房性早搏诱发肌袖性房性心动过速，伴干扰性P'-R间期延长、文氏型房室阻滞
图7-1 常规十二导联心电图
窦性心律，见频发短阵房性心动过速，肢导联低电压。
图7-2 动态心电图片段
窦性心律，频发房性早搏二联律。
图7-3 动态心电图片段
窦性心律，房性心动过速伴文氏型房室传导，房性早搏伴心室内差异性传导，房性心动过速中间插以窦性搏动。
图7-4 动态心电图片段
窦性心律，成对房性早搏、房性心动过速伴文氏型房室传导，心室内差异性传导。
图7-5 动态心电图片段
窦性心律，房性心动过速为主，间插以窦性搏动。
图7-6 动态心电图片段
窦性心律，房性心动过速伴文氏型房室传导，房性心动过速间插以窦性搏动。
【临床资料】
患者男，68岁，首次以反复头晕不适3个月余入院，既往高血压病史，规律服药，血压平稳。动态心电图：频发房性心律失常55273次，占总心搏数41%，以短阵房性心动过速为主，达5814阵。心脏超声：升主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化，EF60%。给予规范抗心律失常药物治疗。一个半月后症状无明显好转再次入院，复查动态心电图：频发房性心律失常74523次，占总心搏数56%，以短阵房性心动过速为主，达8515阵。腔内心电图及射频消融：房性紊乱性心律失常，均为冠状窦（CS）近端激动领先，左房激动标测显示右肺静脉激动领先，电隔离至环右静脉后交叉时房性心律失常消失，消融导管验证右肺静脉完全隔离，最后行左心耳封堵。(https://www.daowen.com)
临床诊断：1.心律失常，频发房性早搏，短阵房性心动过速，射频消融术及左心耳封堵；2.高血压1级高危；3.脑缺血灶，老年性脑改变。
【心电图特征及诊断】
图7-1：常规心电图示窦性心律，频发房性早搏呈短阵房性心动过速，伴干扰性P'-R间期延长，持续约0.76～0.84s，伴文氏型房室阻滞。
图7-2：动态心电图连续记录，全天多表现频发短阵房性心动过速，约5889阵，每阵房速含3～8个房性早搏，持续0.75～2.1s，多伴干扰性P'-R间期延长及文氏型房室阻滞、心室内差异性传导。少数为单发房性早搏伴二联律、三联律及成对房性早搏。
心电图诊断：
1.窦性心律；
2.频发房性早搏，短阵房性心动过速，伴干扰性P'-R间期延长及文氏型房室阻滞、心室内差异性传导。
【解析】
本例患者临床表现以反复头晕不适就诊入院，伴有心悸、胸闷，首次住院24h动态心电图表现为无休止房性心动过速，房性心律失常占总心搏数41%，抗心律失常药物治疗1月余后症状无明显好转。第二次住院仍为无休止房性心动过速，房性心律失常占总心搏数56%，短阵房速达8515阵。动态心电图特点：1.频发短阵房性心动过速，表现无休止房性心动过速；2.短阵房性心动过速由房性早搏诱发，房早联律间期短，P'-R间期延长，心室内差异性传导和房性早搏未下传。短阵房速持续仅零点几秒至数秒，自发自行终止，周而复始，抗心律失常药物治疗无效；3.房速P'-P'间期规则或不规则，频率125～200bpm，表现短阵、频率快和房室传导不规则的特点。结合以上特点，此例符合肌袖性房性心动过速诊断。
肌袖性房性心动过速定义：起源于肌袖组织的快速、连续、有序或相对有序的电冲动传导至心房引起频率150～250bpm的规则或相对规则的心房激动。心电图表现：可分为短阵性和持续无休止性，短阵性者心房频率快，节律可略不齐，持续时间多数秒或数分钟，多与房性早搏、心房扑动或心房颤动交替出现。持续无休止性发作时心房率为150～250bpm，P'-P'之间有等电位线，有时因频率快或房室传导不规则，不易与心房扑动、心房颤动相鉴别，必要时可行食管心电图明确诊断。
起源于肌袖的房性心律失常有一定规律和心电图特点，存在共同的动态心电图特征：1.多样性：均有两种或以上的房性心律失常并存，如房性早搏与短阵心房扑动、房性心动过速、心房颤动；2.阵发性：多呈短阵的特点，持续时间可以秒计；3.易变性：各种房性心律失常之间可相互和频繁转化；4.房颤相关性：倾向共同的转归－房颤。此类心律失常患者临床上最常见的症状是心悸，很少出现严重症状，部分患者甚至无相关症状，且肌袖性房性心律失常有多样性、短阵性和易变性特点，在不同时间可能只以一种为主，通过24h动态心电图监测，不仅可以更全面反映其规律变化，充分展现其心电图特点，反过来还是评价射频消融术是否成功的主要手段。
肺静脉的肌袖是产生异常兴奋并触发局灶性房颤最常见的解剖基础，明确了肌袖性房性心律失常发生机制，在肺静脉口射频消融“电隔离”肌袖组织与心房组织的电连接或解剖连接，消除肌袖紊乱电活动的“触发”或“驱动”作用，由肌袖触发或驱动的房性心律失常便可终止，使心房维持稳定的窦性心律，从而达到根治肌袖性房性心律失常的目的，并得到指南中A类证据支持的Ⅰ类推荐。
左心耳是心房颤动血栓形成的主要位置，栓塞是导致心房颤动患者致残致、死最主要原因，通过封堵器完全隔离并封堵左心耳，达到预防并阻止血栓在左心耳处形成及脱落，进而达到预防系统性栓塞的目的，经皮左心耳封堵术已成为非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的重要非药物干预措施。本例最终行射频消融+左心耳封堵后，观察未再发作短阵房速，消融与封堵二者各有优势，联合应用或可使患者获得更为理想的临床收益。
（王锐 梁梅 陈鸿云）
【参考文献】
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