肌袖性房性心动过速，心室内差异性传导及蝉联现象
图6-1 动态心电图片段
窦性心律，房性早搏P'双向切迹，QRS波伴心室内差异性传导，多个异位房性P'波连续未下传（红色箭头所示）。
图6-2 动态心电图片段
窦性心律，房性心动过速伴连续的心室内差异性传导形成蝉联现象。
图6-3 动态心电图片段
异位心律，房性心动过速伴不同比例下传，连续的心室内差异性传导。
图6-4 动态心电图片段
异位心律，房性心动过速伴不同比例下传，连续的心室内差异性传导，房速终止后偶见窦性搏动。
图6-5 动态心电图片段
异位心律，房性心动过速伴不同比例下传，房性心动过速终止后偶见窦性搏动。
图6-6 动态心电图片段
异位心律，房性心动过速伴不同比例下传，连续的心室内差异性传导。
【临床资料】(https://www.daowen.com)
患者男，88岁，扭伤致胸背部疼痛1周入院。既往冠心病、阵发性心房颤动病史。动态心电图：窦性心律，单发房性早搏6604次，频发短阵房性心动过速，约占总心搏数32%，房速持续时间几秒至十几秒不等。心脏超声：升主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化并少量返流。因患者年龄大，不愿意行心内电生理检查及射频消融。
临床诊断：1.骨质疏松伴病理性骨折（T11椎体新鲜骨折），脊柱骨折复位术、经皮胸11椎体成形术；2.双肺肺炎；3.冠心病，心脏扩大，心功能不全，心律失常，阵发性短阵房性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图6-1：窦性P波规律出现，下壁导联尤其Ⅱ导联可见P波微小切迹，P-P频率55bpm，见提前出现的房性早搏，早搏P'波呈双峰切迹或锯齿状，重叠于前一窦性T波降支，下传的QRS波宽大、畸形，形态似完全性右束支阻滞图形，为房性早搏伴心室内差异性传导。第3个P'波后诱发短阵房性心动过速或心房扑动，P'-P'或F-F略有不齐，频率约250bpm，P'波之间有等电位线（红色箭头所示），伴连续功能性高度房室阻滞。后房性心动过速自行终止，出现2.85s长R-R间期。
图6-2：房性早搏后诱发短阵房性心动过速，P'波仍为明显双峰切迹或锯齿状，双峰间期＞0.04s，P'-P'间期0.20～0.24s，频率250～300bpm，房室传导比例2∶1～4∶1，QRS波或为正常房室传导，或伴单次心室内差异性传导及程度不等的连续差异性传导形成蝉联现象。每阵房速持续几秒至十几秒不等，可自行终止。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.肌袖性房性心动过速，伴心室内差异性传导及蝉联现象。
【解析】
本例心电图特点：1.存在频发房性早搏及短阵房性心动过速两种心律失常；2.短阵房速由房早诱发，持续几秒至十几秒，自行终止，周而复始；3.房速频率略有不齐，P'波双向切迹，频率250～300bpm，呈2∶1～4∶1下传，伴不同程度心室内差异性传导或呈蝉联现象；4.下壁及胸前导联F波双向切迹。结合以上特点，符合肌袖性房性心动过速。
肌袖性心房扑动定义：现已明确持续性房扑的发生机理是心房内大折返。对于由肌袖快速电活动驱动、体表心电图呈短阵房扑样表现的房性心律失常、结合心内电生理检查结果，将此种房性心律失常命名为肌袖性短阵房扑或肌袖性局灶房扑，既表明了其起源部位与大折返房扑区别，又突出了短阵和心电图呈心房扑动样表现的特点。其完整定义是：起源于肌袖组织的快速、短阵、连续、有序或无序电活动向心房传导，驱动心房（1∶1或非1∶1）引起的，频率＞250bpm规律或相对规律的心房激动，体表心电图呈短阵心房扑动样表现。心电图特点：1.F波在下壁及胸前导联多直立，频率280～320bpm，持续时间数秒，多能自行终止，如不自行终止则多转为心房颤动；2.由于发生突然，频率快，因此多伴高度或连续的房室阻滞，表现为由未下传心室连续3～8个扑动波组成的特征性心电图，如F波较小，易误认为基线干扰；3.P'波多样性：P'波形态多样性、易变性、发作短阵性。
本例F波双向切迹，据文献报道，肌袖电活动90%起源于肺静脉，其次为上腔静脉。Ⅱ导联P'波或F波双向切迹或锯齿状预测左肺静脉起源特异性为95%，本例患者因年龄大，不愿意行心内电生理检查及射频消融术而无法证实。
随着临床心脏电生理学的迅猛发展，心房颤动与大静脉肌袖的关系越来越受到重视。肌袖性短阵心房扑动是房颤由大静脉肌袖电活动触发的特征性证据，是目前导管射频消融肌袖电隔离治疗的最佳适应证，因此通过心电图或动态心电图等无创方法确定及筛选适合的心房颤动病例有重要的临床意义。
（王锐 龙佑玲 杨明）
参考文献
[1]Oral H,Knight BP,Tada H,et al.Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrialfibrillation[J].Circulation,2002,105:1077.
[2]杨延宗，杨东辉，刘少稳，等.肌袖性心律失常——对一种特殊类型房性心律失常的重新认识[J].中华心血管病杂志，2003，2：105.
[3]杨延宗，洪丽.肌袖性心律失常及其P'波特征[J].心电学杂志，2008，27（1）：58-61.
