六、肺动脉栓塞
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）亦称肺栓塞、肺血栓栓塞，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的综合征。如在此基础上进一步发生坏死者或肺出血即称为肺梗死。肺动脉栓塞是目前第三好发的心脑血管疾病，仅次于心肌梗死和中风，其致死率高。肺栓塞可分为急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）和慢性肺栓塞（chronic pulmonary embolism，CPE）。
（一）急性肺栓塞
【临床表现】
突然出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血，甚至晕厥等症状。体征有呼吸和心律增快、肺部啰音、肺动脉瓣第二心音亢进。协助诊断的方法有D-二聚体、肺通气血流比值、下肢血管超声等。
【影像学表现】
肺动脉CTA是诊断PE最好的影像学方法，其表现可分为直接征象和间接征象。
（1）直接征象
①血栓是血栓性肺栓塞最典型的特征，表现为主肺动脉、叶、段、亚段血管内的充盈缺损影或管腔闭塞（图14-7）。栓塞血管与邻近同级正常管腔相比，可略有扩张。
②当管腔中央部分性充盈缺损，周围可见造影剂，而呈Polo mint征、轨道征。
③当管腔内边缘性充盈缺损，其与血管壁呈锐角。
图14-7 左肺动脉栓塞
A—CT增强，肺动脉分支内见充盈缺损，呈“轨道征”（箭头）；B—CT增强，肺动脉分支内见充盈缺损，呈“Polo mints征”（箭头），病变血管略扩张。
（2）间接征象
①肺外周楔形或线样高密度影。
②右心扩大：右室/左室前后径比值＞0.5；右室/左室横径（右房/左房横径）比值＞1.1。左心室收缩末期和舒张末期径均减小，以舒张末期时更为显著。
③右室壁运动幅度减低。
④肺动脉增宽：正常主肺动脉直径＜30mm，左肺动脉\右肺动脉均＜20mm；而血栓栓塞性肺动脉高压者的主肺动脉直径＞30mm，左肺动脉\右肺动脉＞20mm。
⑤IVC直径和塌陷率：正常状态时，下腔静脉伴随深吸气出现明显的塌陷，IVC直径≤2.1cm且吸气塌陷率＞50%［IVC吸气塌陷率的计算：（Dmax-Dmin）/Dmax×100%］。肺动脉栓塞，当右房压升高时，IVC直径可＞2.1cm，吸气塌陷率＜50%。
⑥三尖瓣反流速度（VTR）增大。
⑦肺动脉血流频谱改变：肺动脉前向血流频谱于收缩中期可出现切迹（血流速度明显减低）、血流加速时间（ACT）缩短（＜80ms）、右室射血前期缩短（＜300ms）及血液加速时间与右室射血时间（RVET）比值减低（＜40%）等，即常说的“指拳征”。
⑧室间隔运动异常：主要表现为左室短轴切面“D”型改变。室间隔偏向左室侧，运动平直，收缩期运动幅度减低，与右室前壁及左室后壁运动不同步。
（二）慢性肺栓塞(https://www.daowen.com)
【临床表现】
CPE起病缓慢，发现时较晚，主要表现为重症肺动脉高压及右心功能不全。患者可出现呼吸困难。劳累时，呼吸困难更为明显，胸痛，个别有咯血。
【影像学表现】
（1）直接征象
①管腔完全闭塞，管径小于邻近正常血管。
②管腔内可见新月形充盈缺损，与血管壁呈钝角（图14-8）。
③小动脉栓塞后再通，其管壁增厚，管腔狭窄。
④增强管腔内见翼状或网状充盈缺损。
（2）间接征象
①侧支循环形成。
②肺内低灌注区内血管较正常肺内血管略细。
③肺动脉管壁增厚，偏心性钙化。
④肺动脉高压：MPA扩张，直径＞30mm。心包积液。
⑤卵圆孔（PFO）可重新开放：慢性血栓性肺栓塞患者，由于肺动脉高压常造成PFO重新开放。
图14-8 右下肺慢性肺动脉栓塞
A～B—CTA，右下肺动脉主干及分支内见偏心性充盈缺损与血管壁呈钝角（箭头）。
【鉴别诊断】
（1）呼吸运动伪影：其对PE的诊断造成很大的影响。呼吸运动伪影在肺窗上可见“海鸥征”，并且连续层面的血管位置会发生变化。
（2）肺动脉导管伪影：肺动脉导管常用于动态监测重症患者的血流动力学变化，其可能会被误认为栓子。结合病史，调整窗宽、窗位，有助于鉴别。
（3）血流伪影：肺动脉内造影剂与血液混合不佳，形成假象。
（4）原发性肺动脉肉瘤：急性肺栓塞一般无强化，慢性肺栓塞和肺动脉肉瘤均可强化。肺动脉肉瘤一般边界清楚，与血管壁呈锐角。慢性栓塞与血管壁呈钝角。
（5）肿瘤栓子：有肿瘤的病史，常见的是较小的栓子阻塞肺动脉亚段，常伴其他组织脏器的肿瘤栓塞。