三、亮点分享

安全（不良）事件管理作为医院质量安全管理的重要组成部分，完善不良事件管理对于提升医疗质量和患者安全有着促进作用。我院研发的护理安全（不良）事件管理系统在回顾大量文献的基础上，从设计思路、系统架构、研发过程、各功能模块等方面对国内护理安全（不良）事件管理系统建设现况、存在的不足及建设意见进行了全方位的考究。目前系统经测试运行后已全面上线、运行平稳。本案例已较为详细地介绍了系统的功能特点和应用方法。

1. 实现了上报内容的结构化、简便性、完整性

系统建立了结构化、标准化的护理安全（不良）事件术语，实现了上报内容的结构化、简便性、完整性，提高了临床护理人员和监管职能部门的工作效率，提高了不良事件的上报率及数据的准确性；护理信息交换的元数据标准化为医疗信息资源的互联互通奠定了基础。

2. 实现了护理安全（不良）事件的全流程监控

信息化的前护理安全（不良）事件主动检测闭环+后护理安全（不良）事件上报闭环管理模式，实现了护理安全（不良）事件的全流程监控。通过风险评估、预警提示、事件上报、整改分析、跟踪评价等环节，系统规范了护理安全（不良）事件管理。对于实际发生未上报的疑似事件通过特征性关键词的提取，同步实现了疑似漏报事件的筛查、监控作用。同时，涉及护理敏感不良事件的相关指标已纳入我院护理质量评价标准内，有效增强了护理人员对护理安全（不良）事件的上报意识，营造了以质量和安全为导向的护理安全文化。

3. 为护理管理者做决策提供了有力的数据支持和信息保障

系统的全景分析法可按照事件类别、发生时间、发生人群、发生科室等多维度开展数据统计、对比并生成报表。这便于护理管理者实时查询与评估，进行深入的数据二次挖掘，为临床护理管理者提供了辅助决策信息，完善了不良事件管理系统的事件分类及权限监管，引导各部门关注过程管理的实时监控、系统汇总和专业分析；关注不良事件的深层原因，对所发生的问题从系统、流程、制度等方面进行改善，避免片面地归因于人为因素。