莱特尔综合征：不仅是三联征
Wu IB，Schwartz RA.
莱特尔综合征（Reiter's syndrome，RS），又名尿道、眼、关节综合征，现多被称为反应性关节炎。RS的三个典型症状，即“can't see，can't pee，and can't climb a tree”（注：pee，俚语，小便）。
希波格拉底也许是最早提到关节症状与性病感染间关系的人。他写道，“青年人只有在性交后才会得痛风。”在15世纪早期，墨西哥的教科书中已提到了这种综合征。Brodie于1818年报道了几例性病感染后发生RS的患者，Stoll于1869年报道了一例该综合征的发生。在1916年，两名法国医生，Fiessinger和Leroy报道了一例志贺菌感染后发生RS的患者。同年，Reiter报道了一名士兵患有痢疾后的RS，他将其归因于梅毒螺旋体的感染。1942年，Bauer和Engleman在英文教科书中普及了RS这一名称，他们认为Reiter是第一位描述该综合征的人。
（一）病因
RS相关的微生物包括沙眼衣原体、弗氏志贺菌、肠炎沙门菌、小肠结肠炎耶尔森菌、解脲尿素原体等。微生物引起RS的致病机制尚不清楚。交叉反应假说认为机体在一些微生物感染后可产生与HLA-B27具有亲合性的抗体。然而，研究发现病原微生物与HLA-B27无交叉反应性或者交叉反应不仅局限于RS相关的微生物，这表明分子模拟在RS发生、发展过程中几乎不起作用或作用有限。另一个假说与细胞因子有关。研究发现沙门菌感染后发生的HLA-B27和HLA-B7阳性的反应性关节炎患者产生的IL-2水平下降，表明针对特定微生物的细胞免疫受损可能与反应性关节炎有关。
HLA-B27与RS高度相关，60%～80%的RS患者的HLA-B27呈阳性，而一般人群HLA-B27阳性率仅为10%。在志贺菌或沙门菌爆发后，超过20%的患者发生反应性关节炎。
Winchester首次报告了RS与AIDS的关系，HIV阳性群体RS的患病率为4.6%，比健康群体高140倍。然而，Clark进行RS患者的流行病学研究，表明HIV阳性与阴性的男性RS的患病率无差异。三个群组研究发现HIV感染患者的RS患病率低于1%，表明HIV不是RS的独立相关因素。
（二）临床表现
RS的发病高峰为30多岁。RS好发于男性，有研究表明97.1%的报告病例为男性，而另一名学者于2006年提出RS的男女比例为5∶1。儿童所患RS多为肠病型，而成人所患RS多为性病型。RS的主要临床表现见表11。
表11 莱特尔综合征的临床表现
（三）诊断
若出现典型症状，不难诊断。然而，仅有1/3的患者表现出完全、典型的三联征。脱离了病史和临床表现，实验室或影像学结果都不能独立确诊RS。RS的辅助诊断方法见表12。RS需与一些关节病或皮肤病进行鉴别，见表13。(https://www.daowen.com)
表12 莱特尔综合征的临床表现
表13 反应性关节炎（RS）与下列疾病的鉴别
（四）治疗
1.抗生素
目前对于RS是否需要抗生素治疗尚未达成一致意见。一项研究指出，早期使用抗生素无法预防沙门菌痢疾后的关节症状，也不能缩短病程。另一项研究表明，抗生素在短期无改善作用，但在长期有改善作用。
2.其他治疗
研究表明，激素的短期治疗有助于缓解严重或长期的关节炎。依曲替酯可减少非甾体抗炎药的用量。对非甾体类抗炎药耐药的慢性关节炎，柳氮磺胺吡啶可能有效。
皮肤损害初始可用皮质类固醇和水杨酸。甲氨蝶呤可用于治疗耐药的皮肤表现。甲氨蝶呤和依曲替酯也用来治疗溢脓性皮肤角化病。
合并感染HIV的反应性关节炎患者更加耐药，一般不推荐免疫抑制药物。阿昔曲丁比依曲替酯半衰期短，似乎是更安全的，可有效改善皮肤和关节症状。
（五）预后
成人病程呈加重与缓解交替。研究发现只有22%的患者发作后六年才无症状出现。任何临床症状都可复发，约15%至20%的患者发展为慢性致残症状。儿童病症轻微，较少复发。研究发现，HLA-B27阳性患者不仅急性期症状严重，而且更频繁地出现慢性关节症状。