特发性中线破坏性疾病：事实还是猜测
Rodrigo JP，Suarez C，Rinaldo A，et al.
“中线致死性肉芽肿综合征”（lethal midline granuloma syndrome，LMGS）是临床术语，该临床综合征曾有各种名称：恶性肉芽肿，进行性致死性肉芽肿溃疡，中线恶性网状细胞增多症，特发性中线破坏性疾病（idiopathic mid-line destructive disease，IMDD）。
过去几年，LMGS的病理学分类经历了重大修改。现在认为，LMGS包括：韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG）、恶性淋巴瘤、Churg-Strauss综合征、多发性微小血管炎和药物滥用。目前，对IMDD的命名仍有争议。有些学者认为，LMGS曾经的临床描述性术语应由病理学诊断取代，以便准确命名，避免不当的治疗。
在1896年的伦敦耳鼻咽喉学会的会议上，McBride展示了面部和鼻腔的进行性破坏患者的照片。1921年，Woods使用“恶性肉芽肿”报道了两名口鼻区进行性溃疡的患者。1929年，Kraus报道三例鼻腔、口腔和咽部患有肉芽肿和广泛破坏的患者，并建议使用“坏疽性肉芽肿”一词。1933年，Stewart广泛复习了该疾病，由此，该病被称为Stewart综合征。最著名的名称“致死性中线肉芽肿”是由Williams在1949年提出的，用来描述未知病因的炎症性破坏性病变。
Friedmann认为，可以假定LMGS存在两种类型：Wegener型和Stewart型中线肉芽肿。前者存在巨细胞炎性肉芽肿浸润，而后者浸润更具多形性。后来，Eichel等认识到Stewart型中线肉芽肿病损可能和鼻部原发性非霍奇金淋巴瘤有关，并提出了“多形网状细胞增多症”这一概念用来指淋巴网状细胞的混合浸润。1977年，Michaels和Gregory复查恶性肉芽肿患者的组织学切片，发现其中有些具有恶性淋巴瘤的特点。由此，他们认为，LMGS的组织病理学类型包括：WG，多形性网状细胞增多症，以及鼻部一般淋巴瘤。1982年，Tsokos等确定了LMGS的另外一种类型，病损仅限于上呼吸道，病理学特点是无肉芽肿和恶性细胞的非特异性炎症和坏死。他们把这种类型与以前的那些总称为IMDD。
在80年代，免疫组化表型和分子遗传学的进步最终使我们能够更详细地确定面中部破坏性疾病的细胞来源。现在知道，几乎所有“IMDD”患者组织学上都是鼻部NK/T细胞淋巴瘤。一些作者认为大量有争议的“IMDD”是可卡因诱发的疾病。
（一）病理
由于组织已广泛坏死，诊断前常常需要多次活检。面中部破坏性疾病的诊断通常借助免疫组化和流式细胞术。
WG是相对容易诊断的，其特征是非干酪性多核巨细胞肉芽肿和坏死性血管炎，以及主要由组织细胞和嗜酸性粒细胞为主的单核炎性细胞浸润。
相比之下，诊断NK/T细胞淋巴瘤极为困难。因为可识别的恶性细胞非常稀少，加之明显的反应性浸润和广泛坏死，所以这类病变以前常被诊断为非特异性炎症。病损特征为多形炎性细胞浸润，含若干非典型恶性细胞，这些细胞可浸润和破坏血管壁。相反，B细胞淋巴瘤没有血管倾向性。高达65%的NK/T细胞淋巴瘤有NK细胞表型，如CD2、CD3ε和CD56，但缺乏T细胞表面抗原，如CD3、CD4和CD5。而T细胞淋巴瘤具有T细胞标志物，如CD2、CD3、CD5和CD45RO，但缺乏CD34和CD1a分子。在遗传学上，T细胞和NK细胞的一个重要区别是NK细胞不具有T细胞受体基因的重排。
（二）临床表现(https://www.daowen.com)
中线破坏性疾病发病年龄范围很宽，高峰为60岁左右，好发于男性。在西方，面中部结外淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤最少，所占比例不到0.5%，而在亚洲和中、南美洲却高得多，这些地区的病例大部分是T细胞或NK细胞表型。
很多患者在整个病程中全身状况较好。该病初始为非特异性鼻炎或鼻窦炎，继而软组织、软骨和骨受到破坏，鼻中隔穿孔，口鼻腔相通，随后会出现面部畸形。恶病质可导致死亡。
（三）诊断
最典型的表现是鼻中隔穿孔。影像学的主要作用是评价病损范围，监测其进展，并确定疗效。应排除常见的病因，如创伤、滥用可卡因、感染和上皮性肿瘤。表14中列出了鼻腔、鼻窦病变的鉴别诊断。主要考虑的是WG和恶性淋巴瘤之间的鉴别诊断。确定肺病或肾病，以及血清中出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）有助于WG的诊断。分子诊断技术，包括感染病毒的搜索技术，克隆的分子分析和免疫组化研究，在明确诊断鼻窦NK/T细胞淋巴瘤方面占首要地位。
表14 中线致死性肉芽肿综合征的鉴别
（四）治疗
目前，WG首选疗法是免疫抑制细胞毒疗法，尤其是使用环磷酰胺。鼻窦NK/T细胞淋巴瘤的治疗首选蒽环类抗生素为基础的化疗方案，如CHOP方案，同时结合局部放疗。但对于早期肿瘤，单纯放疗已足够。
（五）预后
WG经治疗可以实现疾病的长期完全缓解。鼻窦NK/T细胞淋巴瘤预后极差。有些病例通常发生肺与皮肤的早期转移。有些学者认为免疫表型不是独立预后因素，与总生存率有关的独立预后因素只是疾病的严重程度和患者的年龄，年轻患者预后较好。