建设之初存在的问题

1. 事件上报率低  

护理人员对未对患者造成伤害、轻微无须处理的伤害存在上报意识不足、上报率低的情况，且信息系统操作步骤烦琐、界面不友好、书写复杂等因素严重影响了不良事件的上报。

2. 事件经过描述无法有效利用  

护理人员填写事件过程时均采用文本形式的自然语言描述，无法有效地提取事件过程中的关键信息进行质量分析。

3. 归因分析不清  

对于所发生的问题，护理管理者往往片面地认为是医护人员的个人行为失误与风险意识欠缺导致，对系统问题的分析和改进重视程度不一。

4. 未建立漏报监测及预警机制  

护理安全（不良）事件管理系统仅有主动上报后的监控，但对于实际发生未上报或未发生未上报的隐患事件无法监控；对于高风险的监测缺少风险预警及警示告知。