仅保留粘连最紧密部位的淋巴结外膜于气管壁上。淋巴结外膜质地很软，不会影响内镜直线缝合切开器的钉合和切开，这时可以直接放置内镜直线缝合切开器，将支气管与残余淋巴结一同切开。

2.术中出血的处理

肺血管意外通常是由于分离血管时电凝钩直接损伤血管，或过度牵拉血管分叉处撕裂，导致出血。

（1）出血量不多时，可以用花生米或者小纱布球压迫出血部位5 min，如出血控制，可继续进行操作；如出血仍比较明显，可以阻断近端血管控制出血，再进行游离。

（2）需切除的肺动脉远端分支的出血，可以在有效压迫后用缝扎、钛夹夹闭、超声刀等方法切断出血的动脉分支。如出血部位在近端血管分叉处，则常常需要阻断近端血管或同侧肺动脉主干，吸净积血，寻找血管破损处，根据情况酌情处理：需切除的血管，可自破损处向近心端游离足够长度后使用内镜直线型缝合切开器切断该血管；需保留的血管，可使用不可吸收缝线缝合修补血管。

（3）出血速度较快，花生米压迫不能控制出血时，则应该在纱布压迫减缓出血速度的前提下，迅速中转开胸，直视下进行止血。(https://www.daowen.com)

3.叶间裂发育不全

叶间裂分化不全是胸腔镜肺叶切除手术开展初期很多作者讨论的热点问题，也曾经一度被认为是中转开胸的原因之一。叶间裂融合或分化极差的情况在中国人手术中更为多见。中国人大多数叶间裂发育并不完全或既往有炎症导致叶间裂粘连，在镜下很难直接打开叶间裂显露肺动脉分支。在这种情况下可以适当改变手术顺序，把血管和支气管处理完毕后再切开叶间裂，避免中转开胸。

4.中转开胸

中转开胸是指胸腔镜下经探查后已经开始分离血管等的操作后遭遇特殊情况，镜下操作无法继续，需延长切口开胸，转而直视进行操作。简单探查后发现肿瘤范围超过预期（如跨叶间裂）或肺门游离困难而直接开胸者不属中转开胸的范畴。根据术中遇到的特殊情况，可将中转开胸分为主动中转和被动中转2大类。

（1）主动中转开胸指手术过程中遇到诸如淋巴结致密粘连、肿瘤巨大显露困难等原因导致的胸腔镜下操作困难，勉强操作可能造成大出血，肿瘤破裂，手术时间过于拖延等问题，因而术者主动放弃胸腔镜下操作，转为开胸直视操作或直视配合胸腔镜操作。常见原因：①淋巴结的影响。淋巴结的干扰在欧美文献中并不是中转开胸最主要的原因，但是中国人既往发生慢性阻塞性肺病或肺结核者较多，多数患者血管或支气管旁有不同程度的淋巴结肿大和钙化粘连，明显增加了手术难度，因此淋巴结的因素是中国人全胸腔镜肺叶切除中转开胸的一个重要原因。②肿瘤原因。文献报道，第2位常见的中转开胸的原因是肿瘤。最常见的肿瘤影响因素包括肿瘤侵犯周围器官，如重要的纵隔大血管和心脏、胸壁等。

（2）被动中转开胸是指手术中遇到血管破裂出血、支气管膜部撕裂等急迫或严重术中并发症，胸腔镜下处理困难，因而被动放弃胸腔镜下操作，而转为开胸直视操作或直视配合胸腔镜操作。常见原因有：①出血。处理方法参见术中出血的处理。②切开缝合器使用不当。文献报道，多例内镜切开缝合器错击发或不顺利导致中转开胸的情况。切开缝合器击发后可能会有针孔的少量渗血，无须紧张，用纱布轻轻压迫后出血即可自止，无须开胸。但如果碰到放置切开缝合器过程中撕裂血管后壁出血或缝合切开器无法打开取出时，镜下一般都无法处理，必须开胸才能解决，甚至需要开胸后阻断肺门，方能处理。