四、未来展望
随着医院管理者对患者安全的重视，以及安全信息技术的不断提高，护理安全管理有了明显改善。但研究数据表明，全国护理安全（不良）事件的发生率仍有增高趋势，这表明仅通过对不良事件的流行病学调查和单纯依靠信息技术保证护理安全是远远不够的，护理人员对待护理安全的态度至关重要。这就需要建立一种“安全文化”的氛围，把对不良事件上报的管理提升到文化管理层次，使医院每一位护理人员在正确的安全观念支配下规范行为，放弃拒绝承认错误、惩罚失败的文化，注重有效沟通，鼓励不良事件上报，让报告系统获取真实信息，公开分析不良事件发生原因，促进报告系统缺陷的改进，从差错中得到启示，从而确保护理安全。
相信未来全国范围内将规范护理安全（不良）事件自愿上报机制，明确上报的不良事件种类、范围；运用信息化技术对护理安全（不良）事件进行统计分析；建立专家团队，对护理安全（不良）事件进行科学、准确评价；建立反馈机制，及时对护理安全（不良）事件提出改进建议；定期发布不良事件报告供医疗机构公开查阅，以提升护理质量安全。
案例四
中医护理技术类不良事件全流程闭环管理的结构化设计与应用
近年来，随着国家对中医诊疗与护理技术的大力推广，中医临床护理技术在临床上的应用越来越广泛。与常规的西医护理技术相比，中医护理方法讲究辨证施护，因器具简单、操作方便、疗效快、适用范围广等优势，备受患者青睐。但由于患者体质不一、护理人员操作流程不规范等，中医护理技术在应用过程中也会发生护理安全（不良）事件。为保障患者安全，减少中医护理安全（不良）事件的发生，捕捉中医护理技术相关护理安全（不良）事件的信息显得至关重要，通过共享经验教训，预防类似事件再次发生。因此，建立一个高效、畅通的护理安全（不良）事件报告系统，是保障患者安全的有效的管理手段。
我院基于护理安全（不良）事件管理系统，将中医护理技术类不良事件进行专项事件分类、专项事件上报及管理模块的梳理，从而加强了中医护理人员对中医护理技术类护理安全（不良）事件风险管理的上报和防范，进一步保障了患者安全。
一、案例
患者，王××，男，81岁，住院号：2072××××，中医诊断为中风（气滞血瘀证），西医诊断为脑梗死。患者于2022年4月16日，以“左侧肢体活动不利4个月余，伴烦躁1周”为主诉入院，二级护理。入院第4天，遵医嘱予以艾箱灸治疗。
医嘱开始时间：2022. 04. 16。
操作开始时间：2022. 04. 20，10：00。
操作次数：第4次。
烫伤风险评估：患者意识清醒，自理能力重度依赖，皮肤完整、皮肤温度正常、皮肤敏感性中度异常。
操作中，患者体位半坐卧位，操作时长30分钟。
治疗部位：双侧膝关节。
治疗地点：病房内的中医治疗室。
整体治疗过程中顺利，治疗后皮肤微红无异常，常态化交代注意事项。于18：10，护士床旁交班过程中，发现患者左侧膝关节内侧散在数个小水疱以及2个大水疱，立即予以对症处理，患者情绪稳定。当班责任护士人数6人，在院患者数56人。
二、实施步骤Step 1 不良事件上报
1. 系统登录
通过医院内网系统打开护理管理信息系统，所有在本院注册并在护理岗位工作的护理人员，通过输入工号和原始密码，即可登录护理管理信息系统。进入护理管理信息系统后，点击进入“护理安全（不良）事件管理系统”。
2. 选择事件分类
本次发生的护理安全（不良）事件为艾灸导致的烧烫伤，属于护理管理类。当进入“护理安全（不良）事件管理系统”后，点击“护理管理类”左侧弹出不良事件类别，选择“中医护理技术类”进入上报界面。
3. 完善事件通用部分信息
事件通用部分信息包括以下内容。①基本信息：主管部门、次要部门、上报方式（实名/匿名）、发生时间、发生科室、发生区域、是否涉及患者；②事件发现环节信息：发现时间、发生地点、告知人、告知时机、通知人员等；③报告人信息：上报科室、上报人、工作年限、层级、职务、职称、联系电话、学历等；④当事人信息：当事科室、当事人、工作年限、层级、班次、职务、职称、联系电话、学历等；⑤患者信息：住院号/门诊号、患者姓名、性别、床号、护理级别、入院时间、入院诊断、年龄、诊疗类型等；⑥不良事件级别：事件发生范围（患者/访客/员工）、事件级别、伤害程度等。
其中，基本信息中主管部门根据事件上报类型及上报人员类型自动默认为护理部，报告人/当事人/患者信息，全部自动提取。其他无法提取的信息由报告人以点选形式进行填报。
4. 完善事件类别相关信息
事件类别——系统自动默认中医护理技术类，事件类型——护士手动选择“烧烫伤”，根据烧烫伤程度选择“伤害等级”，根据中医护理技术类型选择“灸类”；通过点选+手动编辑的方式完善操作的次数、本次操作时长等条目；其中医嘱开立时间、事件发生后处置医嘱，通过点击右侧“查询医嘱”选择具体医嘱项。
5. 完善事件经过及处理措施
在事件经过及处理措施条目里，护理部设置了统一的结构化话术模板，系统自动提取患者姓名、发生时间等重要信息，过程描述在手动编辑、无误后点击“插入”即可。
6. 图片采集
点击上传不良事件相关照片，选择图片，点击“确定”按钮即可。系统支持在“E 护助手”或者平板电脑端拍照上传。
7. 上报不良事件
所有项目录入完毕后，点击上报界面右上角“上报”选项，即可完成上报。
Step 2 不良事件审核
护士上报后，护士长对上报事件的完整性、真实性审核后，护理部再进行审核。
1. 系统登录
护士长/护理部使用工号密码登录系统。
2. 审核操作
进入护理安全（不良）事件系统后，点击左侧栏“不良事件审核”。在待审核里，可以通过选择上报日期、输入上报人等进行检索查询。护士长逐一核实事件通用部分及事件类别相关信息，确定正确、完整后，点击“审核通过”即可；反之点击“审核不通过”按钮，并录入不通过原因；若此事件不需要上报，点击“作废”按钮。护理部审核操作步骤同上。
3. 事件进度查看
可以按照当事科室以及时间进行检索查询，以时间轴方式展示事件的进度及每一环节的完成时间、用时、上报科室/审核部门等，相应环节下可直接点击编辑符号进入编辑/审核界面。
Step 3 不良事件分析整改
根据我院护理安全（不良）事件管理制度，在分析整改环节，不良事件由主管部门审核成功后，事件发生级别属二级及以上的事件或待分析整改的特殊事件，系统将自动流转至下一环节，由上报部门人员针对此事件进行分析整改。
1. 完善分析整改内容
通过上报日期和上报人进行检索，查询到不良事件记录，进入事件讨论界面，患者姓名、性别、住院号、事件经过及处理措施等事件相关信息自动生成，手动选择讨论日期及时间、讨论地点、主持人、参加人员，手动编辑讨论发言内容。
2. 原因分析/整改措施
原因分析和整改措施通过点选“鱼骨图”选项，按照人、机、料、法、环逐级录入即可。录入完毕后，在鱼骨图上可以查看详细内容。经过确认的真因，双击鱼骨图上相应的项目，将自动变红标记为真因/要因。
Step 4 不良事件跟踪评价
我院护理安全（不良）事件跟踪评价，采取科室分析整改、二级跟踪评价、护理部三级跟踪评价的三级跟踪评价模式。其中，当事件匹配有所属的专业学组时，由学组成员进行二级跟踪评价。如事件无归属的专业学组时，由科系护士长进行二级跟踪评价。本次事件类别属中医护理技术类——烧烫伤，由科系进行跟踪评价。
1. 科室一级跟踪评价
科室质控员跟踪整改措施落实情况及事件伤害转归等情况后，进入不良事件讨论记录单，完善效果自评、总结发言、图片采集等相应栏中记录事件整改效果以及总结等信息。
2. 科系二级跟踪评价
科系护士长进入跟踪评价界面，系统智能展示事件上报、审核等各环节相关信息。科系护士长在跟踪评价框内，点选“已改进”或“未改进”选项，录入评价内容，点击提交即可。
3. 护理部三级跟踪评价
护理部的跟踪评价操作方法同科系二级跟踪评价方法。护理部依据不良事件分析改进情况给予意见，点击“审核通过”或“审核不通过”选项。审核通过的事件，系统自动转为“已归档”状态；未审核通过的事件，系统继续流转，从科室一级跟踪评价环节开始重新跟踪评价，不限跟踪频次，直至改进措施落实。
Step 5 不良事件专项分析
事件专项分析功能，根据月度、季度、年度将烧烫伤事件进行相关信息分析，按照环形图或对比图等图表自动生成更易查看的统计分析图，护理管理者可针对此类专项事件进行专项分析。
三、流程图
不良事件上报、审核、分析整改、跟踪评价、专项分析流程如图4-16所示。
四、案例总结
本案例以一例中医护理技术类不良事件为例，从事件上报、审核、分析整改、跟踪评价、专项分析等环节，详细介绍了我院护理安全（不良）事件管理系统的具体应用流程。
借助护理安全（不良）事件管理系统平台，我院在临床科室、科系/亚专业学组和护理部之间形成了自下而上、自上而下的信息化反馈机制。中医护理技术类不良事件的专项事件分析模块，针对各类中医护理安全（不良）事件，智能形成相关信息分析结果。护理部每月、每季度、每年对各项结果进行统计分析，归纳总结出相应不良事件的发生规律，从而提高中医护理技术质量，提升护理风险管理水平，为患者的安全护理提供了有力的保障。