酷似心房颤动的紊乱性房性心律伴A型心室预激
图5-1 动态心电图片段
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P3、P4、P8直立，aVR导联倒置，V1正负双向，示窦性心律；P1、P2、P18负正双向，aVR、V1直立，示房性心律；P5-7、P9-17、P19倒置，aVR、V1直立，示短阵房性心动过速，提示3种P波心律。第1、2、5～7、9～19心搏的P-R间期明显缩短＜0.12s，后继QRS波起始有心室预激δ波，δ波V1～V6导联直立，QRS波时间＞0.12s，P-J时间0.18s，提示A型心室预激。
图5-2 动态心电图片段
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P2直立，aVR倒置，V1正负双向，示窦性心搏；P1、P8～26直立，aVR导联倒置，V1导联直立，示短阵房性心动过速；P3～7负正双向，aVR倒置，V1导联直立，示另一组短阵房性心动过速；P8、P27倒置，aVR、V1直立，示房性逸搏，提示4种P波心律。第6、7、18～26心搏的P-R间期明显缩短＜0.12s，后继QRS波起始有心室预激δ波，δ波V1～V6导联直立，QRS波时间＞0.12s，P-J时间0.18s，提示A型心室预激。
图5-3 24h Lorenz散点图
24h Lorenz散点图呈扇形类心房颤动，扇形密度不均匀，扇形边缘均与坐标轴平行，扇形边缘斜率为0，提示为多源性心律伴短阵房性心动过速，或紊乱性心房律。
【临床资料】
患者男，68岁，因心悸半年就诊，外院心电图报告：阵发性心房颤动伴完全性右束支阻滞。
临床诊断：心律失常，阵发性心房颤动。
【心电图特征及诊断】
图5-1：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P3、P4、P8直立，aVR导联倒置，V1正负双向，示窦性心律；P1、P2、P18负正双向，aVR、V1直立，示房性心律；P5～7、P9～17、P19倒置，aVR、V1直立，示短阵房性心动过速，提示3种P波心律。第1、2、5～7、9～19心搏的P-R间期明显缩短＜0.12s，后继QRS波起始有心室预激δ波，δ波V1～V6导联直立，QRS波时限＞0.12s，P-J间期0.18s，提示A型心室预激。
图5-2：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P2直立，aVR倒置，V1正负双向，示窦性心搏；P1、P8～26直立，aVR导联倒置，V1导联直立，示短阵房性心动过速；P3～7负正双向，aVR倒置，V1导联直立，示另一组短阵房性心动过速；P8、P27倒置，aVR、V1直立，示房性逸搏，提示4种P波心律。第6、7、18～26心搏的P-R间期明显缩短＜0.12s，后继QRS波起始有心室预激δ波，δ波V1～V6导联直立，QRS波时限＞0.12s，P-J间期0.18s，提示A型心室预激。
图5-3：24h Lorenz散点图呈扇形，类似心房颤动散点图，扇形密度不均匀，扇形边缘均与坐标轴平行，扇形边缘斜率为0。从散点图角度类似心房颤动散点，但不符合典型心房颤动散点图，结合逆回放分析，发现有4种P波形态的心房波、短阵房性心动过速，提示为多源性房性心搏及心律伴短阵房性心动过速，或称之为紊乱性心房律。(https://www.daowen.com)
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.间歇性A型心室预激；
3.紊乱性房性心律伴短阵房性心动过速。
【解析】
本例动态心电图监测示至少3种以上心房波，阵发出现短阵房性心动过速，部分QRS波呈典型A型心室预激，提示多源性心房搏动及心律伴短阵房性心动过速，或称之为紊乱性心房律。心电散点图呈类扇形，酷似心房颤动散点图，但扇形密度不均匀，扇形边缘均与坐标轴平行，扇形边缘斜率为0，为直角扇形，这与经典心房颤动的散点图明显不同，提示紊乱性心房律之心电散点图。
预激综合征高达20%的患者存在心房扑动或心房颤动，在有症状的预激综合征患者中，约50%的患者在不同时间存在持续时间不等的心房颤动。心室预激合并心房颤动的心电图特点：1.多数患者心室率较快；2.与其他宽QRS波心动过速不同，其R-R间期与一般心房颤动的特点相似，表现为R-R间期绝对不整；3.QRS波多数为融合波，其形态变异较大；4.多数不伴有器质性心脏疾病。
快速紊乱性心房律伴间歇性心室预激病例并不少见，尤其合并有宽QRS波心动过速时，由于P波辨别不清，R-R间期参差不齐，依靠心电图对紊乱性心房律合并心室预激、室性早搏、室性心动过速及房性心动过速或束支蝉联现象的鉴别十分困难，容易误诊或漏诊。本例心电散点图酷似心房颤动的紊乱性房性心律伴心室预激，曾被误诊为心房颤动伴完全性右束支阻滞。但在24h Lorenz散点图上仔细分析，容易鉴别：1.单纯心房颤动散点图呈扇形分布，散点密度均匀，靠近X轴的扇形边缘与X轴有一定夹角，该边缘称为“界线”“界线”斜率大于0，反映动态房室结功能不应期，即随心率变化房室结递减传导特性；2.紊乱性心房律伴心室预激，虽心电散点图酷似心房颤动，但扇形密度不均匀，扇形边缘均与坐标轴平行，扇形边缘斜率为0，为直角扇形，这与经典心房颤动的散点图明显不同；3.心房颤动伴短联律间期室性早搏时，在扇形之外与坐标轴之间各有一条平行于坐标轴的线状图形；4.心房颤动伴室内差异性传导则与单纯心房颤动散点难以区分，还需依靠逆回放心电图表现加以鉴别。
快速紊乱性心房律或心房颤动合并心室预激时，因旁路前传的电生理特点，预激性心动过速多数患者心室率较快，多数＞180bpm，甚而达到200bpm以上，使之缺乏对心室的保护作用，容易蜕变为心室颤动。目前，该心律失常已被列入警告性或潜在恶性心律失常范畴，因此恢复正常心律与传导至关重要。
（顾红梅 张永庆）
参考文献
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